Torsión testicular, una revisión bibliográfica
Autora principal: Daniela María Navas Gámez
Vol. XVII; nº 12; 491
Testicular torsion, a literary review
Fecha de recepción: 29/05/2022
Fecha de aceptación: 24/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 491
Autores:
Daniela María Navas Gámez
Médico general, ParMedica, San José, Costa Rica. Código médico 16858
Natalia Patoja Carballo
Médico general, Hospital Calderón Guardia, San José, Costa Rica. Código médico 16211
Elizabeth Rugama Mora
Médico general, Hospital William Allen Taylor, Cartago, Costa Rica. Código médico 16222
Marcela Rodríguez Morales
Médico general, Hospital San Rafael de Alajuela, Alajuela, Costa Rica. Código Médico 15454
Giuliana Consumi Salas
Medico interno, Hospital San Vito, Puntarenas, Costa Rica.
Lugar
Hospital San Vito, Coto Brus, Puntarenas, Costa Rica
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no contienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Ha obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Ha preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
La torsión testicular es una urgencia urológica que debe ser tratada quirúrgicamente. Se presenta con mayor frecuencia en los jóvenes prepúberes y los varones jóvenes.
La torsión testicular se presenta como un dolor escrotal agudo y puede comprometer el flujo sanguíneo hacia el testiculo por lo que el diagnóstico temprano es vital para asegurar la viabilidad del testiculo, ya que entre más tiempo pase la posibilidad de salvar el testiculo disminuye.
El diagnóstico de las patologías escrotales suele ser clínico, de ahí la gran importancia de realizar una adecuada anamnesis y exploración física detallada. Se debe indagar sobre cambios en el tamaño de los testículos, presencia de masas escrotales o inguinales. Además debe realizarse el diagnóstico diferencial de otras patologías testiculares tales como el hidrocele, un quiste epidídimo, un quiste folicular e incluso un tumor testicular.
Palabras clave: torsión testicular, lesión testicular, escroto agudo, urgencias urológicas.
Abstract:
Testicular torsion is a urological emergency that must be treated surgically. It occurs most often in prepubertal youth and young males.
Testicular torsion presents as acute scrotal pain and can compromise blood flow to the testicle, so early diagnosis is vital to ensure testicle viability; the more time passes, the possibility of saving the testicle decreases.
The diagnosis of scrotal pathologies is usually clinical, hence the great importance of performing an adequate history and detailed physical examination. Inquire about changes in the size of the testicles, presence of scrotal or inguinal masses. In addition, the differential diagnosis of other testicular pathologies such as hydrocele, an epididymal cyst, a follicular cyst and even a testicular tumor must be made.
Keywords: testicular torsion, testicular injury, acute scrotum, urological emergencies.
Introducción:
La torsión testicular ocurre principalmente en jóvenes púberes y hombres jóvenes, la torsión espontánea del cordón espermático que compromete el flujo sanguíneo testicular ocurre en 1 de 4000 hombres menores de 25 años y rara vez en recién nacidos. Los factores de riesgo incluyen, testículo no descendido, traumatismo y torsión intermitente previa. (1)
Se debe considerar la torsión testicular en pacientes con dolor testicular agudo o dolor en la parte baja del abdomen; el riesgo de torsión testicular se puede evaluar con la puntuación TWIST (testicular workup for ischemia and suspected torsion). La puntuación se define de la siguiente manera: hinchazón testicular (2 puntos), testículo duro (2 puntos), reflejo cremastérico ausente (1 punto), náuseas y vómitos (1 punto) y testículo alto (1 punto). Una puntuación de 0 es predictiva de ausencia de torsión, y una puntuación de 6 o 7 es altamente predictiva de torsión testicular. (1)
La torsión testicular representa una minoría de los casos de escroto agudo. La torsión testicular representa del 7% al 30% de los casos de escroto agudo. Los diagnósticos confusos incluyen la torsión del apéndice testicular, que generalmente se presenta con un inicio más insidioso y sensibilidad focal en la parte superior del testículo. La orquiepididimitis tiene un inicio más insidioso y puede presentarse con fiebre, disuria o análisis de orina positivo. Las hidroceles suelen ser indoloros y no producen alteraciones en el escroto. También se deben considerar las hernias inguinales encarceladas, los varicoceles, los tumores testiculares, los traumatismos y la gangrena de Fournier. (1,2)
La torsión testicular es una emergencia quirúrgica, las tasas de rescate testicular son del 90% al 100% con corrección quirúrgica dentro de las 6 horas posteriores al inicio de la torsión testicular, mientras que las tasas de rescate son del 10% a las 12 a 24 horas. Se debe considerar la consulta quirúrgica directa para pacientes con alto riesgo de torsión y no se debe retrasar para la confirmación por ecografía cuando no esté fácilmente disponible. Se recomienda la orquidopexia bilateral debido al pequeño riesgo de torsión contralateral. (1,2)
Metodología:
En este artículo los autores realizaron una revisión de todos los temas relevantes publicados desde el 2017 hasta el presente año. Para el propósito de esta investigación se realizó la búsqueda de publicaciones, artículos de revistas científicas y en bases de datos como Elsevier, PubMed y Google Scholar, se utilizó los siguientes términos para la búsqueda: torsión testicular, escroto agudo, diagnósticos diferenciales de patologia testicular.
