Torsión ovárica y cuidados de enfermería

Torsión ovárica y cuidados de enfermería

Autora principal: Sheyla Lampérez Ibáñez

Vol. XV; nº 11; 502

Ovarian torsion in pediatrics and nursing care

Fecha de recepción: 03/05/2020

Fecha de aceptación: 29/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 11 –  Primera quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 11; 502

AUTORES

Sheyla Lampérez Ibáñez, Enfermera en Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España.

María Eugenia Rodríguez Capote, Enfermera en Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España.

Ana Isabel Sánchez Bayón, Enfermera en Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España.

Marta Ruiz Gómez-Pimpollo, Enfermera en Hospital de Tomelloso, Ciudad Real, España.

RESUMEN

La torsión ovárica consiste en la rotación parcial o total del ovario que puede ir acompañada de las estructuras anejas, es más habitual la torsión del ovario derecho. Se puede dar a cualquier edad en las mujeres, aunque es más habitual en niñas y mujeres en edad reproductiva. Hasta un 20% de los casos ocurre en mujeres embarazadas.

Es una patología infrecuente con síntomas inespecíficos, que pueden confundirla con otros cuadros de dolor abdominal, pero es una urgencia, por lo que es importante realizar un diagnóstico rápido. No está claro el mecanismo de la torsión y se cree que existen unos factores que la facilitan.

El tratamiento es quirúrgico, en la antigüedad se extirpaba el ovario pero ,actualmente, se realiza una detorsión del pedículo vascular para que vuelva a haber flujo en el ovario y se pueda recuperar.

Es una patología que, de no ser tratada a tiempo, podría suponer la infertilidad de la mujer.

Los cuidados de enfermería se centrarán en el tratamiento y control de la clínica, seguridad en su paso por quirófano y control del dolor y herida quirúrgica hasta el alta.

PALABRAS CLAVE

Torsión ovárica, dolor abdominal, cirugía laparoscópica, pediatría.

ABSTRACT

Ovarian torsion consists of the partial or total rotation of the ovary which may be accompanied by the attached structures, more commonly the torsion of the right ovary. It can occur at any age of women, although it is more common in girls and women of reproductive age. Up to 20% of cases occur in pregnant women.

It is an uncommon pathology with non-specific symptoms, which may confuse it with other abdominal pain conditions, but it is an emergency, so it is important to make a quick diagnosis. The mechanism of torsion is not clear and it is believed that there are some factors that facilitate it.

The treatment is surgical, in ancient times the ovary was removed, but nowadays the vascular pedicle is detoriated so that there is again flow in the ovary and it can be recovered.

This is a pathology that, if not treated in time, could lead to the woman’s infertility.

Nursing care will focus on treatment and control of the clinic, safety in the operating room and pain and surgical wound control until discharge.

KEYWORDS

Ovarian torsion, abdominal pain, laparoscopic aurgery, pediatric

INTRODUCCIÓN

Los ovarios tienen forma elíptica, se sitúan a los lados del útero y aunque no están recubiertos por peritoneo, porque los cubre el epitelio germinal, si están en el espacio peritoneal. Están unidos al útero y a la pared lateral de la pelvis mediante ligamentos, que al no ser rígidos, les permiten una gran movilidad que facilita su adaptación a localizaciones muy variables según las necesidades. Superior y lateralmente se sitúan las fimbrias de las trompas de Falopio.¹

Su volumen se puede calcular con la siguiente fórmula:(0.523 x longitud x anchura x altura) y es diferente según la edad: ¹

• Neonatal, entre 1 y 3.5cm³, es frecuente la presencia de folículos y quistes.
• Pediátrica, entre 0.5 y 1.5cm³, menos de seis folículos y raramente quistes.
• Hasta la menopausia, folículos y quistes son comunes:
• Prepuberal, entre 1 y 4 cm³.
• Pubertad, entre 2 y 6 cm³.
• Reproductiva, entre 4 y 16 cm
• Postmenopáusicas, entre 1.2 y 5.8cm³, folículos y quistes en 15-20% de los casos. ¹

La torsión ovárica consiste en la rotación parcial o completa del ovario sobre los ligamentos que lo sostienen,  si además se produce la rotación de la trompa de Falopio se habla de torsión anexial. Suele ir acompañada de la disminución o pérdida total de aporte sanguíneo debido a la rotación del ligamento infundíbulo-pélvico, que provoca compresión de los vasos ováricos, impidiendo flujo arterial, venoso y linfático. ²

