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Terapias de depuración extracorpórea continuas: experiencia de enfermería en la preparación y manejo

Terapias de depuración extracorpórea continuas: experiencia de enfermería en la preparación y manejo

Autora principal: Lorena García Hernández

Vol. XVI; nº 21; 994

Continuous extracorporal cleansing therapies: nursing experience in the preparation and management

Fecha de recepción: 07/10/2021

Fecha de aceptación: 05/11/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 21 –  Primera quincena de Noviembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 21; 994

AUTORES

Lorena García Hernández (Diplomada en enfermería) ¹

María Isabel Serrano Vicente (Graduada en enfermería) ¹

Roberto Enríquez Ríos (Graduada en enfermería) ¹

Sofía Cebollada Bueno (Graduada en enfermería) ¹

Sofía Ibáñez Miranda (Graduada en enfermería) ¹

Alba Puyuelo Mairal (Graduada en enfermería) ¹

Irene Cano Talavera (Graduada en enfermería) ¹

Centro de trabajo:

1 Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Los tratamientos mediante depuración extracorpórea continua se basan en el intercambio de solutos y agua a partir de diferentes mecanismos físicos, entre dos compartimentos separados por una membrana semipermeable. Dichos tratamientos son cada vez más frecuentes en las unidades de cuidados intensivos.

Para la realización de la técnica se debe contar con accesos vasculares eficaces para un adecuado manejo. Las modalidades de estas terapias pueden ser muy variadas, siendo la más frecuente en nuestro entorno la hemodiafiltración veno-venosa continua.

A partir de la experiencia de enfermería y la bibliografía disponible, hemos elaborado una guía breve y de fácil aprendizaje para su iniciación y manejo por parte del personal de dichas unidades.

PALABRAS CLAVE

Cuidados críticos, atención de enfermería, filtración por membranas.

ABSTRACT

Continuous extracorporeal purification treatments are based on the exchange of solutes and water from different physical mechanisms, between two compartments separated by a semi-permeable membrane. Such treatments are increasingly common in intensive care units.

To perform the technique, effective vascular accesses must be available for proper management. The modalities of these therapies can be very varied, the most frequent in our environment being continuous veno-venous hemodiafiltration.

Based on the nursing experience and the available bibliography, we have prepared a short and easy-to-learn guide for its initiation and management by the personnel of these units.

KEYWORDS

Critical care, nursing care, membrane Filtration.

INTRODUCCIÓN

Los tratamientos mediante depuración extracorpórea continua (TDEC) son terapias de uso cada vez más frecuente en las unidades de cuidados intensivos. El incremento progresivo de esta técnica se debe a la mejor tolerancia hemodinámica en los pacientes inestables frente a la hemodiálisis convencional.

Las TDEC tienen su base en el intercambio de solutos y agua (a través de mecanismos de difusión, convección o ultrafiltración y adsorción) entre dos compartimentos separados por una membrana semipermeable.

  • DIFUSIÓN: paso de solutos por la presencia de un gradiente de concentración en una membrana porosa
  • CONVECCIÓN O ULTRAFILTACIÓN: paso de solutos más agua por gradiente de presión. Es originada cuando el agua es llevada mediante la fuerza hidrostática u osmótica a través de la membrana. Los solutos que pueden pasar fácilmente son eliminados junto al agua. La concentración del líquido ultra filtrado es similar a la del plasma.
  • ADSORCIÓN: fijación en la membrana de las moléculas

Las modalidades de TDEC pueden ser muy variadas. Al igual que en la hemodiálisis convencional, estas técnicas necesitan accesos vasculares de extracción (arteria o vena) y retorno de sangre (vena), una bomba propulsora del circuito (el propio corazón o una bomba externa de extracción) y un filtro adecuado. Estos tres elementos (modo de utilizar el filtro, bomba propulsora y circuito sanguíneo) son los que van a diferenciar los distintos tipos de TDEC.  Por lo general, los métodos arterio-venosos utilizarán el propio corazón del paciente como bomba propulsora, el origen sanguíneo será una arteria del paciente y el de retorno una vena. A diferencia de los métodos veno-venosos, que utilizarán una bomba extracorpórea como bomba propulsora, y tanto acceso de extracción como de retorno será una vena.

