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Teratoma, tratamiento conservador. A propósito de un caso

Teratoma, tratamiento conservador. A propósito de un caso

Autora principal: Rosario Amodeo Durán

Vol. XX; nº 05; 165

Teratoma, conservative treatment. About a case

Fecha de recepción: 26/01/2025

Fecha de aceptación: 03/03/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 05 Primera quincena de Marzo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 05; 165

Autores: 

  • Rosario Amodeo Durán, F.E.A. Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias del Hospital Alta Resolución de Écija, Sevilla, España.
  • Dolores Reyes Núñez, D.U.E. Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias del Hospital Alta Resolución de Écija, Sevilla, España.
  • Vanesa María Arjona Pérez, D.U.E. Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias del Hospital Alta Resolución de Écija, Sevilla, España.
  • Esther Jiménez Aranda, F.E.A. Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias del Hospital Comarcal La Axarquía (Vélez-Málaga), Málaga, España.
  • Elena Aurioles García, F.E.A. Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias del Hospital Alto Guadalquivir (Andújar), Jaén, España.
  • Antonio González Caballero. G.U.E. Jefe de Bloque del Área de Gestión Sanitaria Norte de Córdoba ( AGSNC )

RESUMEN 

El tumor de células germinales más frecuente es el teratoma maduro benigno o también denominado quiste dermoide. Presenta una cápsula gruesa, bien formada, revestida por epitelio plano estratificado, con gran variedad de apéndices cutáneos que incluyen glándulas sudoríparas, sebáceas y apocrinas. La cavidad se llena de los detritus de la secreción glandular, y suele contener pelo, como también otros tejidos como dientes, cartílago, plexos coroideos, falanges, tejido nervioso y en ocasiones, tejido tiroideo (Strama ovarii), con potencial tirotóxico o de degeneración maligna tiroidea.

La rotura del teratoma quístico maduro de ovario de manera espontánea es rara, pero puede llevar a la aparición de peritonitis química aguda. Una vez que se realiza el diagnóstico, es necesario realizar de manera urgente la cirugía. La resección del tumor y el lavado peritoneal son generalmente suficientes para revertir los efectos.

PALABRAS CLAVE: teratoma inmaduro, teratoma maduro ovario, quiste dermoide, tumor de células germinales

ABSTRACT:  The most common germ cell tumor is the benign mature teratoma or also called dermoid cyst. It has a thick, well-formed capsule, covered by stratified squamous epithelium, with a variety of skin appendages that include sweat, sebaceous and apocrine glands. The cavity is filled with the detritus of glandular secretion, and usually contains hair, as well as other tissues such as teeth, cartilage, choroid plexuses, phalanges, nervous tissue and sometimes thyroid tissue (Strama ovarii), with thyrotoxic or degenerative potential. malignant thyroid. Spontaneous rupture of mature cystic ovarian teratoma is rare, but can lead to the development of acute chemical peritonitis. Once the diagnosis is made, surgery needs to be performed urgently. Tumor resection and peritoneal lavage are generally sufficient to reverse the effects.

KEYWORDS: immature teratoma, mature ovarian teratoma, dermoid cyst, germ cell tumor

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS: 

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Los tumores de células germinales constituyen el 20% de los tumores de ovario, y de ellos un 95% son tumores benignos. Derivan de dos o más capas de las células germinales: ectodermo, mesodermo y endodermo. Se clasifican en tumores maduros (quísticos o sólidos), que contienen tejidos bien diferenciados, o tumores inmaduros que se clasifican en tres grados según la proporción de tejido neuroal inmaduro que tengan.

El tumor de células germinales más frecuente es el teratoma maduro benigno o también denominado quiste dermoide. Presenta una cápsula gruesa, bien formada, revestida por epitelio plano estratificado, con gran variedad de apéndices cutáneos que incluyen glándulas sudoríparas, sebáceas y apocrinas. La cavidad se llena de los detritus de la secreción glandular, y suele contener pelo, como también otros tejidos como dientes, cartílago, plexos coroideos, falanges, tejido nervioso y en ocasiones, tejido tiroideo (Strama ovarii), con potencial tirotóxico o de degeneración maligna tiroidea.

El teratoma quístico maduro se puede asociar a complicaciones como pueden ser la rotura (1-1,2%, que constituye una urgencia quirúrgica), la degeneración maligna o la torsión (16%). La torsión de los anejos es la quinta causa más común de urgencias ginecológicas, con una prevalencia del 2,7%. Los teratomas quísticos maduros torsionados son más grandes que la media (11cm de media, frente a 6cm); este aumento de tamaño podría ser el resultado de la torsión en lugar de la causa de la misma.

