Tercera etapa del parto: el alumbramiento. Manejo y complicaciones
Autora principal: Ana María Martín Jiménez
Vol. XVII; nº 6; 227
Third stage of labor: delivery. Management and complications
Fecha de recepción: 17/02/2022
Fecha de aceptación: 23/03/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 6 – Segunda quincena de Marzo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 6; 227
Autoras:
- Ana María Martín Jiménez. Matrona Hospital Universitario San Sebastián, España.
- María Caballero Rodríguez. Matrona Hospital Universitario San Sebastián, España.
- Olga Rocío Roldán Matrona Hospital Universitario Donostia. San Sebastián, España.
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion- relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos.
El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen: La tercera y última etapa del trabajo de parto es lo que conocemos como alumbramiento. Esta etapa se inicia con la salida completa del bebé y abarca el tiempo que transcurre hasta la expulsión completa de la placenta y los anejos ovulares. Tal y como sucede en las etapas anteriores, este debe producirse en un tiempo limitado y no está exenta de aparición de complicaciones. En este artículo hablaremos de la fisiología del proceso (los tipos de manejo, tipos de alumbramientos, manejo y signos de desprendimiento) y de las complicaciones que pueden aparecer, así como su abordaje y manejo, ya que estas pueden generar una emergencia obstétrica.
Palabras clave: tercera etapa del parto, hemorragia postparto, alumbramiento, oxitocina.
Summary: The third and final stage of labor is what we know as delivery. This stage begins with the complete delivery of the baby and covers the time that elapses until the complete expulsion of the placenta and ovular appendages. As in the previous stages, this must occur in a limited time and is not exempt from the appearance of complications. In this article we will talk about the physiology of the process (the types of management, types of delivery, management and signs of detachment) and the complications that may appear, as well as their approach and management, since these can generate an obstetric emergency.
Keywords: third stage of labor, Postpartum Hemorrhage, delivery, oxytocin,
TERCERA ETAPA DEL PARTO: EL ALUMBRAMIENTO. MANEJO Y COMPLICACIONES.
INTRODUCCIÓN
El proceso de trabajo de parto se puede dividir en tres etapas bien diferenciadas: una primera etapa denominada dilatación (fase latente y fase activa), seguida de la fase de expulsivo (pasivo y activo) y finalizando con la etapa de alumbramiento.
En este artículo nos centraremos en la tercera y última fase del parto. No por ser la última es menos importante, ya que en esta etapa se pueden producir una serie de complicaciones graves que afectarían al estado de salud materno.
La etapa de alumbramiento se inicia con la salida completa del recién nacido y abarca el tiempo que transcurre hasta la expulsión completa de la placenta y los anejos ovulares (formados por el corion, el amnios y el cordón umbilical).
Durante esta fase suceden una serie de fenómenos que tienen como objetivo final el desprendimiento, descenso y expulsión íntegra de la placenta y sus membranas. Más adelante explicaremos detalladamente la fisiología del proceso.
Al igual que la primera y segunda etapa del parto, el alumbramiento también cuenta con un tiempo limitado, en el que se debe producir la expulsión completa de la placenta y los anejos. La duración para considerar un alumbramiento normal dependerá del tipo de manejo elegido para hacer frente a esta tercera y última fase del parto.
Asimismo, se establecen límites respecto a la hemorragia que provocará el desprendimiento de la placenta, considerándose normal una pérdida hemática menor a 500 ml en partos vaginales y 1000 ml en cesáreas.
FISIOLOGÍA
Tras el nacimiento completo del recién nacido continúan produciéndose contracciones uterinas. Estas se deben a la enorme sensibilidad que tiene el miometrio a la oxitocina durante el parto, así como a la producción de prostaglandinas endógenas y locales y el uso de fármacos uterotónicos durante la fase de dilatación y/o alumbramiento.
Estas contracciones provocan la retracción del miometrio, haciendo que la placenta se separe del endometrio subyacente. Al disminuir la superficie de área la placenta se separa y es impulsada hacia el segmento uterino inferior.
