Cánula de traqueotomía o traqueostomía
Es un tubo con un diámetro menor al de la tráquea, que se introducen a través del estoma traqueal permitiendo la ventilación del paciente y evitando que este se cierre. En pacientes adultos se suelen colocar del Nº 8,9 ó10.
Es un dispositivo fabricado de diversos materiales:
- Plástico (el policloruro de vinilo o PVC): Son las primeras que se usan tras la realización de la traqueotomía. Se pueden conectar a un respirador.
- Metal (las cánulas de plata): En pacientes con traqueotomía permanente o de larga evolución que no necesiten conectarse a un respirador.
- Silicona: Que se usan para aquellos que no toleren la cánula de plata, ya que el material es más suave.
Todas ellas altamente tolerables, resistentes y de fácil limpieza.
En general pueden ser anguladas o curvas con el propósito de mejorar la adaptación a la tráquea. Su longitud habitual es de 56 a 90 mm dependiendo de las necesidades del enfermo, existiendo cánulas con longitudes que alcanzan 110 a 103 mm denominadas extralargas con subtipos para escenarios clínicos específicos.
Consta de las siguientes partes:
- Cánula externa o madre: Es la de mayor tamaño, se coloca directamente en el interior del estoma. Su parte más extrema esta provista de unas aletas con orificios para su posterior sujeción al cuello y es aquí donde se puede leer la marca de la cánula, el número del tamaño de la cánula, el diámetro y la longitud.
- Cánula interna, camisa o macho: Se introduce dentro de la cánula externa para asegurar la permeabilidad de la vía aérea y se mantiene dentro de esta con ayuda de una pestaña (cánula metalica) o medio giro (cánula de plástico), según el material que sea.
- Fiador o guía: Es la guía que va por dentro de la cánula externa para introducir la cánula a través del estoma. Una vez colocada la cánula se retira el fiador y se coloca la cánula interna.
- El balón endotraqueal o neumotaponamiento: Es un globo suave de baja presión y gran volumen que rodea el extremo de la cánula externa solo presente en cánulas de material plástico. Su inflado y control de la presión, se realiza a través de la comunicación con otro globo exterior a través de un instrumento llamado manómetro. Tiene dos funciones principales, “sella” la vía aérea previniendo la aspiración de secreciones (sangre, moco, comida…) y optimiza su drenaje.
Tipos de cánula según su indicación:
- Cánula con balón y sin fenestrar: Tienen un balón en la parte distal de la cánula, que garantiza el aislamiento de la vía aérea. Indicada en pacientes con riesgo de aspiración o que precisen ventilación mecánica asistida. Es la que se coloca en quirófano tras la cirugía de traqueotomía o de la laringectomía.
- Cánula con balón y fenestrada: Permite el paso de aire permitiendo la fonación a través de uno o varios orificios en la parte convexa de su curvatura. Indicada en traqueostomía con buena función laríngea y cuerdas vocales con buena movilidad.
- Cánula sin balón fenestrada y sin fenestrar: Son las cánulas metálicas, habitualmente de plata que se utilizan cuando no hay riesgo de broncoaspiración. La no fenestrada es lisa, sin orificios y no permite el habla, utilizada en pacientes sometidos a laringectomías totales.
Complicaciones
Derivadas del procedimiento:
Inmediatas (en las primeras 24horas): Fracaso en el procedimiento, embolismo aéreo, aspiración, hemorragia, neumotórax, lesión del cartílago cricoides y daño quirúrgico del esófago, nervio laríngeo o de la cúpula pleural.
Mediatas (del día 1º al día 7º): Neumotórax, neumomediastino, hemorragia, infección del estoma, ulceración del estoma, disfagia, decanulación accidental, obstrucción de la cánula por secreciones, enfisema subcutáneo, aspiración y abscesos pulmonares, traqueítis, traqueobronquitis, atelectasia, y desplazamiento de la cánula.
Tardías (a partir del 7º día): Neumonía, aspiración, disfagia, decanulación accidental, granulomas traqueales, fístulas traqueocutáneas o traqueoesofágicas, traqueomalacia y estenosis laringotraqueal.
La complicación más frecuente es el sangrado postprocedimiento (5%).
Derivadas de la traqueotomía:
En ciertas ocasiones nos podemos encontrar ante situaciones que nos pueden llegar a sobrepasar si no sabemos cómo actuar, es por ello, que debemos saber reconocer las diferentes complicaciones que nos pueden aparecer, así como dar solución a cada una de ellas.
Las complicaciones postoperatorias hacen que la estancia hospitalaria se alargue, incrementando el coste sanitario y retrasando la reincorporación del paciente a su vida social. Una de las principales funciones de Enfermería, es la detección precoz de dichas complicaciones, por tanto todas las intervenciones han de tener como objetivo minimizar los efectos de estas y agilizar el tiempo de recuperación.
Lo primero que debemos hacer ante cualquiera de ellas es tranquilizar al paciente e informarle sobre lo que se le va a hacer.