Considerando estos tres elementos (modo de emplear el filtro, bomba propulsora y circuito sanguíneo) las formas de utilización de estas técnicas serían:

  1. UFACAV: Ultrafiltración arterio-venosa aislada continua.
  2. UFVVAC: Ultrafiltración veno-venosa aislada continua (se extrae agua + electrolitos sin reponer los mismos. Indicado para pacientes con hipovolemia y/o insuficiencia cardiaca).
  3. HFAVC: Hemofiltración arterio-venosa continua.
  4. HFVVC: Hemofiltración veno-venosa continua (se extrae conjuntamente agua y electrolitos siendo sustituidos mediante un líquido de reposición previo paso de sangre por el filtro. Indicado para pacientes con insuficiencia renal y/o hipervolemia). Es la técnica continua de reemplazo renal más utilizada en las unidades de críticos en España
  5. HDAVC: Hemodiálisis arterio-venosa continua.
  6. HDVVC: Hemodiálisis veno-venosa continua (de acción similar a la hemodiafiltración, pero no se administra líquido de re infusión, solo de diálisis. Indicado en insuficiencia renal sin hipervolemia).
  7. HDFAVC: Hemodiafiltración arterio-venosa continua.
  8. HDFVVC: Hemodiafiltración veno-venosa continua (se extrae agua + electrolitos por diferencia de presión. A la hemofiltración se añade a contracorriente líquido de diálisis. Indicado en insuficiencia renal, fallo multiorgánico o alteraciones electrolíticas severas)

En la actualidad las TDEC más utilizadas son las veno-venosas.

En cuanto a las indicaciones más habituales, existen una amplia variedad, siendo las causas más frecuentes las siguientes:

  • Insuficiencia renal aguda. Caracterizada por una disminución súbita de la función excretora renal y de la pérdida de la capacidad de los riñones para excretar nitrógeno y otros desechos, aumentando así la creatinina sérica (oligoanuria).
  • Hipervolemia refractaria a tratamiento diurético, con o sin insuficiencia renal.
  • Alteraciones electrolíticas graves.
  • Shock séptico (la TCDE mejora la función pulmonar y hemodinámica en pacientes sépticos) y fallo multiorgánico.
  • Insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento médico.
  • A la salida de bomba tras cirugía cardiaca mediante extracorpórea.
  • Fallo hepático agudo.
  • Intoxicaciones por sustancias dializables (ácido acetilsalicílico, litio, alcoholes, fenobarbital…).
  • Acidosis láctica.
  • Síndrome de distrés respiratorio del adulto.

Por el contrario, no existe ninguna contraindicación absoluta para la utilización de las técnicas de depuración extracorpórea continuas, pero sí alguna contraindicación relativa, como puede ser:

  • Paciente consciente, ya que no sería muy razonable mantener al paciente despierto inmóvil conectado a una máquina durante más de 24 horas.
  • Enfermos en situación terminal.
  • Hiperpotasemia tóxica: exige un tratamiento más rápido, como es la diálisis convencional.

Es imprescindible para la utilización de las TDEC disponer de un acceso vascular que de un alto flujo de sangre y una baja resistencia al retorno. Para ello es necesario utilizar catéteres cortos y de gran calibre (se recomienda colocar una llave de tres pasos en cada una de las líneas para comprobar permeabilidad de ambas).

Las TDEC arterio-venosas necesitan un catéter arterial a nivel femoral o radial, así como un catéter en una vena de gran calibre, como es la yugular (es la que produce menos trombosis, pero en pacientes no relajados es la más difícil de fijar), subclavia (es la de mejor fijación y mantenimiento, pero mayor riesgo de canalización) o femoral (es la que menos complicaciones en la canalización tiene, pero más riesgo de trombosis).