La rotura del teratoma quístico maduro de ovario de manera espontánea es rara, pero puede llevar a la aparición de peritonitis química aguda. Una vez que se realiza el diagnóstico, es necesario realizar de manera urgente la cirugía. La resección del tumor y el lavado peritoneal son generalmente suficientes para revertir los efectos. Se presenta el caso de una peritonitis secundaria a teratoma de ovario roto.

CASO CLÍNICO

Motivo de consulta: Dolor abdominal.

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. No consumo de hábitos tóxicos. Bronquitis asmática. En tratamiento con Salbutamol y loratadina.

Anamnesis: Paciente mujer de 39 años de edad que acude al servicio de urgencias por cuadro de dolor punzante en ambas fosas iliacas y sensación de distensión abdominal desde hace dos días. No mejora con analgesia pautada. Refiere náuseas sin vómitos. No alteración del hábito intestinal. En tratamiento por infección urinaria y cólico renal hasta hace 3-4 días. No clínica miccional. No fiebre. No otra clínica acompañante.

Revisamos historia clínica: En seguimiento por Ginecología por formación sólida en ovario derecho (sospecha de teratoma) pendiente de resonancia magnética de pelvis.

Exploración física: 

  • Constantes: Tensión Arterial 123/63 mmHg, Frecuencia Cardiaca 75 lpm, Afebril.
  • Buen estado general. Consciente y orientada, buena hidratación y buena perfusión. Eupneica en reposo.
  • Exploración Neurológica: Glasgow 15/15, Pupilas isocóricas y normoreactivas a la luz. Pares craneales oculomotores normales. Refiere leves molestias a nivel cervical. No asimetría facial. No nistagmus. Tono, fuerza y sensibilidad conservada en los cuatros miembros. Marcha normal. No petequias ni otras lesiones cutáneas.
  • Auscultación Cardio-Pulmonar: tonos rítmicos, no soplos ni roces. Buena ventilación en ambos hemitórax, no ruidos sobre añadidos.
  • Abdomen: blando y depresible, ruidos hidroaéreos aumentados, muy doloroso a la palpación superficial sobre todo en hemiabdomen inferior con defensa, Blumberg positivo. No masas, no megalias. Murphy negativo, sin signos de ascitis. Puño percusión bilateral negativos.
  • Extremidades: normales.

Pruebas complementarias: 

– Radiografía de tórax: No pinzamiento de senos costofrénicos, índice cardiotorácico normal, no condensaciones.

– Analítica: 

  • Hemograma: rigurosamente normal.
  • Bioquímica: sodio 134, potasio 3,3, amilasa 23, Proteína C reactiva 157.2.
  • Coagulación: rigurosamente normal.
  • Sistemático de orina: proteínas 30, hematíes 250, leucocitos 75.
  • TAC de abdomen sin contraste: sin alteraciones a nivel de bases pulmonares incluidas en el estudio. A nivel abdominal, hígado de tamaño y morfología adecuada sin lesiones focales. Vesícula biliar distendida sin signos inflamatorios a nivel de su pared ni litiasis valorable en el interior de la misma. No dilatación de vía biliar intra ni extrahepática. Glándula pancreática sin hallazgos significativos. Lesión hipodensa de características benignas a nivel del polo inferior esplénico de aproximadamente 15.3 mm. Tracto gastrointestinal sin alteraciones significativas valorables en el estudio. Se identifica apéndice cecal de calibre adecuado con gas en su interior. Ligera cantidad de líquido a nivel subhepático y fundamentalmente a nivel pélvico en fondo de saco de Douglas. Teratoma bilobulado 9,8 x 9,4 cm con componente graso sólido, líquido y cálcico en su interior. No alteraciones a nivel anexial izquierdo valorables mediante TAC. Vejiga urinaria medianamente distendida. Una vez descartados otros focos intraabdominales recomendamos valoración por ginecología.

Diagnóstico diferencial: colecistitis, apendicitis, teratoma, peritonitis.

Plan de actuación y evolución: 