- Tapón mucoso
Se debe sospechar la obstrucción de la cánula por tapón mucoso ante la respiración ruidosa (en condiciones normales es insonora) o la aparición súbita o progresiva de signos de dificultad respiratoria como son: aumento de la frecuencia respiratoria y del trabajo respiratorio, disminución o ausencia de ruidos respiratorios, agitación, pérdida de conciencia, crisis convulsiva por hipoxia, cianosis, tiraje subcostal, uso de la musculatura accesoria de la respiración, desaturación o ausencia de pulso (si es prolongado).
Actuación:
- Se procederá a la retirada de la cánula interna y valorar su permeabilidad.
- Animaremos al paciente a que tosa, si es posible. Si no es suficiente ya que no se consigue extraer el tapón mucoso, instilaremos por el traqueostoma solución salina o solución con mucolítico en forma de bolos no más de 1 a 2 cc de cada vez, con el fin de despegar y disolver el tapón, ya que estimula el reflejo tusígeno y el desplazamiento ascendente de las secreciones a lo largo de la tráquea.
- Si no se consigue expulsar el tapón mucoso, se aspirara las secreciones traqueales, valorando si se percibe dificultad al paso de la sonda de aspiración. Este proceso de aspiración no debe durar más de 15 segundos. Si no se extrae y persiste el problema, se retirara la cánula completa para la mejor visualización del trayecto traqueal y extracción mediante pinzas, o continuar con instilaciones y aspirar hasta que se expulse.
- Luego se colocara una cánula limpia.
Aspiración de secreciones:
- Colocar al paciente en posición semifowler. A la vez que le explicamos la técnica a realizar.
- Realizar lavado bucal del paciente.
- Hiperoxigenación antes y después de la aspiración de secreciones con oxígeno al 100%.
- Colocación de mascarilla quirúrgica, lavado de manos y colocación de guantes.
- Se debe realizar con técnica aséptica junto con la utilización de sondas de aspiración estéril, para prevenir infecciones. Se realizara con una sonda de aspiración Nº12 Fr ó 14 Fr en mujeres y Nº 14 Fr ó 16 Fr en hombres, según el diámetro de la cánula (Debe ser un diámetro inferior a la mitad del diámetro de la cánula). Siempre colocándonos al lateral del paciente.
- La presión de succión o vacío ejercida debe estar entre 80-120mmHg
- Se debe verificar la permeabilidad de la sonda e introducir la sonda sin aspirar unos 12 ó 14 cm, hasta 2-3 cm por encima de la carina traqueal. Después aspirar de manera intermitente con movimientos rotatorios, con una duración inferior a los 10 segundos y no más de los 15 segundos. Hacer descanso de 3 minutos entre aspiración y aspiración si se necesita repetir, administrando oxígeno al 100%.
- Purgar el tubo que conecta el sistema de aspiración con la sonda de aspiración con solución salina, desechando la sonda utilizada para la aspiración.
- No realizar por rutina la aspiración de secreciones, solo se debe realizar esta técnica cuando sea estrictamente necesario.
- No se debe instilar por rutina a través del estoma suero fisiológico o solución mucolítico.
- Observar el aspecto de las secreciones y registrarlas.
- Se tendrá especial cuidado a aspirar a aquellos pacientes cuya patología comporta un riesgo: Asmáticos agudos, varices esofágicas, infarto de miocardio, epistaxis.
- Entre los efectos secundarios de una aspiración traqueal podemos encontrar: traqueítis (donde no lo aspiraremos más allá de la cánula, a menos que sea absolutamente necesario), hipoxia (por ello pre-oxigenamos con oxígeno al 100%, antes de proceder a la aspiración), arritmias o hipotensión (por estimulación del nervio vago cuyos receptores tapizan el árbol traqueal junto con la hipoxia miocárdica), atelectasias (colapso alveolar por la alta presión negativa al aspirar, por ello es tan importante el diámetro de la sonda de aspiración) .
Prevención; para evitar la formación de tapones mucosos se aconseja:
- Hidratación adecuada del paciente estimulando la ingesta hídrica. Para ello, si no hay contraindicación médica, el paciente deberá tomar de 2 a 3 litros de líquido al día ya sea por vía oral, intravenosa, por sonda nasogástrica o gastrostomía.
- Asegurar la humidificación y el calentamiento del aire inspirado con aerosoles, filtros para cánulas o adhesivos, pañuelos delante de la cánula que filtren el aire. Humidificación del ambiente, especialmente por la noche.
- Tratamiento con aerosol tipo mucolítico, si existen secreciones espesas.
- Cambio de cánula interna y limpieza por turno (cada 8 horas); o cuando precise por aumento de secreciones.
- Fisioterapia respiratoria. Drenaje postural, ejercicios respiratorios incluyendo las respiraciones profundas, maniobras expectorantes (tos), también es importante que el paciente cambie de posición frecuentemente en la cama y si camina que camine durante 5 minutos cada hora.
- Aspiración de secreciones, solo cuando sea estrictamente necesario.
- Decanulación accidental
En la mayoría de las ocasiones, el desplazamiento de la cánula ocurre por no estar bien sujeta la sujeción alrededor del cuello y en un golpe de tos o durante los movimientos del paciente, esta se sale.
Esto puede verse en el momento en que se produce, o darse cuenta el paciente o familiares minutos después de suceder.