Puede darse en ovarios normales o en aquellos que presenten quiste o masa previa, siendo esta casi siempre benigna. ¹

En el lado derecho la torsión es más frecuente debido a que el ligamento útero-ovárico es más largo, además de que en el lado izquierdo el sigma puede ayudar a prevenirla. ²

Incidencia

Es una patología infrecuente, de dolor abdominal agudo, que se puede dar a cualquier edad. Tiene una incidencia estimada de 4.9 casos cada 100000 mujeres hasta los 20 años. Un 15% de los casos se han documentado durante la infancia, representando el 2.7% de las causas de dolor abdominal. ³ Es la quinta causa más común de urgencia quirúrgica detrás del embarazo ectópico, cuerpo lúteo hemorrágico, EPI y apendicitis. ² Hasta el 20% de los casos ocurren en mujeres embarazadas.¹

Clínica

Los síntomas son inespecíficos y se pueden confundir con otros cuadros de dolor abdominal, se suele presentar dolor agudo en hemiabdomen inferior, náuseas y vómitos, pudiendo existir o no masa abdominal palpable. ¹ Algunas veces se acompaña de clínica urinaria leve, fiebre, leucocitosis, astenia generalizada y sangrado vaginal. ²

Muchas de las pacientes al hablar con ellas, tras el diagnóstico, refieren haber tenido, días o semanas antes, dolores abdominales intermitentes; se cree que podrían estar generados por la torsión y detorsión espontáneas. Llegando a ser un porcentaje no despreciable de los casos,  4-28%. ^3,4

El mecanismo de la torsión ovárica no está claro, pero algunos estudios refieren como factores favorecedores la realización de ejercicio intenso, movilidad de las trompas de Falopio, espasmos de las trompas o cambios bruscos de la presión abdominal.  ^{1,2, 4}

Los factores predisponentes de la torsión tubárica se pueden clasificar en: ⁵

Intrínsecos 5

• Alteraciones congénitas: recorrido tortuoso o excesiva longitud.
• Alteraciones adquiridas: hidrosálpinx, hematosalpinx, neoplasias o peristalsis anormal.

Extrínsecos 5

• Alteraciones de órganos vecinos: neoplasias, adherencias.
• Traumatismos de órganos pélvicos.
• Embarazo.

Diagnóstico

El diagnóstico precoz, ante la mínima sospecha, es de gran importancia para poder prevenir daño tisular irreparable, pudiendo salvar la trompa y el ovario y preservando la fertilidad de la paciente. ⁵

En este caso la exploración física puede aportar poca información, pudiendo palpar en algunas ocasiones masas abdominales o signos de irritación peritoneal.⁴

La prueba de elección es la ecografía abdominal, a pesar de ser inespecífica y con sensibilidad de un 50%, por no ser invasiva, no irradiar y ser rápida.¹ Se suele ver aumento ovárico unilateral y un parénquima heterogéneo debido a la hemorragia y el edema, con o sin líquido libre en el fondo del saco de Douglas. ⁴ Menos frecuente, pero característico, es la existencia de quistes periféricos.³ Es esencial hacer estudio comparativo con el otro ovario. ¹

El estudio Doppler, tras algunas investigaciones,  no parece ser de ayuda porque los resultados presentan poca sensibilidad y especificidad, y aunque se identifique un ovario aumentado que exista o no flujo no descarta torsión.^3-4-5

La tomografía computerizada (TC) tiene hallazgos inespecíficos para la torsión como desviación del útero hacia el lado afectado, ascitis, trompa de Falopio engrosada, hematoma,…¹

La resonancia magnética (RM) es muy limitada, resulta útil para estudiar la viabilidad del preoperatoria del ovario. ¹

Los estudios de laboratorio contribuyen poco, pudiendo ayudar a un diagnóstico diferencial cuando ya existe sospecha. ⁶ Leucocitosis o elevación de la PCR suelen ser signos de existencia de necrosis tisular. ⁴

Si el diagnóstico tras las pruebas es incierto, pero invita a pensar que la clínica está en lo cierto y es torsión ovárica, se debe recurrir a realizar una exploración quirúrgica y tener así, el diagnóstico definitivo. ^{3, 4}

Tratamiento

Históricamente, el tratamiento de elección era la salpingo-ooforectomía ipsolateral, en la cual se extirpaba el ovario y estructuras anexas al mismo basándose en el riesgo que podía existir de que, a posteriori, se volviese maligno y pensando que se podía generar un trombo formado durante la torsión, que pasara desde la vena hacia la circulación sistémica.^5-6 Esta técnica tenía dos desventajas, la primera y más importante, la infertilidad de la mujer y la segunda, que la decisión dependía de la impresión del cirujano en el momento de la intervención, sin segundas opiniones. ⁶

