Toxicidad sistémica secundaria al uso de anestésicos locales. Revisión bibliográfica actualizada

Toxicidad sistémica secundaria al uso de anestésicos locales. Revisión bibliográfica actualizada

Autora principal: Eugenia Valle Vidal

Vol. XVIII; nº 15; 842

Systemic toxicity secondary to the use of local anesthetics. A literature review updated

Fecha de recepción: 02/07/2023

Fecha de aceptación: 08/08/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 15; 842

Autores: Eugenia Valle Vidal ¹, Cristina Lagen Coscojuela ¹, Carmen Bellido Bel ², Elena Delgado Blanco ³, Eduardo González Buesa ⁴, Cristina Usón Arqué ⁴, María Pérez Millán.⁵

¹ Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

² Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud. España.

³ Servicio de Cirugía General y Digestivo del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

⁴ Servicio de Traumatología y cirugía ortopédica del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

⁵ Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Royo Villanova. Zaragoza. España.

Resumen: los anestésicos locales son fármacos de uso generalizado y, si bien hoy en día se consideran seguros, su administración inadvertida por vía intravenosa (iv) puede producir toxicidad sistémica con potencial compromiso de la vida del paciente. Es de vital importancia saber reconocer de forma precoz las principales manifestaciones clínicas de manera que podamos establecer un diagnóstico y un tratamiento que disminuyan la mortalidad de nuestros pacientes.

Palabras clave: anestésicos locales, toxicidad, catéter epidural, emulsión lipídica.

Abstract: local anesthesics are widely used drugs and, although today they are considered safe, their inadvertent intravenous (iv) administration can cause systemic toxicity that potentially compromises the patient’s life. It is vitally important an early detection of the main clinical manifestations so that we can establish a diagnosis and a treatment that reduces our patients’ morbimortality.

Keywords: local anesthesics, toxicity, epidural catheter, lipid emulsion.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes

Materiales y métodos

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica general sobre la toxicidad sistémica producida por el uso de anestésicos locales, haciendo referencia principalmente a las manifestaciones clínicas más frecuentes, así como al diagnóstico y tratamiento necesarios para disminuir la morbimortalidad que implica. La búsqueda se ha realizado en las bases de datos de Pubmed y Cochrane. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos, incluyendo aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisión.

Introducción

Los anestésicos locales son fármacos que bloquean de manera reversible la generación y transmisión de impulsos nerviosos, siendo su principal utilidad la inhibición de estímulos nociceptivos en diferentes contextos clínicos. Son principalmente administrados por médicos anestesiólogos, si bien su uso está generalizado en la práctica clínica diaria de muchos otros especialistas (cardiólogos, urgenciólogos, cirujanos, radiólogos intervencionistas etc.) (1, 2, 3, 4).

Su administración a dosis tóxicas puede dar lugar a signos de toxicidad neurológica seguidos de signos de toxicidad y depresión cardiaca. No obstante, debemos saber que el patrón de aparición es cada vez más atípico, con numerosos pacientes que cursan únicamente con clínica cardiovascular. El tratamiento consiste en el manejo de la vía aérea, maniobras de soporte vital avanzado y en revertir los mecanismos de toxicidad, para lo cual se considera de elección el uso intravenoso de emulsiones lipídicas al 20% (1, 2).

A continuación, se presenta el caso clínico de una paciente que presentó signos de toxicidad cardiovascular tras el uso de anestésicos locales por vía intravenosa de forma accidental; se describen su diagnóstico y tratamiento, así como discusión y conclusiones del tema planteado.