  • Se indica valoración por ginecología. Exploración física ginecológica: especuloscopia de genitales y vagina normales. Cérvix normoepiteliazado. Restos hemático relacionado con menstruación. Tacto vaginal doloroso a la movilización. Las pruebas complementarias que se hicieron fueran las siguientes; Ecografía transvaginal: útero indiferente endometrio lineal. Anejo izquierdo impresiona de normal. Anejo derecho impresiona normal adyacente a anejo derecho se aprecia imagen sólida conocida de 8 x 6 cm, se aprecia cantidad de líquido libre en Douglas, columna máxima 3 cm. Ecografía abdominal: se observa imagen descrita en anejo derecho, no líquido libre en flancos.
  • Se indicó ingreso en observación a cargo de ginecología, para ver evolución y control del dolor. Se pautó tratamiento antibiótico (amoxicilina 1gramo /clavulánico 200mg), analgesia (paracetamol 1gr, metamizol 2gr y dexketoprofeno 5mg) y control analítico.
  • La paciente continuaba con dolor severo a pesar del tratamiento analgésico administrado. Se indico nueva ecografía vaginal; Útero en anteversión de 88 x 44 mm con endometrio fino. Ovario izquierdo de aspecto normal. En anejo derecho formación ovalada de 47 mm. En Douglas impresiona de abundante líquido libre más que de formación quística. Columna de líquido en Douglas de 42 mm. Impresiona de rotura quística más que de torsión. Analítica: a destacar, hemoglobina 11,4 g/dl. (anoche 12 g/dl), Proteína C reactiva 172 (anoche 157).
  • Se indica laparoscopia/laparotomía exploradora. La paciente firma el consentimiento.
  • Laparotomía; Útero y anejo izquierdo normal. En anejo derecho tumoración de unos 10-12 cm rota que expulsa contenido sebáceo muy denso típico de teratoma (imagen Nº1 y Nº2). Gran cantidad de contenido grao en asas intestinales y líquido libre.

La tumoración de ovario derecho se encuentra torsionada y adherida a apéndice que presenta aspecto normal. Se realiza exéresis completa de la tumoración respetando trompa derecha, anejo izquierdo y apéndice. Se realiza lavado exhaustivo de cavidad abdominal. Se cierra peritoneo y tejido celular subcutáneo con Vicryl. Ágrafes en pies. Sangrado escaso. Se manda tumoración a anatomía patológica.

DISCUSIÓN 

Cuando nos encontramos ante un abdomen agudo tenemos que tener en cuenta que abarca un grupo de afectación tanto médica como quirúrgica, por lo que hay que hacer un enfoque cuidadoso y metódico para llegar a un correcto diagnóstico. La peritonitis aguda es potencialmente mortal si se maneja de manera inadecuada, requiere cirugía de manera inmediata. Las manifestaciones clínicas son dolor intenso, defensa, aumento de la sensibilidad abdominal y rigidez. La inflamación del peritoneo puede ser secundaria a exposición al contenido intestinal, sangre, orina, bilis o secreción purulenta. En muchas ocasiones, el diagnóstico definitivo se realiza durante la cirugía. Un quite de ovario roto puede presentarse con frecuenta con la misma sintomatología.

La rotura del teratoma quístico produce fuga del material sebáceo causando una reacción peritoneal inflamatoria. Las incidencias de peritonitis después de la rotura o fuga de líquido del teratoma son inferior de 0,5%. Los síntomas y signos pueden ser sutiles en la fase temprana, sin embargo, en el retraso del diagnóstico puede aparecer distensión abdominal progresiva, dolor en hipogastrio, náuseas, vómitos y diarrea. Por lo que el diagnóstico debe ser oportuno y preciso para evitar el retraso en el tratamiento definitivo.

Se presenta un caso de paciente de 39 años quien presentó síntomas de abdomen agudo secundario a peritonitis. Se realizó laparoscopia de urgencias encontrándose tumoración quística que se originaba del ovario derecho, acompañado de líquido purulento asociado a la rotura de la tumoración. Se realizó salpingooforectomía derecha y lavado peritoneal. La evaluación anatomopatológica confirmó el diagnóstico de teratoma quístico maduro de ovario. Volvemos a recalcar la importancia para hacer el diagnóstico que son la historia completa y una exploración clínica.

Los estudios por imágenes pueden diagnosticar en forma precisa la rotura del teratoma ovárico cuando se observa la discontinuidad de la pared de la lesión. La presencia de ascitis y/o distorsión también sugieren la rotura de este.

El tratamiento de elección, una vez que se diagnostica la rotura de un teratoma quístico ovárico, es la cirugía. Los casos de peritonitis aguda por rotura de teratoma quístico maduro tienen pronóstico favorable. La mayoría de los casos se pueden tratar de forma conservadora si el contenido del quiste se elimina por completo durante la cirugía.

CONCLUSIONES

En nuestro caso, nos encontramos a una paciente que en principio tras el diagnóstico de un teratoma como hallazgo casual en una consulta de control de gestación, se inició tratamiento conservador, acabó incluida en ese bajo porcentaje de rotura con peritonitis.

El diagnóstico a través de la clínica de la paciente, con un buen diagnóstico diferencial, las pruebas de imagen realizadas y el tratamiento quirúrgico urgente, evitaron la gran mortalidad que implica este tipo de patologías.

En conclusión, aunque la peritonitis aguda secundaria a rotura espontánea de un teratoma quístico de ovario maduro es una condición rara, el diagnóstico correcto es importante.

Ver anexo

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