Tos persistente, diagnóstico diferencial con el asma

Tos persistente, diagnóstico diferencial con el asma

Autora principal: Rasha Isabel Pérez Ajami

Vol. XIX; nº 23; 978

Persistent cough, differential diagnosis with asthma

Fecha de recepción: 31/10/2024

Fecha de aceptación: 05/12/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 23; 978

Autores: Rasha Isabel Pérez Ajami ¹, Eugenia Valle Vidal ², Cristina Lagen Coscojuela ², Carmen Bellido Bel ³.

¹ Servicio de Pediatría del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

² Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

³ Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud. España.

Resumen: El asma es la enfermedad crónica más frecuente de la infancia. Se define por la presencia de episodios de tos, sibilancias, disnea y opresión torácica de distintos grados de intensidad. El diagnóstico se basa en dos pilares fundamentales: en la clínica y en el estudio funcional respiratorio. Sin embargo, ante una mala evolución clínica, es preciso revisar si el tratamiento es el adecuado, si la técnica es la correcta y realizar pruebas de función pulmonar como la espirometría en pacientes mayores de 6 años. Si el diagnóstico de asma comienza a ser dudoso, se debe ampliar el estudio diagnóstico, solicitando diferentes pruebas complementarias, según el síntoma predominante; ya que hay otras patologías, como el caso de la estenosis traqueal, que pueden dar síntomas similares al asma.

Palabras clave: tos persistente, asma, patrón obstructivo, pediatría, estenosis traqueal, diagnóstico diferencial.

Abstract: Asthma is the most common chronic disease of childhood. It is defined by the presence of episodes of cough, wheezing, dyspnea and chest tightness of varying degrees of intensity. The diagnosis is based on two fundamental pillars: the clinic and the respiratory functional study. However, in the event of a poor clinical evolution, it is necessary to review whether the treatment is appropriate, whether the technique is correct, and perform pulmonary function tests such as spirometry in patients over 6 years of age. If the diagnosis of asthma begins to be doubtful, the diagnostic study should be expanded, requesting different complementary tests, depending on the predominant symptom; since there are other pathologies, such as tracheal stenosis, that can cause symptoms similar to asthma.

Keywords: persistent cough, asthma, obstructive pattern, pediatrics, tracheal stenosis, differential diagnosis.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El asma es la enfermedad crónica más frecuente de la infancia. Se define por la presencia de episodios de tos, sibilancias, disnea y opresión torácica de distintos grados de intensidad. Cursa en brotes, entre los que los pacientes pueden encontrarse asintomáticos, bien por su control de la enfermedad, bien por la historia natural de la misma (1).

La prevalencia de asma es muy variable entre países, e incluso entre zonas geográficas de un mismo país (2). En la actualidad, el asma debiera ser considerado como un síndrome que incluye “síntomas comunes” (sibilancias, dificultad al respirar, tos y sensación de opresión torácica), que comparten los diferentes fenotipos descritos en la edad pediátrica. Quizás, el término más correcto sería “asmas” en lugar de “asma”, por lo que el reto actual es poder precisar el tipo de asma de cada individuo. (3)

El diagnóstico se basa en dos pilares fundamentales: en la clínica y en el estudio funcional respiratorio. El diagnóstico clínico es el más importante, sustentado en la historia clínica, los antecedentes familiares y la exploración física, descartando otras enfermedades que se presentan con síntomas similares. El estudio de la función pulmonar ayudará a confirmar el diagnóstico de sospecha al demostrar la presencia de obstrucción bronquial y su reversibilidad tras la administración de broncodilatadores. (4)

Aunque el asma es la enfermedad crónica más común, es necesario hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedades que pueden cursar también con sibilancias recurrentes (fibrosis quística, discinesia ciliar primaria, aspiración cuerpo extraño, malformaciones cardiopulmonares, reflujo gastroesofágico, etc.) y tenerlas presentes, reevaluando el diagnóstico, siempre que nuestro paciente no responda al tratamiento del asma correctamente. (5)

A continuación, se presenta un caso clínico de una paciente orientada como asmática, con evolución tórpida pese a un tratamiento correcto y con espirometría con un patrón obstructivo fijo, que tras replantearse el diagnóstico inicial, se pudo comprobar que lo que la paciente presentaba era una estenosis traqueal, con mejoría de su calidad de vida tras el tratamiento pertinente.