Epidemiología:
Se estima que entre el 10% y el 15% de los casos escrotales agudos en hombres es causado por la torsión testicular, con una incidencia de 3,8 en 100.000 hombres menores de 18 años. (3)
Es la causa más común de pérdida testicular en hombres jóvenes y, a diferencia de otros trastornos del canal inguinal, parece ser más común en el lado izquierdo. (3)
Esta patología tiene una apariencia bimodal: el primer pico se presenta en el período perinatal antes de los tres años., y el segundo pico ocurre durante la adolescencia, que es el más común. Aunque se desconoce su etiología, su mayor incidencia durante esta fase de elongación testicular y testosterona elevada hace que se consideran factores predisponentes. (3)
Tipos de torsión testicular:
La torsión intravaginal es la más común y ocurre cuando el cordón espermático se retuerce dentro de la cápsula vaginal. En condiciones normales, la capa se adhiere a la superficie posterior del epidídimo y testículo y se sostiene verticalmente. (4)
La fijación anormal ocurre cuando la cápsula vaginal se adhiere más cerca del cordón espermático, por lo que los testículos permanecerán nivelados y moviéndose, haciéndolos más propensos a la torsión. Esta anomalía de la fijación se conoce como «deformidad en campanilla» o «repicar de campana», y se presenta en el 12% de los hombres además de las manifestaciones bilaterales normales, según estudios cadavéricos. El cordón espermático puede rotar de 180° a más de 720°; los grados más altos de rotación establecen la isquemia más rápidamente, lo que resulta en tasas más altas de orquiectomía y atrofia. (4, 5)
La torsión extravaginal ocurre en los recién nacidos. En este caso, el cordón espermático gira fuera de la membrana vaginal. Mientras ocurre el descenso testicular la membrana vaginal no se encuentra adherida firmemente, lo cual permite que la membrana y el testículo gira sobre el pedículo vascular, esta clase de torsión lleva a que se generen una gran cantidad de orquiectomias y atrofias testiculares a pesar de que se realice un tratamiento quirúrgico precozmente. (4, 5)
Fisiopatología:
La torsión testicular es causada por la rotación repetida del cordón espermático, lo que puede provocar un aumento de la presión venosa y congestión, lo que lleva a una reducción del suministro arterial y la consiguiente isquemia. Esta insuficiencia de flujo afecta a largo plazo la morfología testicular y la formación de espermatozoides, manifestándose habitualmente como atrofia y azoospermia de este lado. (6)
Con el tiempo, las posibilidades de salvar un testículo torcido disminuyen, y se produce un daño grave e irreversible de 4 a 8 horas después de recibirlo, pero después de 6 horas, las posibilidades se reducen considerablemente. Se requiere cirugía después de las primeras 24 horas debido a la viabilidad testicular impredecible. (7)
Manifestaciones clínicas:
En el primer contacto con los pacientes en el servicio de urgencias, la gran mayoría de los pacientes presentan dolor testicular y edema escrotal evidente. Se observa ausencia del reflejo cremastérico en aproximadamente el 43 % de los pacientes, hinchazón testicular, náuseas y vómitos, además de cambios marcados en la coloración del escroto. (8)
Diagnóstico:
El diagnóstico de las patologías escrotales suele ser clínico, de ahí la gran importancia de realizar una adecuada anamnesis y exploración física detallada. Se debe indagar sobre cambios en el tamaño de los testículos, presencia de masas escrotales o inguinales. Además debe realizarse el diagnóstico diferencial de otras patologías testiculares tales como el hidrocele, un quiste epidídimo, un quiste folicular e incluso un tumor testicular. (9)
Las pruebas de Imagen pueden ser de gran utilidad en el diagnóstico de torsión testicular en aquellos casos de duda, se puede recurrir a la ecografía Doppler, la cual presenta una sensibilidad del 88,9% y una especificidad del 98,8%. Con esta técnica es posible evaluar el tamaño, la forma, la ecogenicidad y la perfusión de ambas gónadas. La mayor ventaja que presenta es que es rápido y económico, pero tiene la desventaja de que depende del operador y puede presentar falsos negativos, especialmente en niños pequeños, porque el flujo dentro y alrededor del testículo es difícil de evaluar. (9)