Descripción del caso

Presentamos el caso de una mujer de 36 años, gestante de 39+1 semanas y sin patologías conocidas, a la que se le realiza una cesárea emergente por signos de pérdida de bienestar fetal durante su monitorización durante el parto. La intervención se realiza mediante la administración de un bolo de 14 ml de Lidocaína al 2% a través del catéter epidural que había sido utilizado previamente durante el parto. Nace un recién nacido vivo en buenas condiciones, y la cirugía transcurre manteniéndose la paciente consciente y orientada en las tres esferas, estable hemodinámicamente y en respiración espontánea con adecuadas saturaciones de oxígeno. No se producen tampoco complicaciones desde el punto de vista quirúrgico. Tras finalizar la cesárea, se traslada a la paciente a Reanimación para vigilancia postoperatoria y se inicia una perfusión de Levobupivacaína a una concentración de 0.125% + 2 mcg/ml de Fentanilo a 10 ml/h por vía epidural para control del dolor postoperatorio. Al cabo de una hora, la paciente presenta un cuadro agudo de agitación seguido de bradicardia sinusal extrema, hipotensión arterial y ensanchamiento del complejo QRS (visualizado en el monitor y posteriormente en un ECG obtenido de urgencia). En ese momento, se advierte la administración errónea del anestésico local por vía intravenosa en lugar de vía epidural como se había indicado, por lo que se orienta el cuadro hacia una posible intoxicación por anestésicos locales. Como tratamiento inicial se detiene la infusión, se administran 1 mg de Atropina iv, hasta 15 mg de Efedrina y oxigenoterapia a través de mascarilla facial; además se inicia una infusión de emulsión lipídica al 20% según el protocolo hospitalario. La paciente mejora hemodinámicamente tras las medidas iniciadas sin presentar nuevas complicaciones, permaneciendo consciente y orientada, estable y bien oxigenada en las siguientes horas. Se realiza vigilancia en la Unidad de cuidados críticos durante 12 horas tras desaparecer el último síntoma de la intoxicación y posteriormente se realiza su alta a planta hospitalaria.

Discusión

Los anestésicos locales son un grupo de fármacos capaces de bloquear de manera reversible la conducción del estímulo nervioso y por lo tanto de provocar la pérdida de sensibilidad de la zona inervada por las fibras sobre las que actúan. Su mecanismo de acción consiste principalmente en su unión a los canales de sodio de las células nerviosas inhibiendo la permeabilidad celular al paso del mismo y evitando así la despolarización de la membrana y la conducción del impulso eléctrico. En función de la manera en qué interactúan con este receptor van a tener un efecto anestésico u otro (se clasifican según esta propiedad). También se ha descrito la acción de los anestésicos locales de uso común a través del bloqueo de los canales de calcio y potasio, si bien la menor afinidad por los mismos explica que se necesiten dosis mucho mayores del fármaco para poder ejercer su efecto en ellos (3, 4, 5).

Son moléculas formadas por tres partes bien definidas: un polo lipófilo o núcleo aromático, un polo hidrófilo y una cadena intermedia o hidrocarbonada. El tipo de enlace por el que se mantienen unidos el polo lipófilo y la cadena intermedia va a determinar a cuál de las dos grandes familias de anestésicos locales pertenece el fármaco: aminoamidas o aminoésteres (5).

En caso de utilizar estos fármacos en una dosis que alcanza niveles significativos en sangre (por ser muy elevada, por equivocación en la vía de administración o punción hemática inadvertida), se pueden producir síntomas graves reflejo de una intoxicación generalizada (3). La presentación clínica clásica incluye síntomas de excitación y depresión neurológica, seguidos de síntomas de toxicidad cardiovascular que pueden derivar de forma irremediable hacia un cuadro de colapso hemodinámico con asistolia y muerte (1, 4, 6). La incidencia real de casos de toxicidad no es bien conocida, y va a depender principalmente de cuál sea la definición de la misma,  la época, el ámbito de estudio y la fuente origen de los datos; si bien se estima que oscila entre 0,1 – 6,9/1000, ésta probablemente se trate de una cifra infra estimada (2).

