Actuación:
- Se procederá a tranquilizar al paciente y recolocar la cánula con destreza, por el riesgo de hacer una falsa vía en el tejido celular subcutáneo o peritraqueal y complicar el problema, ayudados de un rinoscopio.
- Si no es posible la recanalización lo intentaremos con una cánula de menor tamaño o, en su defecto, colocar la propia cánula interna de la que era portador ya que es de un diámetro menor, para posteriormente intentar recanular con su cánula habitual.
- Si no podemos, se pedirá ayuda al especialista, asegurando la entrada de aire mediante mascarilla con reservorio o ambú, tratando de mantener el traqueostoma permeable.
Prevención:
- Comprobación por turno de la correcta sujeción de las cintas.
- Cuidado estricto en los cambios de cánula, siempre se realizaran con luz suficiente y visualizando directamente el trayecto traqueal.
- Broncoaspiración
Durante la deglución en pacientes traqueotomizados puede suceder la entrada del alimento tanto líquido como sólido al espacio traqueal desde la vía digestiva, a veces lo vemos por la salida del alimento alrededor del estoma o directamente por la cánula. Generalmente se manifiesta con tos durante la deglución, disnea o bien con la aparición de picos febriles.
Actuación:
- Se procederá a suspender la alimentación, retirar la cánula interna para su limpieza, aspirar secreciones y limpiar la zona periestomal.
- Se probará con alimentación más espesa y se modificara la postura del paciente enseñándole a masticar y deglutir, si vuelve a aparecer contenido alimenticio y el especialista lo ve conveniente, colocaremos cánula con balón para aislar la vía aérea. Una vez valorado, este decidirá si la alimentación es vía oral o por sonda.
Prevención:
- Se recomiendan alimentos de consistencia espesa, así como el uso de espesantes para líquidos.
- Observar al paciente mientras come y bebe, insistiendo en una buena masticación y deglución de manera calmada.
- Mantener una postura adecuada a la hora de la deglución.
- Si es necesario, valoración por el especialista.
- Iniciar rehabilitación para la disfagia.
- Enfisema subcutáneo
Es una complicación que puede ser frecuente en los primeros días tras la realización de la traqueotomía y en rara ocasión se da en laringectomías totales.
Suele identificarse por la aparición de edema localizado con una crepitación periestomal a la presión, o incluso se puede deformar la cara y el cuello, tomando un aspecto más impresionante que grave, lo cual puede deberse a una mala colocación de la cánula, a una lesión de la pared traqueal, a una incisión traqueal demasiado grande, a la rotura de un punto de sutura o sutura mal ajustada, tos, excesiva presión de los apósitos entre otros, que hacen que el aire desde la tráquea fugue hacia los tejidos blandos adyacentes produciendo el enfisema.
Si el enfisema llega al mediastino, puede llegar a ser grave incluso mortal.
Actuación:
- Se colocara una cánula con balón hinchado, para evitar la fuga de aire a través del tejido subcutáneo.
- Se realizaran presiones con deslizamiento, en dirección al estoma sobre la zona crepitante para facilitar la eliminación del aire.
Cambio de cánula:
Antes de comenzar con el cambio de la cánula debemos tener preparado un sistema de aspiración de secreciones y sondas de aspiración, ambú y sistema de oxígeno, disponer de un rinoscopio largo o trivalva ente la posibilidad de un cierre espontaneo del traqueostoma (traqueotomía simple o laringectomía parcial), así como una cánula completa de tamaño inferior a la que vayamos a colocar, buena iluminación y personal de apoyo. La técnica de cambio se realizará de manera limpia en unidades de hospitalización y estéril en pacientes recién intervenidos o en UCI.
- Higiene de manos y colocación de guantes.
- Preparación de la cánula limpia (si tiene balón, comprobarlo, hincharlo y deshincharlo con jeringa de 10 mL).
- Montar la cánula completa. Montar la cánula interna dentro de la cánula externa y esta introducirla por un babero con el fin de mantener la piel limpia y seca de las posibles secreciones. Colocar la cinta de sujeción por los laterales y lubricar la punta de la cánula con un lubricante hidrosoluble. Si se prevé que puede haber dificultad al introducir la cánula a través del estoma colocar el fiador dentro de la cánula externa en vez de la cánula interna y seguir los mismos pasos anteriormente explicados.
- Oxigenar al paciente si fuera necesario.
- Extraer la cánula sucia en bloque (de una vez la cánula y el babero con su cinta).
- Limpiar el orificio del traqueostoma desde el interior hacia fuera con gasas estériles y suero fisiológico, para retirar restos de secreciones.
- Introducir suavemente la cánula completa con movimiento curvado hacia arriba y hacia dentro del traqueostoma, alineando los anillos traqueales para evitar una falsa vía. En el caso de haber montado la cánula con fiador, retirar este y colocar la cánula interna a través de la cánula externa fijándola con la pestaña o medio giro.
- Asegurar la cánula, anudar los extremos de la cinta a una tensión para que exista sujeción y evite que se salga accidentalmente (debe caber un dedo entre la cinta y el cuello).
Prevención:
- Utilizar siempre cánulas del tamaño adecuado al estoma.
- Mantener limpia y permeable la cánula interna.
- Dermatitis periestomal
Es la erosión e inflamación de la epidermis de la zona que rodea al traqueostoma. Puede producirse por varias causas: humedad excesiva de la zona por el acumulo de secreciones del tracto respiratorio, alergia, irritación mecánica, tratamiento con radioterapia.
La prevención es fundamental al igual que el tratamiento precoz en cuanto veamos algún signo o síntoma de irritación.