Desde finales del siglo XX se ha ido incorporando la laparoscopia en esta patología, ya que ofrece varias ventajas: gran visibilidad del campo quirúrgico sin grandes incisiones, los postoperatorios suele ser mejores, las incisiones son más estéticas (tema importante en gente tan joven) y las pacientes pueden irse a casa antes al no tener tantas complicaciones. ^{2, 3,6}

Actualmente, se realiza la detorsión del ovario y no existe consenso de en qué casos se debe extirpar. Algunos autores recomiendan el tratamiento radical en aquellos casos que el anejo no recupere su coloración habitual tras la detorsión o tras 10 minutos de espera; otros creen que no es necesario esperar porque según estudios la función está preservada en un 88% de los casos. ⁵  El edema y la coloración oscura por la congestión no significan, obligatoriamente, que exista necrosis tisular pudiendo existir flujo arterial, ya que el tiempo de supervivencia es incierto. ³

Si hubiese sospecha de malignidad se tomaría una muestra intraoperatoria que se mandaría a anatomía patológica y con los resultados se determinaría el procedimiento a llevar a cabo.^{5, 6}

Aunque el daño tisular ocasionado por la torsión ovárica sea irreparable con la detorsión, es más inocuo que la ooforectomía, ya que la regresión ovaría no ofrece repercusiones locales ni generales, constatándose únicamente en pruebas posteriores. No aumentando, a su vez, las complicaciones. ³

La posibilidad de recidiva no es habitual, por encima del 5%, pero suturar el ovario afectado, o incluso los dos de manera preventiva, podría tener consecuencias lo que hace que sea una maniobra controvertida por ahora. ³

En amplias revisiones bibliográficas realizadas se ha visto la progresión en ascenso de la cirugía conservadora, tanto en pediatría como en ginecología, pasando del 28% al 45% de los casos. ³

JUSTIFICACIÓN

La torsión ovárica es una patología grave que puede afectar a toda la población femenina, aunque es más común a ciertas edades, y cuyo diagnóstico debe ser rápido porque su consecuencia final es la pérdida del ovario, y por ende, la fertilidad de la mujer.

Es importante reconocer los signos pronto para realizar un tratamiento urgente con el que podremos reducir las complicaciones de la paciente, el tiempo de ingreso en el hospital y el gasto económico.

CUIDADOS ENFERMEROS

Los cuidados por parte de los profesionales de enfermería tendrán lugar divididos en tres etapas: la prequirúrgica, la quirúrgica y la postquirúrgica.

Fase Prequirúrgica, comienza cuando los cirujanos deciden que van a entrar a quirófano.

• Completar, mediante anamnesis, los datos que puedan faltar en su historia clínica.
• Medición de constantes vitales.
• Confirmar que las pruebas del preoperatorio están realizadas.
• Canalizar la vía periférica más adecuada para el calibre de la vena, si no tiene previamente de urgencias, confirmar que no está ocluida, que está bien fijada y que el apósito está limpio y con la fecha de confirmación.
• Administrar la medicación pautada en tratamiento por los pediatras.
• Constatar que se cumplen las horas en dieta absoluta indicadas por los cirujanos.
• Retirada de joyas, prótesis dentales, gafas… cambiar la ropa de la calle por pijama si no ha sido cambiado aún.
• Informar al paciente y/o a la familia.
• Comprobar que los datos de la pulsera de la paciente son correctos y que la lleva puesta.
• Cumplimentar la hoja de control antes de la salida hacia el quirófano. Administrar tratamiento antibiótico y premedicar si hay orden. ⁷

Fase Quirúrgica, dentro del quirófano existen 3 perfiles de enfermería:

• Enfermera Instrumentista, está estéril como los cirujanos y les proporciona el material manteniendo la asepsia.
• Enfermera de Anestesia, se encarga de preparar la anestesia para la intervención.
• Enfermera Circulante, será la persona que cubra las necesidades de material que vayan surgiendo durante la intervención y no se hayan previsto con anterioridad.⁸