A su vez la dinámica uterina produce un segundo mecanismo de separación a través de la formación de un hematoma retroplacentario. Esto se debe a la oclusión venosa y a la exposición de las arterias espirales al lecho placentario al producirse el despegamiento de la placenta.
Evolución y signos de desprendimiento
Durante esta fase suceden una serie de fenómenos sucesivos que iremos identificando a medida que va evolucionando el desprendimiento y descenso de la placenta.
Tras el nacimiento, con la placenta aún adherida al endometrio, la altura uterina se localiza por encima del nivel umbilical. Una vez que esta se desprende, el útero se contrae y desciende por debajo del ombligo.
Signos
- Salida de sangre oscura a través de la vagina, sangre procedente del hematoma retroplacentario.
- Signo de Schröeder o signo de máximo ascenso, en el que el útero se lateraliza hacia la derecha cuando se desprende la placenta, volviendo luego a su posición central por debajo del nivel umbilical.
Signos segmentarios o de descenso
Provocados por la llegada de la placenta al segmento inferior del útero, consiguiendo distensión y elevación máxima del fondo uterino:
- Al presionar sobre la sínfisis del pubis se producirá un retroceso del cordón si la placenta aún está Es lo que conocemos como signo de Küstner.
- El desprendimiento placentario provocará descenso espontáneo del cordón Es lo que describe el signo de Ahlfeld o de descenso del cordón.
- Signo de Con la placenta aún adherida, la presión realizada sobre el fondo uterino se transmite a la mano que sujeta el cordón.
- Signo de Fabre o del pescador (es inverso al signo de Strassmann). Situamos una mano en el fondo uterino y con la otra realizamos una leve tracción del cordón. Si la placenta aún no se ha desprendido, la tracción del cordón no será percibida por la mano colocada en el fondo uterino.
Signos vaginales o de expulsión
- Signo placentario. La mujer percibe sensación de pujo cuando la placenta ocupa la vagina.
- Signo de máximo descenso, con el que se alcanza la menor altura del fondo uterino.
- Signo de Pinard o globo de seguridad. El desprendimiento placentario provoca una fuerte contracción del útero, formando el globo de seguridad de Pinard. En este momento podemos palpar el útero como un cuerpo bien delimitado de consistencia El objetivo es producir la oclusión de los vasos sanguíneos uterinos expuestos tras la separación de la placenta y evitar así una hemorragia.
El tiempo estimado desde que nace el RN hasta que se produce la salida total de la placenta y los anejos está comprendido entre los 30 y los 60 minutos, teniendo esta fase una duración media de 5-15 minutos. El límite dependerá del tipo de manejo que utilicemos para afrontar esta tercera etapa del parto, siendo 30 minutos en el manejo activo y 60 minutos en el alumbramiento espontáneo. Si sobrepasamos estos tiempos, consideraremos la placenta retenida y la solución será una extracción manual de la misma.
Cumplir estos tiempos es importante, ya que la prevalencia de hemorragias postparto se incrementa progresivamente a medida que aumenta la duración del alumbramiento.
La tasa de mayor morbimortalidad asociada al alumbramiento se registra entre las 1 y 4 horas posteriores a la expulsión de la placenta. Por ello, durante este tiempo es crucial vigilar la aparición de posibles complicaciones.
Tipos de alumbramiento
- Espontáneo. No requiere intervención médica. El tiempo máximo establecido es de 60 minutos tras el nacimiento del bebé. Una vez que se desprenda la placenta usaremos la maniobra de Dublin: torsión continuada de la placenta y sus membranas a favor de la gravedad, evitando así un desgarro y retención de las mismas.
- Uso exclusivo de fármacos uterotónicos, sin maniobras adicionales, con el fin de estimular la dinámica uterina y la retracción del miometrio. Se recomienda en mujeres con factores de riesgo de HPP (hemorragia postparto) en particular y para todas las mujeres en general. Suele utilizarse oxitocina, ya que se asocia a menor aparición de efectos secundarios. La dosis recomendada por la OMS es de 10 UI oxitocina intramuscular, aunque también se acepta en bolo intravenoso. Se administrará el agente uterotónico tras la salida del hombro anterior o el nacimiento del bebé.