Las TDEC veno-venosas, necesitan dos catéteres en vena de gran caudal o uno de doble luz. Sin la necesidad de canalizar una arteria, lo que puede llegar a ser una ventaja teniendo en cuenta que disminuye la severidad de las complicaciones relacionadas con el acceso vascular. La primera opción será la vena femoral o yugular derecha, siendo de segunda elección la vena femoral izquierda (evitar en lo posible las subclavias).

METODOLOGÍA

En nuestro país, el monitor que actualmente se utiliza para realizar TDCE es el dispositivo PRISMAFLEX® (desde 1994), debido a su simplicidad y sus altas prestaciones, ya que está preparado para ejecutar cualquier modalidad de técnica continua.

Para su colocación, la secuencia de procesos a seguir es:

  • Canalización mediante técnica estéril de vía arterial/venosa con la consiguiente comprobación del funcionamiento de las luces. Se colocará una llave de tres pasos en cada una de las líneas. Las posibles complicaciones de esta técnica pueden ser arritmias al introducir la guía, embolia aérea, neumotórax, hemotórax, trombosis del catéter, mal funcionamiento por acodamiento, contacto con la pared del vaso, estenosis venosas, infección del orificio de entrada, recirculación, etc.
  • Una vez canalizada, se aspirará los dos lúmenes para comprobar la permeabilidad de la misma.
  • A continuación de abrirá el set y se encajará en el circuito del dispositivo. Tras asegurar que el set está bien encajado en el soporte (la línea del detector de aire no debe quedar en tensión), se elegirá la opción de “NUEVO PACIENTE”, el tipo de terapia a utilizar y se señalará la opción “CARGAR”.
  • A continuación, se colocarán las soluciones en las balanzas (una bolsa de solución para líquido de diálisis y una bolsa de solución para reposición/reinyección) y las líneas en su lugar correspondiente (línea aferente que conduce la sangre desde el catéter hasta el filtro y línea eferente que conduce la sangre desde el filtro hasta su retorno al paciente). Si fuera necesario administrar heparina en perfusión continua, se colocaría ahora (jeringa de veinte centímetros cúbicos llena con dos mil unidades de heparina sódica). Tras esto, escoger la opción “CEBAR”. Se purgará el circuito con un litro de suero salino heparinizado (5000 unidades internacionales por litro), comprobando que no queden burbujas de aire en el circuito y en el filtro. El cebado dura aproximadamente siete minutos. Los dos primeros, se golpeará cuidadosamente el filtro en la corona para la eliminación de pequeñas burbujas de aire. Una vez cebado se conectará a las luces del catéter anteriormente canalizado. Tras comprobar que está todo correcto se protegerán las conexiones con unas gasas empapadas con povidona yodada.
  • La máquina realiza un TEST de forma automática (presiones, clamp venosos, detector aire). Si pasa el test, una vez cebado el circuito se presionará el display “CONTINUAR”.
  • Se definirán los flujos: flujo de sangre, de extracción y de sustitución (todos los flujos se miden en ml/h excepto el flujo de sangre que se mide en ml/min) y conectará al paciente. Tras esto dar a “INICIAR”
  • Durante la terapia es importante la monitorización del paciente: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, ECG, saturación O2, presión arterial invasiva y presión venosa central. Además, también es importante valorar la temperatura del paciente, así como signos de deshidratación o hiperhidratación. Por lo que se realizará horariamente comprobaciones de la correcta extracción de líquidos del paciente, así como el balance hídrico.
  • También se realizarán controles de la anticoagulación (tiempo de coagulación activado postfiltro a las 4 horas de la conexión, gasometrías cada 8 horas y controles periódicos generales cada 12 horas (incluyendo la creatinina).

RESULTADOS

Se debe garantizar la correcta formación al personal de enfermería que trabaja con las TDEC. Tanto en el montaje del set como las distintas modalidades de funcionamiento y monitorización de sus parámetros (presiones), así como de las distintas alarmas.