Cuando la instauración de la torsión testicular está más evolucionada en el tiempo, el eco-Doppler color de flujo bajo es la técnica diagnóstica más útil, pero puede ser tarde para asegurar la viabilidad del testiculo. Cuando ya hay un infarto testicular, la ecografía muestra disminución del flujo, tamaño y pérdida de estructuras ecogénicas normales en el testículo en comparación con el lado asintomático. (9)
Otra técnica utilizada para evaluar el flujo sanguíneo es la gammagrafía con radionúclidos, que consiste en la inyección intravenosa de un isótopo radioactivo, y a través de las imágenes se puede obtener su paso por la circulación escrotal. Estos isótopos pueden diferenciar la epididimitis, que aparece como un «punto caliente» debido al aumento del flujo sanguíneo cerca del área afectada por la inflamación, y la torsión testicular, que aparece como un «punto frío» debido a la disminución del flujo sanguíneo en las gónadas. No obstante, la disponibilidad, la velocidad y la ausencia de radiación hacen que el eco Doppler sea la primera opción para la obtención de imágenes. (9)
Diagnósticos diferenciales:
Epididimitis: Incluye una contaminación bacteriana que se extiende desde la vejiga y la uretra hasta el epidídimo en un trayecto retrógrado a través de los conductos deferentes y puede estar relacionada con infecciones del tracto urinario o uretritis. En esos casos, el dolor y la hinchazón tienen un inicio más lento a partir de días a horas. El examen físico muestra un escroto indurado, eritematoso y blando. El edema también puede dificultar aún más el examen. (10)
Un análisis de orina que dé como resultado positivo, una infección viral previa (incluyendo paperas) o cambios en la forma o característica genitourinaria como es el reflujo vesicoureteral o uréter ectópico, nos guían a esta patología cuyo tratamiento es de apoyo con AINES (antiinflamatorios). no esteroides). En algunos casos, es muy importante complementar con antibióticos. (10)
En el caso de adolescentes con test y cultivo de secreciones uretrales positivos y sexualmente activas, debemos sospechar Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia, pero también Mycoplasma, que son más frecuentes en niños pequeños, y establecer la antibioterapia adecuada. (3,10 )
Torsión de Apéndices testiculares: Es la causa más frecuente de escroto agudo y se encuentra infradiagnosticada similar al Epididimitis y orquiepididimitis. Los apéndices testiculares son:
– Testículo o Equinococo de Morgagni: El remanente embrionario del conducto de Müller suele estar adherido al polo superior del testículo, en la túnica albugínea.
– Apéndice ependimario de Morgagni o equinococosis: Sobrante del conducto de Wolf que se encuentra en la cabeza del epidídimo
– Órganos de Paradídimus o Giraldés: derivados de la parte inferior del conducto de Wolf. Se encuentra en el cordón espermático.
– Vas aberrans u órganos de Haller: Remanente del cuerpo de Wölf. se para en la cola epidídimo.
El escroto agudo causado por la torsión de estas estructuras es causado en la mayoría de los casos por el apéndice testicular y el apéndice epididimario, que representan el primero de ellos es del 95%. (3,10)
La torsión de los apéndices puede simular una torsión testicular, con inicio repentino, acompañado de náuseas y vómitos. Los resultados del análisis de orina fueron normales.
Al inicio, el apéndice se puede sentir y enrojecer en el punto preciso. Se llama el «signo del punto azul» porque la inflamación y la isquemia pueden ver una protuberancia azul a través de la piel. A medida que avanza la inflamación, la capa escrotal también está inflamada, lo que dificulta el diagnóstico. Lata de ultrasonido diagnosticarlo a tiempo. Los apéndices retorcidos son autolimitados, en el mejor de los casos. El tratamiento es con AINES y medidas de confort como reposo y calor. (3.10)
Púrpura de Henoch-Schönlein: Este es un síndrome de vasculitis que afecta la piel, las articulaciones y el sistema digestivo.