- Es una combinación del alumbramiento espontáneo con alguna maniobra externa, entre las que podemos encontrar: maniobra de Credé, Maniobra de Freund, Tracción controlada del cordón…
- Se utiliza una vez que se han excedido los límites de tiempo establecidos. Consiste en un desprendimiento y descenso manual.
Mecanismos de desprendimiento
• Mecanismo de Baudelocque-Schultze – Es el más común, produciéndose en el 85% de los casos. Lo primero que se desprende es el centro, avanzando hacia los bordes gracias a la formación de un hematoma retroplacentario. El sangrado es tardío, y la placenta muestra la cara fetal al ser expulsada. Se relaciona con inserciones altas de la placenta.
• Mecanismo de Baudelocque- Duncan – Se produce solo en el 15-20% de los casos. El sangrado es precoz, ya que primeramente se desprende el borde inferior, completándose el desprendimiento gracias a las contracciones. La placenta aparece en la vagina exponiendo la cara materna. Está relacionado con inserciones de la placenta cercanas al segmento inferior.
Tipos de manejos
– Expectante
o No se administran uterotónicos
o No se toca ni se corta el cordón, como mínimo hasta que deja de latir, siendo lo ideal hasta que se desprenda espontáneamente.
o La placenta se expulsa por efecto de la gravedad, aunque a veces son necesarios los pujos maternos.
– Activo
o Requiere la administración rutinaria de fármacos uterotónicos, tras el desprendimiento de los hombros o hasta un minuto después del nacimiento del bebé.
o Pinzamiento temprano del cordón, pudiendo esperar hasta un minuto, pero no hasta que deja de latir.
o Tracción controlada del cordón para desprender la placenta
o Evaluación abdominal precoz para un diagnóstico temprano de atonía uterina en todas las mujeres, y en especial en aquellas que presentan factores de riesgo de HPP.
o Masaje uterino tras la expulsión para asegurar la contracción uterina y la formación del globo de seguridad.
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES
Hemorragia postparto
Se define como la pérdida hemática superior a 500 cc en partos vaginales y 1000 cc en cesáreas durante las primeras 24 horas. Pueden ser internas (peritoneales) o externas (visibles a través de los genitales externos).
Las causas principales se pueden clasificar según la regla nemotécnica de las 4T (TEJIDO placentario retenido, TRAUMATISMOS del canal del parto, disminución del TONO uterino o alteraciones de la coagulación, TROMBINA).
La inercia uterina (o falta de contractilidad uterina) es la causa de más del 50% de las hemorragias postparto graves. El tratamiento será: masaje uterino, fármacos oxitócicos y/o extracción manual de placenta.
Tiene una incidencia del 5-10%. Representa un 25% del total de las muertes maternas, de las cuáles, más del 50% se producen en las 4 primeras horas del postparto.
Una de las manifestaciones más comunes es la caída significativa de la tensión arterial. Cuando la pérdida de sangre ya es considerable se puede producir un shock hemorrágico, manifestado por la aparición de los siguientes síntomas: taquicardia y taquipnea, hipotensión, palidez y sudoración.
El diagnóstico es clínico: hemorragia externa por desprendimientos parciales, tono uterino relajado, ausencia de contracciones y útero globuloso por acumulación de sangre.
Para el manejo de la HPP debemos:
- Comprobar si el útero está correctamente contraído (globo de seguridad) y administrar fármacos uterotónicos si consideramos necesario.
- Revisión del canal blando del parto y reparar correcta de desgarros, episiotomías y laceraciones sangrantes.
- Revisión manual de la cavidad uterina, para comprobar si existe retención de tejido placentario.
Retención de placenta y anejos ovulares
Consideramos que la placenta está retenida cuando se exceden los límites de tiempo establecidos para el desprendimiento y expulsión de la placenta y sus membranas. Este tiempo dependerá del tipo de manejo usado para afrontar la tercera etapa del parto. Será 30 minutos en el manejo activo y 60 minutos si el manejo es espontáneo.
La retención puede ser parcial (membranas o restos placentarios) o total.
