–
Nos vamos a referir a las que tienen lugar fuera de un proceso isquémico agudo y que generalmente implican un substrato fijo.
Desde el punto de vista diagnóstico se deberá llevar a cabo un estudio electrofisiológico que podrá precisar la inducción y origen de las mismas, valorar la clínica de la taquicardia ventricular y las dificultades de su terminación mediante estimulación y por último hacer una determinación del lugar idóneo para la práctica de una ablación con radiofrecuencia en caso de ser la terapia de elección.
El mecanismo de reentrada es casi el que presentan la mayoría de las taquicardias ventriculares en la fase crónica de la enfermedad coronaria y fundamentalmente hay tres tipos de modelos de reentrada. Uno es el de forma en 8 que consta de una zona de conducción lenta entre dos áreas inexcitables y parece que fibras miocárdicas supervivientes entre el tejido necrosado son las responsables de la conducción lenta.
Otro tipo de reentrada es que el circuito está alrededor de una zona no excitable y éste modelo se puede observar en casos de aneurisma ventricular.
Por último el tercer tipo de reentrada es el denominado rama-rama sobre todo cuando existe un cierto grado de dilatación cardiaca para que dicho circuito se pueda mantener.
Taquicardia ventricular en miocardiopatía dilatada.-
En este grupo de pacientes el mecanismo de la taquicardia ventricular es más heterogéneo habiendo una proporción pequeña de origen focal de la misma y en un tercio aproximadamente la reentrada es rama-rama y en el resto se piensa en reentrada pero con circuito peor definido que en la enfermedad coronaria.
Las taquicardias rama-rama (TVRRR) presentan unas características electrocardiográficas que pueden sugerir esta arritmia y son:
- a) En caso de taquicardia con QRS ancho, que éste sea igual al QRS del ritmo sinusal del paciente.
- b) Que exista disociación AV.
- c) Que los complejos QRS sean igual o superior a 0,16 sg siempre que no se hayan administrado fármacos antiarrítmicos.
Las reentradas en el sistema His-Purkinje según Mehdirad pueden ser:
- 1) Tipo A.- La conducción retrógrada va por la rama izquierda y la anterógrada por la rama derecha. La morfología de los complejos QRS de la taquicardia tienen imagen de BRIHH.
- 2) Tipo B.- La conducción retrógrada tiene lugar por un fascículo de la rama izquierda y la anterógrada por el otro fascículo. La imagen del complejo QRS en la taquicardia será de BRDHH con desviación del eje según el origen de la misma. A estas taquicardias se las denomina Interfasciculares o hemirama-hemirama.
- 3) Tipo C.- La conducción retrógrada tiene lugar por la rama derecha y la anterógrada por la izquierda.. La morfología del QRS en taquicardia será de BRDHH.
Taquicardia ventricular en miocardiopatía hipertrófica.-
En la miocardiopatía hipertrófica se dan unas condiciones adecuadas para producirse arritmias ventriculares como son el anormal grosor, la disposición anómala o desorganizada de las fibras miocárdicas (disarray) y las zonas de fibrosis.
La taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) tiene lugar hasta en el 25% de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica en los que se les estudia con Holter entre 24 y 48 horas, sin embargo el valor pronóstico varía ya que en los pacientes asintomáticos es benigno y es de peor pronóstico cuando se da en enfermos con síncope.
La taquicardia ventricular sostenida es rara en este grupo de pacientes y la muerte súbita también tiene una incidencia baja, alrededor del 1% en la población general de las miocardiopatías hipertróficas. Hay pocos casos en que las taquicardias ventriculares sean la causa de muerte súbita y ésta puede estar relacionada con otros mecanismos.
Displasia arritmogénica del ventrículo derecho.-
Es una enfermedad miocárdica, a menudo familiar y que se caracteriza por el reemplazo por tejido fibroadiposo del miocardio del ventrículo derecho produciendo arritmias e incluso muerte súbita generalmente en pacientes jóvenes.
En el ECG se pueden observar ondas T invertidas en precordiales derechas pudiendo tener el complejo QRS imagen de bloqueo incompleto de rama derecha.
En un 30% de los casos aparece la «onda épsilon» que es una muesca más allá del complejo QRS y parecen representar potenciales tardíos.
Las taquicardias ventriculares suelen ser sostenidas y desencadenadas por el ejercicio. Pueden tener una sola morfología pero a veces existen varias y se pueden originar en el tracto de salida del ventrículo derecho o de la pared inferior de dicho ventrículo.
Las del tracto de salida del ventrículo derecho tienen morfología de BRIHH con eje inferior y las de la cara inferior tienen la imagen de BRIHH con eje superior o izquierdo.
T V EN CORAZONES NORMALES.-
Este término indica que el corazón no tiene una afectación estructural y para ello se debe realizar una historia clínica detallada acompañada de ECG, Rayos X de tórax y ecocardiograma. Algunos precisarán de estudio ergométrico, isótopos, angiografía y coronariografía o resonancia magnética e incluso biopsia endocárdica.
Menos del 10% de los pacientes que van a laboratorio de electrofisiología son referidos por este tipo de taquicardia ventricular. Revisaremos las diferentes taquicardias ventriculares que se consideran que tienen un corazón normal.
Taquicardias ventriculares del tracto de salida del ventrículo derecho.-
Son debidas probablemente a mecanismos automáticos de gatillo o «trigger» relacionados con sensibilidad a las catecolaminas. Son taquicardias mediadas por el AMPc.
Se dan más en mujeres jóvenes y durante horas de vigilia.
Se caracterizan por taquicardia monomorfa con imagen de BRIHH y eje inferior siendo los complejos QRS negativos en V1.
El origen suele estar un poco por debajo de la válvula pulmonar y la estimulación del punto más precoz de activación produce un ECG idéntico o por lo menos en 11 de 12 derivaciones al basal de la taquicardia.
Hay que descartar que exista una displasia arritmogénica del ventrículo derecho.
Taquicardias ventriculares del tracto de salida del ventrículo izquierdo.-
Se considera este tipo de taquicardias ventriculares cuando el complejo QRS es ancho y positivo en V1. Se han descrito casos similares, es decir, con rasgos de ser compatibles con un mecanismo mediado por el AMPc en zonas cercanas al tronco coronario y por debajo del tracto de salida del VI.
Taquicardias ventriculares Fasciculares o idiopáticas.-
Se presentan en sujetos jóvenes con