El conocimiento de los principales factores de riesgo asociados a esta entidad ha permitido llevar a cabo medidas de prevención que disminuyan la incidencia del cuadro, así como la capacidad de un reconocimiento precoz de los síntomas que implica un tratamiento dirigido e inmediato. Algunos de los factores de riesgo a tener en cuenta son (5):

• Características del paciente:
  • Edades extremas: menores de edad y mayores de 60 años.
  • Sexo femenino
  • Baja masa muscular: ancianos y neonatos principalmente.
  • Comorbilidades que impliquen enfermedad cardiaca, renal, hepática, metabólica o bien baja concentración de proteínas (implica un aumento secundario de fracción libre del fármaco).
• Características del anestésico local: tipo de fármaco (la Bupivacaína tiene menor margen de seguridad), dosis y concentración utilizadas, tipo de técnica llevada a cabo (epidural, bloqueo nervioso, infiltración subcutánea) y las medidas utilizadas para disminuir la inyección intravascular (uso de ecografía, aspiración a través de la jeringa antes de administrar etc.).

CLÍNICA

Las distintas manifestaciones clínicas del cuadro son muy variables, encontrándose entre las más frecuentes las siguientes (4, 6):

• Neurológicas: el efecto de los anestésicos locales en el cerebro va a consistir en un primer momento en el bloqueo de las distintas vías inhibitorias corticales, por lo que pueden dar a lugar a signos y síntomas excitatorios, como parestesias periorales, tinnitus, gusto metálico y alteraciones en el estado mental (confusión, ansiedad y agitación). Además pueden producirse cambios en el campo visual, mioclonias y en última instancia convulsiones y síntomas de depresión generalizada como somnolencia, coma y depresión respiratoria.
• Cardiovasculares: generalmente ocurren después de los síntomas neurológicos, si bien cada vez se describen más casos atípicos en los que únicamente se presentan signos de toxicidad cardiovascular (como en el caso clínico descrito previamente). Normalmente existe una primera fase de activación simpática que cursa con taquicardia sinusal e hipertensión arterial, seguida de una fase de colapso hemodinámico que se manifiesta en forma de bradicardia sinusal, hipotensión arterial, arritmias ventriculares y/o asistolia.

Es importante tener en cuenta que el espectro de síntomas posibles es muy amplio y variable, y que el lapso de tiempo entre la inyección del fármaco y el inicio de la clínica puede ser de incluso 60 minutos. Por todo ello, resulta esencial realizar un diagnóstico de sospecha y reconocer de forma precoz el cuadro clínico para poder actuar lo antes posible aplicando un tratamiento adecuado y dirigido (6).

La prevención va a ser la mejor forma de disminuir la incidencia de la toxicidad y la morbimortalidad que implica. Las principales medidas que podemos llevar a cabo para evitar las distintas complicaciones son: emplear la menor dosis efectiva de anestésico local y priorizar el uso de fármacos menos cardiotóxicos, utilizar la ecografía como herramienta de seguridad a la hora de realizar técnicas de anestesia locorregional, aspirar siempre a través de la jeringa de administración para descartar una punción hemática e inyectar el fármaco de forma fraccionada, utilizar coadyuvantes como la epinefrina que nos ayuden a detectar de forma temprana su presencia intravascular, monitorizar al paciente hasta una hora después de su administración y, por último, formar al personal sanitario en contacto con estos fármacos y tener a su disposición y de manera accesible kits que contengan el material necesario para tratar las distintas complicaciones de forma rápida y efectiva (2, 3, 6).

El tratamiento de una intoxicación por anestésicos locales consiste en llevar a cabo maniobras de soporte vital avanzado que nos permitan asegurar la vía aérea del paciente si lo precisa, manejar el colapso circulatorio y, de forma simultánea, administrar emulsiones lipídicas que actúen revirtiendo el mecanismo de toxicidad propia de estos fármacos (1, 6):