La OMS divide el tiempo quirúrgico en: Antes de la inducción de la anestesia (Entrada), antes de la incisión quirúrgica (Pausa quirúrgica) y posterior al cierre (Salida). Para los que ha creado una checklist que se tendrá que encargar de rellenar el personal de enfermería. Lo presenta así “La lista de verificación ayudará a garantizar que los equipos sigan de forma sistemática las medidas de seguridad esenciales, minimizando así los riesgos evitables más habituales que ponen en peligro la vida y el bienestar de los pacientes quirúrgicos”.⁹

Fase Postquirúrgica, a su vez se divide en dos:

• Postoperatorio inmediato, normalmente tiene lugar en las áreas de reanimación (REA o URPA) y transcurre desde la salida del quirófano hasta que se traslada a hospitalización.
• Monitorizar y registrar las constantes.
• Aplicar oxigenoterapia si está pautada.
• Vigilar el nivel de consciencia de la paciente.
• Verificar drenajes, que mantengan el vacío si fuera necesario.
• Observar que el apósito esté limpio.
• Comprobar que la vía periférica sigue permeable.
• Administrar la medicación según la pauta de los cirujanos y los anestesistas.
• Preguntar si tiene frío, poner manta de calor para mantener temperatura.¹⁰

• Postoperatorio mediato o tardío, comienza cuando el paciente llega a la unidad de hospitalización.
• Monitorizar y registrar las constantes.
• Anotar la hora para iniciar tolerancia progresiva según prescripción facultativa, se comenzará con líquidos. La familia debe saberlo para no darle nada con anterioridad.
• Observar cantidad y aspecto del líquido en los drenajes y que sigan manteniendo el vacío (si lo tiene)
• Valorar que el apósito esté limpio, si lo está, no levantar en 24-48 horas. Vigilar los posibles signos de infección que pudieran aparecer.
• Valorar y registrar la intensidad y localización del dolor. Evaluar la efectividad de la analgesia.
• Fomentar movilización precoz y progresiva.
• Comprobar si ha realizado micción y deposición espontáneas.
• Anotar la aparición de náuseas y vómitos.
• Administrar el tratamiento prescrito.¹⁰

Las complicaciones más frecuentes son: dolor, hemorragia, infección de la herida quirúrgica, náuseas y/o vómitos.

El Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal es un diagnóstico muy repetido en personas que han pasado por quirófano, es importante que los compañeros pongan mantas de calor o de aire caliente para ayudar a que la temperatura corporal no descienda debido a la temperatura ambiente del bloque quirúrgico. Cuando se pueda, en la zona de despertar, poner pijama y preguntar por como está, para tapar con otra manta si hace falta. Es muy importante evitar que pueda entrar en hipotermia, ya que posteriormente conllevará problemas añadidos. ^{11, 12,13}

Un diagnóstico típico de estas pacientes es el Dolor agudo. El personal de enfermería deberá conocer, con las escalas existentes de valoración del dolor, que nivel presenta y administrará la medicación pautada a las horas correspondientes. Si no fuese suficiente analgesia, confirmar si hay alguna otra medicación para intercalar. Si no lo hubiese, hablar con los médicos para que añadan tratamiento. Cuando el dolor disminuya permitirá mayor confort a la paciente, mayor movimiento, más interacción y mejor descanso. ^{11, 12,13}

Otro diagnóstico de los pacientes que han pasado por quirófano es el Riesgo de infección de la herida quirúrgica. Los cuidados que realizará el personal de enfermería serán preventivos: Las curas serán realizadas de la manera más aséptica posible (uso de guantes, lavados de manos,…), los apósitos se pondrán limpios tras la desinfección. Mientras, se observará la herida quirúrgica mientras se realiza la cura plana para detectar el acumulo de seroma, aparición de zonas enrojecidas… En la toma de constantes se anotarán las variaciones de temperatura que se puedan observar. Si hubiese picos febriles, variaciones en el contenido de los drenajes y cambios en las heridas quirúrgicas se avisará al médico. ^{11, 12,13}

Cuando la paciente se vaya de alta a casa se le entregará un informe para que la enfermera del centro de salud conozca los cuidados que ha recibido y sepa la pauta de curas que sea a seguido en su estancia en la planta.

Se informará a la paciente y a sus padres de cómo deben lavar la herida con agua y jabón tras cada ducha, secar muy bien con pequeños toques y después aplicar desinfectante hasta que su enfermera le cambie la pauta o le retiren las grapas.

Es necesario recalcar la necesidad de mantener una buena motilidad intestinal y un buen patrón de deposiciones.

BIBLIOGRAFÍA

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11. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2015-2017. Madrid:Elsevier, 2015.

12. Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.
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