Materiales y métodos

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica general sobre el asma y su diagnóstico diferencial en base a un caso clínico enfocado como asma inicialmente, así como el diagnóstico y tratamiento de la estenosis traqueal, como diagnóstico final. La búsqueda se ha realizado en las bases de datos de Pubmed y Cochrane. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos, incluyendo aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisión.

Caso clínico

Presentamos el caso de una paciente de 6 años y 5 meses derivada a consulta de Neumología Pediátrica desde su Centro de Salud por sospecha de bronquitis de repetición. Originaria de Mali, residente en España desde octubre de 2019. Los padres refieren que “desde siempre” presenta mucosidad y tos persistente de curso casi constante. Nunca ha tomado tratamiento de base,  hasta su llegada a nuestro país, donde, se pauta Budesonida inhalada 400 mcg al día.

Antecedente de neumonía en lóbulo medio tratada con amoxicilina-clavulánico, sin otros antecedentes personales de interés. El padre presentó una tuberculosis pulmonar 4 años antes. La madre y la hermana mayor son sanas. No historia de alergias ni atopia familiar. No fumadores en domicilio.  No tienen animales domésticos. La paciente no presenta estacionalidad en los síntomas.

En la consulta inicial, se objetiva una paciente de etnia negra con exploración física normal excepto leves roncus pulmonares dispersos en la auscultación y leve sobrepeso con saturación de oxígeno normal. Se añade montelukast al tratamiento y se solicita prueba de tuberculina, test de sudor, nueva radiografía de tórax y analítica sanguínea, todo ello con resultado normal.

En la siguiente visita, la familia comenta que ha tenido muchas crisis, se administra salbutamol todas las noches y por el día cuando tiene más disnea. Refiere disnea con poca actividad (caminando). Sólo toma Montelukast como tratameinto de base. Se realiza espirometría, donde se objetiva un patrón obstructivo fijo de vía aérea sin mejoría con broncodilatación (Imagen 1). En dicha consulta, se insiste en el tratamiento del asma, volviendo a escalar a Budesonida 200 1 inhalación por la mañana y por la noche y Montelukast y se cita para revisión.

En las siguientes revisiones, no se objetivan cambios espirométricos pese al adecuado cumplimiento del tratamiento. Por ello, se replantea el diagnóstico de asma y se solicita Angio-TAC pulmonar donde se objetiva un anillo vascular secundario a doble arco aórtico con estenosis secundaria traqueal y esofágica (Imágenes 2 y 3).

Se solicita también una ecocardiografía que informan como: Arco aórtico derecho dominante, con dos troncos supraraorticos, con aorta ascendente de 15 mm y flujo normal. Arco aórtico izquierdo, de menor calibre, del que salen dos troncos supraaórticos, que mide 5 mm tras la salida del primer tronco supraaórtico y se ve como se estenosa tras la salida del segundo tronco, no se observa continuidad de flujo con aorta descendente. Se observa una posible pequeña colateral aorto-pulmonar con flujo continuo y elevado gradiente. Miocardio de aspecto algo hipertrófico, con cavidades cardiacas no dilatadas y contractilidad adecuada.

Con estos hallazgos se pone en conocimiento de los cirujanos cardiovasculares y es puesta en lista de espera para intervención correctora. Se realiza de fibrobroncoscopia donde se objetiva una estenosis traqueal de un 50% del diámetro (Imagen 4). Posteriormente, en octubre de 2021, se realiza cirugía correctora consistente en ligadura y sección de arco aórtico izquierdo y ligamento arterioso izquierdo. El postoperatorio transcurre sin incidencias. La paciente ha presentado posteriormente, importante mejoría clínica, persistiendo cierto patrón obstructivo fijo en la espirometría y sin cambios en la fibrobroncoscopia de control.