• El manejo de la vía aérea es crucial para asegurar una adecuada oxigenación y ventilación, pues un estado de hipoxemia, acidosis e hipercapnia implica un peor pronóstico para el paciente. El objetivo por tanto consiste en optimizar la oxigenación del paciente (a través de gafas nasales, mascarilla reservorio o intubación endotraqueal según la gravedad) y asegurar una adecuada ventilación en todo momento.
• En caso de que exista compromiso cardiovascular, se recomienda evitar el empleo de ciertos fármacos como son los beta-bloqueantes, calcio-antagonistas, vasopresina o la Lidocaína (fármaco antiarrítmico pero que pertenece a la familia de los anestésicos locales), ya que pueden empeorar el cuadro clínico. Tampoco se aconseja el uso de Epinefrina a dosis elevadas por lo que una buena alternativa a ello puede ser administrarla a dosis de 10-100 mcg cada 3-5 minutos o bien utilizar Efedrina a dosis bajas (en casos menos graves). Si aparecen arritmias malignas como taquicardia o fibrilación ventricular, priorizaremos el uso de Amiodarona intravenosa como tratamiento de elección.
• Se recomienda subyugar las convulsiones mediante el uso de Benzodiazepinas (Midazolam o Diazepam). Si no son efectivas, podemos hacer uso de Propofol a dosis bajas, teniendo en cuenta que se administra al mismo tiempo el tratamiento de la intoxicación en forma de emulsión lipídica (cuidado con sus efectos secundarios).
• Debemos revertir el mecanismo de toxicidad del anestésico local mediante la utilización de emulsiones lipídicas en una concentración del 20% desde el primer momento en que se sospecha la intoxicación. Se recomienda administrar un bolo inicial de unos 100 ml a pasar en 2-3 minutos (para pacientes de aproximadamente 70 Kg) y posteriormente continuar con una infusión continua según protocolo. En caso de que el paciente permanezca inestable después de los pasos previos, se pueden administrar nuevos bolos del fármaco una o dos veces más y doblar la dosis de la infusión continua. La dosis máxima es de 12 ml/Kg.
• Debemos tener en cuenta que si existe una parada cardiocirculatoria, las maniobras de resucitación deben alargarse hasta por lo menos una hora, pues el mecanismo de reversión de la toxicidad necesita tiempo para hacer su efecto. Se han descrito casos de recuperación tras tiempos prolongados de maniobras de RCP.

Tras llevar a cabo el tratamiento correspondiente y en caso de mejoría del paciente, éste debería ser monitorizado y vigilado en una sala de cuidados intensivos durante al menos 12 horas después de finalizar el cuadro clínico.

Conclusiones

La intoxicación sistémica por anestésicos locales es rara pero conlleva una importante morbimortalidad. La prevención de la inyección intravascular inadvertida y conocimiento de dosis máxima permitida, la precocidad en el diagnóstico y el inicio inmediato del tratamiento son factores clave para disminuir la mortalidad. Consideramos necesaria la formación del personal en contacto habitual con los fármacos así como el empleo de adecuados protocolos de actuación.

Bibliografía

1. Quintana-Puerta JE, Cifuentes-Hoyo V. Rev CES Med. 2014; 28 (1): 107-118.Toxicidad sistémica por anestésicos locales.
2. L.Errando, J.J Freijo, M.Vila, L. Tardón. Toxicidad de los anestésicos locales. Prevención y tratamiento. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013; 60 (1): 65-72.
3. Gironés Muriel A, Villar-Pellit A. Anestésicos locales (II). Estructura de los anestésicos locales. Rev. Elect. Anestesiar. 2010; 2 (8): 3.
4. Miranda P, Coloma R, Rueda F, Corvetto M. Actualización en el manejo de intoxicación sistémica por anestésicos locales. Rev Chil Anest 2020; 49: 98-113.
5. Gironés Muriel A, Villar-Pellit A. Anestésicos locales (I). Estructura de los anestésicos locales. Rev. Elect. Anestesiar. 2010; 2 (8): 2.
6. Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, et al. The third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine practice advisory on local anesthetic systemic toxicity: executive summary 2017. Reg Anesth Pain Med. 2018; 43: 113–123.