Tractos gastrointestinal y genitourinario. Un tercio de los pacientes, más comúnmente en niños menores de 7 años, puede presentar dolor en el escroto y el cordón umbilical, enrojecimiento e hinchazón, cordón espermático, simulando torsión testicular. El eco Doppler mostrará el flujo sangre testicular normal y antecedentes y examen físico completos entre ellos, púrpura en la piel, dolor articular y hematuria. Estas medidas de apoyo suelen ser suficientes, aunque los corticosteroides pueden ser herramienta. (3.10)
Traumatismos escrotales: El trauma se diagnostica mediante una historia clínica completa y un examen físico puede revelar signos como hinchazón y hematomas. Mediante ecografía podemos valorar la integridad de la túnica albugínea, que debe ser reparada en caso de avería. Esta corrección es importante riesgo de daño al otro testículo debido a mecanismos autoinmunes después de la pubertad. Dada la presencia de un gran hematoma entre la túnica albugínea y la membrana vaginal, el drenaje es necesario para evitar la isquemia testicular. Son raros en los niños, pero debemos estar atentos a signos que puedan indicar abuso sexual. (3.10)
Edema escrotal idiopático: En este caso, los niños entre 5 y 8 años son los más afectados al comienzo, la hinchazón y el eritema son insidiosos y generalmente comienzan en el área perineal o de la ingle y se extiende hasta el semiescroto. Suele presentarse con picor y sin dolor existen muchos casos están asociados con dermatitis de contacto, picaduras de insectos y lesiones leves, no obstante, siempre debemos descartar que no sea celulitis. Eco Doppler muestra el flujo sanguíneo intratesticular en la mayoría de los casos normal, con leve aumento de la vascularización de la pared escrotal. Este aumento de vascularización produce una señal llamada «señal en eco Doppler transversal» fuente. «El tratamiento consiste en placebo, antihistamínicos o corticoides tópicos. En los casos en que se sospeche celulitis, se puede administrar antibiótico. (3.10)
Varicocele: Trata en una expansión del plexo pampiniforme del cordón espermático.
La presentación más común es del lado izquierdo y asintomática, pero algunos niños pueden experimentar dolor testicular, especialmente al hacer ejercicio. El examen físico suele ser suficiente para el diagnóstico. Al palpar el escroto, puede sentir la flexión y expansión del plexo nervioso llamado «bolsillo del gusano», especialmente durante la maniobra de Valsalva. Por lo general, no se requiere tratamiento a menos que haya dolor testicular o atrofia, en cuyo caso se requiere varicocelectomía. (3.10)
Hernia inguinoescrotal: Una hernia se define como un órgano o tejido que sobresale a través de una abertura anormal de los músculos de la pared abdominal o de la fascia. La procesión vaginal como extensión del peritoneo parietal ocurre durante la semana 13 de vida intrauterina. Siguiendo este proceso, los testículos descienden desde el abdomen hasta el escroto entre los 7 meses y 9 meses. En circunstancias normales, la protuberancia vaginal desaparece después de que baje. Si esto no ocurre, puede permanecer permeable y el asa intestinal o el mesenterio pueden sobresalir hacia el escroto. (3.10)
La hernia inguinal indirecta es la más común en niños, mientras que la la hernia inguinal directa viene de la debilidad del suelo del canal inguinal, lo cual permite que el contenido abdominal y el líquido formen una hernia a través del anillo interno de forma medial a los vasos epigástricos. La hernia inguinal tiende a ser más común en bebés prematuros, especialmente en el lado derecho. (3.10)
El diagnóstico es sencillo con radiografías abdominales y ultrasonidos. Es útil en hernias incarceradas, ya que se presentan como masas escrotales, es necesario un diagnóstico diferencial con la torsión testicular.