Discusión

En una historia de tos persistente más de 4 semanas, con una historia clínica y una exploración física compatible con asma, es razonable comenzar con tratamiento empírico del mismo si no se dispone de pruebas de función pulmonar. Sin embargo, ante una mala evolución clínica, es preciso revisar si el tratamiento es el adecuado, si la técnica en este caso es la correcta y realizar pruebas de función pulmonar como es el caso de la espirometría en pacientes mayores de 6 años. Si el diagnóstico de asma comienza a ser dudoso, se debe ampliar el estudio diagnóstico, como en el caso de nuestra paciente, solicitando diferentes pruebas complementarias, según el síntoma predominante. (6) (Imagen 5)

Las malformaciones laringotraqueales son anomalías congénitas debidas a una alteración en el desarrollo de la laringe y/o la tráquea, habitualmente con resultado de obstrucción e incremento de la resistencia al paso del flujo aéreo. Pueden ser primarias, por afectación directa de los tejidos embrionarios, o secundarias, debidas a la compresión de otros órganos malformados o formando parte de cuadros polimalformativos. Como en otras etapas de la vida, el neonato también puede presentar lesiones adquiridas (infecciosas o iatrogénicas). (7,8)

Una de estas malformaciones, es la estenosis traqueal congénita (ETC) consistente en la

disminución fija del calibre de la luz traqueal, desde el nacimiento, ya sea primaria o secundaria. Es una causa rara (1/64.000) y potencialmente muy grave de malformación de la vía aérea inferior. Su gravedad va a depender de la localización, la extensión, el grado de estrechamiento, la asociación con otras malformaciones bronquiales y/u otras comorbilidades respiratorias. La causa más frecuente es la ETC por anillos cartilaginosos completos con ausencia de pars membranosa. Es rara la ETC de presentación aislada (10-30%), habitualmente se asocia anomalías cardiovasculares (70%), a malformaciones bronquiales y/o a malformaciones extratorácicas (principalmente renales, gastrointestinales y/o esqueléticas). Hasta en un 50-65% de los pacientes con anillos vasculares que son anomalías estructurales del arco aórtico y/o troncos supra-aórtico, presentan estenosis traqueal y/o esofágica asociada. Estos anillos vasculares también pueden producirse de forma aislada o asociados a otras anomalías (Tetralogía de Fallot, coartación de aorta, Catch 22q11). Existen causas adquiridas de estenosis traqueal en la infancia, generadas por procesos patológicos o iatrogénicas. (9)

Existen diferentes clasificaciones de las ETC, según anatomía, gravedad o asociación a otras malformaciones. Cantrell y Guild las clasificaron en 3 tipos según si la estenosis es generalizada (tipo I), en forma de embudo (tipo II) o corta (tipo III). Grillo también contempla la asociación de un bronquio de lóbulo superior derecho (LSD) anómalo en la tipo III y describe un tipo IV cuando tras dicho bronquio de LSD existe un largo puente traqueal estenótico que enlaza al resto de árbol bronquial. (8)

El abanico clínico va a depender de la gravedad de la estenosis y las comorbilidades: Existen casos con síntomas mínimos, en los que el paciente presenta un estridor bifásico, que se potencia con el llanto y el ejercicio físico, que a veces pasa desapercibido hasta la adolescencia. En ocasiones los síntomas empiezan a partir del primer año de vida (cuando el niño realiza un mayor ejercicio físico), apreciándose disnea con el ejercicio, diagnóstico de cuadros de sibilancias y obstrucción de flujo aéreo. Es estos casos, cuadros intercurrentes comunes suelen precipitar al paciente a la insuficiencia respiratoria. En los casos más graves, los síntomas se presentan en periodo neonatal inmediato, con estridor, cianosis, distrés respiratorio, tos estridulosa, disnea y/o insuficiencia respiratoria, habitualmente asociados a cardiopatía y/o alteración de grandes vasos y asociados a una muy elevada mortalidad. (10)

Para el diagnóstico se considera de elección la broncoscopia rígida bajo anestesia general: permite conocer las características morfológicas de la tráquea y la extensión de la estenosis. El RNM y/o el TAC torácico son de utilidad para el estudio de los grandes vasos, y el último también permite la realización de endoscopia virtual así como la reconstrucción tridimensional (Figura 14-3). La ecocardiografía suele ser rutinaria ante la sospecha de ETC para el despistaje de afectación cardíaca. En casos seleccionados, la traqueobroncografía puede ser de utilidad. (10, 11)