Éstas son:

  1. Presión arterial o, de entrada: indica la resistencia que tiene la sangre a ser extraída del paciente. En la mayoría de los casos es negativa (ya que por lo general el acceso más frecuente en venoso). La bomba de sangre succiona el flujo de sangre generando una presión negativa. Los parámetros dentro de la normalidad están comprendidos entre -50 y -150 mmHg.
  2. Presión venosa o de retorno: indica la presión que hay en al acceso vascular al devolver la sangre al paciente. Siempre será positiva, y los valores oscilaran entre +50 y +150mmHg.
  3. Presión de filtro o pre- filtro: es la presión que ejerce la sangre al entrar al filtro. Siempre será positiva (aumentará si aumenta la velocidad de la sangre, si disminuye los capilares efectivos y si aumenta la presión de retorno). Los valores oscilaran entre +10 y +450mmHg, aunque es recomendable que no superen los + 300mmHg.
  4. Presión transmembrana (PTM): diferencia de presiones entre el compartimento venoso y el compartimento del efluente. La presión tras membrana también es llamada gradiente de presión. Las formulaciones de la valoración son:

PTM= Pcpap – Pefl

Pcpap= (Pfiltro + Pretorno) /2

Si la PTM en mayor a 200mmHg significa que existe riesgo de coagulación inminente.

  1. Presión del efluente: si el valor es positivo significa que el filtro está en buenas condiciones y la bomba actúa como freno. Si la presión es cero o es negativa significa que el filtro pierde efectividad, bien por la pérdida de eficacia de la membrana o porque los flujos de ultra filtrado son muy altos en relación con la superficie del filtro.
  2. Aire en el circuito: se cerrará la entrada de sangre al paciente hasta que se solucione el problema.
  3. Coagulación de filtro: cuando la presión del efluente llegue a -25 mmHg se aconseja cambiar el set.

En cuanto a los avisos que nos genera el dispositivo, se pueden diferenciar diferentes luces de alarma, que son indicadas de la siguiente manera:

  • Verde: funcionamiento correcto. Todos los parámetros entran dentro de la normalidad.
  • Naranja: Alarma de precaución (pero la actuación no es urgente, no hay peligro para el paciente). La técnica se para, pero no la bomba de sangre.
  • Rojo: Alarma ante una situación en la que es probable que exista riesgo para el paciente. Se detiene la técnica y la bomba.

Por último, hablar de manera generalizada de los motivos por los que se procede a la finalización de la TDEC. Estos pueden ser:

Temporales: para realización de una prueba diagnóstica, para la práctica de una cirugía ya sea programada o urgente, modificación de la pauta médica que implique un cambio del tiempo de tratamiento.

Definitivos: por la situación clínica del paciente, ya sea por inestabilidad hemodinámica que contraindique su uso o bien por la mejoría del paciente. También porque haya alcanzado el tiempo máximo de “vida” del filtro.

CONCLUSIONES

Debido al incremento de la actividad asistencial llevada a cabo en las unidades de cuidados intensivos, las TDEC han ido incrementándose y haciendo su uso más frecuente en el día a día de la labor de enfermería.

Es por ese motivo que se ha deseado crear una guía breve y de fácil aprendizaje para su iniciación y manejo por parte del personal de dichas unidades.

Creemos que iniciativas como esta pueden ayudar tanto a la adaptación de personal de nueva incorporación, como a refrescar el aprendizaje del personal ya establecido ante situaciones de emergencia, ya que pueden facilitar una solución precoz.

BIBLIOGRAFÍA

  1. GambroLundia AB. Manual del operador de Prismaflex®. 2005. Sweeden. Disponible en: https://www.sc.pages06.net/lp/20962/200500/CL_Manual_Usuario_Prismaflex_8xx_1. pdf.
  2. Herrero Martínez L. Plan de mejora de las técnicas continuas de depuración extracorpórea mediante la anticoagulación regional con citrato. [Trabajo de fin de grado]. 2019. Universidad de Zaragoza. (citado 5 de agosto de 2021). Disponible en: https://core.ac.uk/download/pdf/324149297.pdf
  3. Broman M, Bell M, Joannes-Boyau O, Ronco C. The Novel PrisMaxContinuous Renal ReplacementTherapySystem in a Multinational, MulticentrePilotSetting. BloodPurif. 2018;46(3):220-227.