Hidrocele: Consiste en una acumulación de líquido alrededor de los testículos y se presenta en dos tipos: Comunicante y no comunicante. El hidrocele comunicante se debe a la persistencia proceso peritoneal-vaginal, con pequeños orificios que solo dejan pasar líquido, no las asas intestinales. El hidrocele no comunicado es causado por la persistencia del proceso anterior pero está ocluido por parte del anillo interior y el resto no desaparece por completo, por lo que el líquido proviene de la membrana mesotelial vaginal por inflamación de los testículos y epidídimo. Mientras que por otro lado el comunicante es más común en los niños, y el no comunicante en adolescentes. (3.10)
Tratamiento: Ante el caso de una torsión testicular restaurar el flujo sanguíneo hacia el testiulo es el principal objetivo, ya que se debe preservar la función testicular, la espermatogénesis y evitar los cambios morfológicos. Si existe la sospecha de una torsión testicular la exploración quirúrgica no debe retrasarse ni prolongarse. (11, 12)
Si no hay evidencia sangrado activo o se observa isquemia testicular, la elección será realizar una orquiectomía, sin embargo si se observa sangrado y no hay evidencia de necrosis se realizará la fijación del testidulo y se comprobará el flujo mediante un Eco-Doppler. (11, 12)
En caso de que la cirugía no sea una posibilidad inmediata se debe intentar realizar una detorsión de forma manual. Para poder realizar la detorsión manual debe administrar analgesia, sedación o bloqueo del cordón espermático, ya que esto facilitará la relajación de las fibras musculares cremastericas. Los testículos pueden sufrir una torsión de «libro abierto» ya que giran más de 360º, normalmente de dentro a fuera, por lo que se necesita más de una rotacionm para que los testículos giren libremente. Esta tecnología nunca debe reemplazar la exploración quirúrgica y debe usarse para lograr aliviar el dolor. (11,12)
Consecuencias:
Atrofia testicular: La atrofia testicular es una de las complicaciones más comunes de la torsión testicular. Se define como una disminución del volumen testicular en más del 50% o un volumen menor del 25 % de los testículos contralaterales después de la operación según las mediciones orquidómetro de Prader o ultrasonido. (13)
En humanos, la atrofia testicular severa puede aparecer dentro de las 4 horas, cuando el grado de giro es mayor de 360º, ya que en estos casos la arteria está completamente ocluida. Pero, cuando la torsión no alcanza los 360º grados, la oclusión de la arteria es secundaria al edema y obstrucción del flujo venoso. Normalmente, la atrofia testicular suele ser rara durante las primeras 8 horas, pero es común después de este período. El mecanismo del daño testicular parece ser lesión inducida por isquemia y la reperfusión, por activación del sistema xantina oxidasa en el parénquima de las células o leucocitos que se adhieren a las paredes de las vénulas reperfundidas. (3.13)
Esterilidad: Los estudios en ratas confirman que la torsión unilateral puede causar lesiones bilaterales y disminuir la fertilidad. Se han propuesto muchos mecanismos para explicar estos hallazgos, incluidas causas inmunitarias, displasia congénita y daño testicular debido al reflejo vasoconstrictor. Se ha sugerido que torcer destruiría la barrera hematotesticular lo que permite la liberación de antígenos espermáticos de los testículos dañados, lo cual induce la formación de anticuerpos, y puede afectar el testiculo no distorsionado. (14,15)
Los anticuerpos antitesticulares se encuentran en el 10-20% de los pacientes que tienen torsión testicular. Sin embargo, su presencia no está asociada con la infertilidad ni con otra enfermedad endocrina o exocrina. (14,15)
Otra explicación para el semen anormal es la presencia de displasia congénita en el lado no afectado. Durante la biopsia del testículo contralateral en el momento en que se aplicó el tratamiento de la torsión muestra anomalías como la descamación del epitelio, atrofia de células germinales, atrofia de células del estroma y malformación de espermatocitos 88% de los casos. (14,15)
La lesión torsional observada en el lado contralateral se debió, al reflejo del vasoconstricción el cual es controlado por las descargas del nervio genitofemoral generadas por la isquemia.
Algunas investigaciones sugieren que al enfriar los testículos, se puede reducir el daño, este reflejo de vasoconstricción se previene mediante inmunosupresión y simpatectomía química, también se han utilizado verapamilo, tensioactivos, alopurinol, factores inhibidores plaquetarios y el oxígeno hiperbárico tienen con la intención de reducir el daño de la reperfusión. Los esteroides, la ciclosporina y la azatioprina también se utilizan para el mismo propósito, el cual es reducir el daño causado por la respuesta inmune. La capsaicina, bromhidrato de 6-hidroxidopamina, monosulfato de guanidina y el óxido nítrico que se han empleado en estudio en animales muestran que reducen el daño testicular, logrando prevenir el vasoespasmo testicular contralateral y la hipoxia. (14,15)
Conclusiones:
La torsión testicular no es la etiología más frecuente de escroto agudo, pero sí la principal causa de pérdida testicular en varones jóvenes, sin embargo tiene una presentación bimodal con un pico neonatal y otro puberal.
Ante la sospecha clínica de una torsión testicular, tras la historia clínica y exploración física detallada, la exploración quirúrgica temprana es de importancia vital para la conservación de la gónada.
El diagnóstico suele ser clínico, sin embargo en casos de duda, el Eco-Doppler es útil para confirmar el diagnóstico, pero su realización no debe retrasar nunca la intervención quirúrgica.
El tiempo entre el inicio del cuadro, la consulta hospitalaria, el diagnóstico y la intervención quirúrgica es un factor determinante en los resultados obtenidos en los pacientes con torsión testicular.
La pronta presentación en el hospital, junto con el tratamiento quirúrgico temprano, reducen las tasas de pérdidas testiculares, siendo la atrofia testicular la complicación posoperatoria más frecuente.
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