La decisión de la idoneidad, tipo y momento de realización de tratamiento quirúrgico dependerá del estado clínico del paciente. En aquellos casos más leves puede optarse por un manejo conservador, pero en los casos graves el momento preciso y la técnica adecuada de reparación de la ETC es fundamental para la supervivencia del paciente. Dado que el tratamiento es complejo y de elevado riesgo, se aconseja su realización en un centro terciario experto en esta patología y con abordaje multidisciplinar. El uso de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) puede ser de utilidad como puente o coadyuvante al tratamiento quirúrgico.  En la actualidad se aboga por el bypass cardiopulmonar y la reparación simultánea del defecto traqueal con traqueoplastia deslizante y la reparación de las alteraciones cardiovasculares en el mismo momento. También son de utilidad la traqueoplastia con injerto de cartílago costal o con injerto pericárdico, si bien conllevan mayor tasa de complicaciones. En ETC de segmento corto (<30% de la longitud traqueal; < 6-8 anillos traqueales) la resección de la estenosis con anastomosis término-terminal puede ser una buena opción. (9, 11)

Conclusiones

Como se ha mencionado en la introducción, el asma es la enfermedad crónica más frecuente en la edad pediátrica. En la práctica clínica, ante unos síntomas y signos concretos, hemos de sospechar inicialmente las patologías más frecuentes (1, 2). Sin embargo, si la evolución clínica no es la adecuada, pese a que el tratamiento y la técnica es la correcta, se deben realizar pruebas de función pulmonar como es el caso de la espirometría en pacientes mayores de 6 años (6). Si el diagnóstico de asma comienza a ser dudoso, se debe ampliar el estudio diagnóstico, solicitando diferentes pruebas complementarias, según el síntoma predominante (6). Ya que hay otras patologías, como el caso de la estenosis traqueal, que pueden dar síntomas similares al asma (10).

Ver anexo

Bibliografía

1. Asher MI, Keil U, Anderson HR, Beasley R, Crane J, Martinez F, et al. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): rationale and methods. Eur Respir J 2009; 8:483-491.

2. Bercedo Sanz A, Redondo Figueró C, Lastra Martínez L, Gómez Serrano M, Mora González E, Pacheco Cumani M. Prevalencia de asma bronquial, rinitis alérgica y dermatitis atópica en adolescentes de 13-14 años de Cantabria. Bol Pediatr 2004; 44:9-19.

3. Castro-Rodriguez JA, Saglani S, Rodriguez-Martinez CE, Oyarzun MA, Fleming L, Bush A. The relationship between inflammation and remodeling in childhood asthma: A systematic review. PediatrPulmonol. 2018; 53:824-835.

4. Cockcroft DW. Direct challenge tests: Airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. 2010; 138: 18S-24S. doi: 10.1378/chest.10-0088.

5. GUIA GEMA 5.4. Guía española para el manejo del asma [Internet]. Disponible en: https://www.gemasma.com/sites/default/files/2024-10/GEMA54.pdf

6. María Jesús Cabero, Ana Marín Cassinello, Marta Mumany Español. Semiología clínica y de los ruidos pulmonares. (El niño con estridor, sibilancias, tos y roncador). En: Anselmo Andrés Martín y José Valverde Molina. Tratado de Neumología Pediátrica SENP-SEPAR.

7. Asenjo C.A., Pinto R. A. Características anátomo-funcionales del aparato respiratorio durante la infancia. Rev Med Clin Condes 2017; 28 (1): 7-19.

8. Saddler TV. Aparato respiratorio En: Langman. Fundamentos de la embriología médica. Buenos Aires: 12ªEd. Medica Panamericana; 2012. p202-5.

9. Sengupta A, Murthy R. Congenital tracheal stenosis & associated cardiac anomalies: operative management & techniques. J Thorac Dis 2020;12 (3): 1184-93.

10. Varela P, Torre M, Schweiger C, Nakamura H. Congenital tracheal malformations. Ped Surg Int 2018; 34:701–13.

11. Wallis C , Alexopoulou E , Antón-Pacheco J L , Bhatt JM , Bush A, Chang AB. ERS statement on tracheomalacia and bronchomalacia in children. Eur Respir J 2019; 54:1900382.