Las retenciones totales se asocian a distocias dinámicas (anillo de contracción, produciendo el “encarcelamiento” de la placenta) o anatómicas (adherencia anormal de la placenta, también conocido como acretismo placentario). La causa general es el uso excesivo de fármacos sedantes. Como causas particulares encontramos las siguientes: obesidad, multiparidad, edad materna >35 años, trabajos de parto prolongados, malformaciones congénitas, distensión uterina, corioamnionitis, fibrosis uterina por cicatrices anteriores, alumbramientos manuales incompletos, EPI (Enfermedad Pélvica Inflamatoria), placenta previa, miomatosis, membranas friables o retención de cotiledones aberrantes.
Debemos sospechar de un acretismo cuando la placenta está retenida y el útero cuenta con alguna cicatrización previa (miomectomía, cesáreas…)
El diagnóstico será clínico: ausencia total o parcial del algún componente de la placenta al examinarla y/o hemorragia externa intermitente.
Como consecuencia de una retención total o parcial pueden producirse hemorragias severas e infecciones durante el puerperio. Por ello puede ser necesario tratamiento farmacológico (antibioterapia, uterotónicos) y/o quirúrgico (legrado uterino evacuador, histerectomía).
El manejo será el siguiente:
– Asegurarnos de que la vejiga está vacía para favorecer el desprendimiento de la placenta y la involución uterina.
– Administrar a través de la vena umbilical solución salina isotónica y oxitocina si el sangrado es mínimo.
– Si los pasos anteriores no resultan efectivos se procederá a la extracción manual bajo medidas asépticas, con un nivel de analgesia acorde a la urgencia que suponga la situación. Se administrará perfusión de oxitocina a medida que retiramos la mano para estimular la contracción uterina y la formación del globo de seguridad. Posteriormente se realizará un masaje uterino y se revisará la integridad de la placenta y sus membranas, por si fuese necesario realizar un legrado posterior.
– Suele recomendarse profilaxis antibiótica posterior a la extracción manual.
Inversión uterina
Se considera una emergencia obstétrica, caracterizada por la invaginación del útero dentro de sí mismo, protruyendo hacia la vagina o incluso al exterior a través del introito. Ocurre en 1 de cada 20.000-50.000 partos.
En la etiología podemos encontrar varias causas: predisponentes (atonía uterina) o determinantes (atención inadecuada al alumbramiento por tracción/ presión incontrolada sobre el útero y el cordón umbilical).
El cuadro clínico asociado es el siguiente: dolor agudo en hipogastrio, ausencia de cuerpo uterino a la palpación, hemorragia, útero visible en vagina y/o introito y shock.
El tratamiento consistirá en tratar el shock y reposición precoz del útero invertido. Manejo:
- Retirar fármacos uterotónicos
- No traccionar de la placenta ni el cordón
- Asegurar un acceso intravenoso adecuado para reposición agresiva de líquidos y componentes sanguíneos.
- Formar un cono con la unión de la punta de los dedos y colocarlos sobre el fondo del útero invertido., ejerciendo suave presión hacia arriba para disminuir el riesgo de perforación Tras la recolocación del útero debemos realizar un masaje vigoroso y administrar fármacos uterotónicos.
Infecciones
En la mayoría de casos son polimicrobianas. Con frecuencia el agente causal es estreptococo, asociado a estafilococo, gonococo, klebsiella, chlamydias o microorganismos anaerobios.
Entre los factores predisponentes encontramos: falta de asepsia, exploraciones vaginales repetidas, heridas (quirúrgicas, desgarros, episiotomías), trabajo de parto prolongado, rotura prematura de membranas, hemorragias e intervencionismo por parte de los profesionales.
Se clasifican en localizadas (vaginitis, cervicitis, endometritis, infecciones de la mama) y propagadas (salpingitis, peritonitis, septicemia puerperal)
La más frecuente es la endometritis. Generalmente los síntomas se inician al 3-4º día postparto y se manifiesta mal estado general, fiebre alta acompañada de taquicardia y escalofríos, útero doloroso aumentado de tamaño y loquios fétidos y/o purulentos. Se realizará tratamiento con fármacos uterotónicos y antibioterapia.
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