Actuación:
- Lo primero identificar la causa y tratarla.
- Mantener la zona limpia y seca.
- Uso de tratamiento tópico en función de las alteraciones cutáneas: Crema con función de barrera en alteraciones leves, tipo cavilon. Y en las alteraciones graves, algún producto con antibiótico o antiséptico y eventualmente corticoides.
Prevención:
- Mantener la zona limpia y seca, con constantes cambios de babero o apósito si procede.
- Crema barrera en la zona periestomal e hidratación adecuada de la piel.
- Tratamiento precoz en cuanto sospechemos el proceso.
- Granuloma periestomal o hipergranulación
Reacción inflamatoria caracterizada por la presencia de tejido de granulación en alguna zona alrededor del borde del estoma, que puede ocasionar ciertos inconvenientes como la dificultad en la epitelización del traqueostoma, el sangrado periestomal al cambio de cánula o la estenosis del traqueostoma .
Actuación:
- Tras la valoración por el especialista, normalmente se cauteriza con nitrato de plata, aunque también se puede realizar exéresis quirúrgica o uso de crema desbridante.
Prevención:
- Evitar la fricción continua de la cánula mediante una fijación adecuada.
- Ser cuidadosos a la hora de los cambios, lubricar la punta de la cánula en cada cambio y limpieza correcta del traqueostoma.
- Comprobar que el tamaño de la cánula es el adecuado al tamaño del estoma.
- Hemorragia periestomal o hemoptisis
El sangrado alrededor de la cánula o por su interior puede aparecer por alguna alteración en la coagulación, erosión de la mucosa, o escasa hemostasia en la cirugía. Son normales en el postoperatorio inmediato pero transcurridas las 6 primeras horas post-intervención se consideran como una complicación.
Actuación:
- La mayoría de las hemorragias se controlan y ceden sin más, aplicando taponamiento y compresión de la zona o algún hemostático local. Preferentemente por el especialista que efectuó la intervención. Valorando siempre la cantidad de sangrado.
- Ante un cuadro de hemoptisis aislado, de escasa cuantía y autolimitado, la actitud debe ser expectante.
- Si el sangrado es profuso tras episodio de tos, avisar al especialista. Si es muy intenso puede dar lugar a aspiraciones. La acción inmediata es mantener la cabeza y el tórax del paciente más bajos que las piernas para que la sangre no se introduzca en los pulmones. Se colocara una cánula con balón si no la llevaba y lo hincharemos. Tendremos que evitar aspirar continuamente, evitar la tos pertinaz y mantener una humedad óptima.
- En ocasiones el sangrado puede aparecer después de haber hecho una aspiración de secreciones muy vigorosa, lo que provocaría irritación o incluso laceración traqueal.
- Si el sangrado es por el cambio de la cánula, tendremos que evitar traumatizar la zona en los cambios y fijarla correctamente.
Prevención:
- No forzar la introducción de la cánula en los cambios.
- No aspirar por rutina, solo si es necesario.
- No tirar de las gasas, babero, o apósito traqueal de protección pegadas a la incisión traqueal, humedecerlas previamente con suero fisiológico al 0,9%.
- Sujetando bien la cánula para que no erosione el estoma.
- Solo podemos prevenir las hemorragias del estoma, las hemorragias laríngea y cervical no se pueden prevenir porque son complicaciones inherentes a la cirugía.
- Ulceras traqueales, ulceras periestomal o necrosis
Alteración de la barrera cutánea y tejido subyacente que aparece como resultado de una presión continua sobre una misma zona, desarrollándose una isquemia y alteraciones en diversos grados sobre la piel afectada. La causa principal de desarrollo es el roce de la cánula de traqueotomía. Están relacionadas con un calibre de cánula que no se corresponde con el tamaño del estoma o también por tener la presión del balón demasiado alta.
El mejor tratamiento de las ulceras pasa por su prevención, y una vez se ha establecido lo más importante es evitar la sobreinfección y la presión en la zona.
Actuación:
- Cambiar el tipo de cánula (de silicona, distinta longitud…) para evitar el roce en la zona ulcerada.
- Ser prudentes con las aspiraciones.
- Hidratación adecuada del paciente y tratar precozmente los cuadros de tos y las alteraciones inflamatorias de la vía aérea.
- Limpieza correcta de la zona.
Prevención:
- Correcta limpieza diaria de la zona y el uso de alguna crema de barrera.
- Colocación de babero o apósito traqueal para proteger la piel.
- Realizar cambios frecuentes de la cánula y cambios posturales del paciente.
- Adecuada hidratación de la piel del paciente así como una correcta alimentación.
- Si la cánula lleva balón, comprobar la presión del neumotaponamiento con manómetro.
- Estenosis del estoma
Según su grado, necesitara tratamiento o no. Si afecta al 10%-40% de la luz traqueal no se tratan y suelen resolverse solas, en casos más severos habrá que valorar la cirugía.
- Infección del estoma
Se identifica por el drenaje purulento de olor fétido alrededor del estoma, puede haber febrícula, dolor local, malestar general y leucocitosis, entre otros.
Actuación:
- Se realizara cultivo de las secreciones, para determinar el agente patógeno.
- Se colocara una cánula con balón hinchado para evitar la aspiración de secreciones.
- Limpiar la zona de dentro hacia afuera con suero fisiológico.
- Se realizaran curas de la herida quirúrgica con técnica estéril y solución antiséptica o aplicando el tratamiento prescrito (cremas y pomas con antibiótico). Cubriendo la zona con un apósito hidrófobo para protegerla de la humedad y de las secreciones traqueales. Para mantener la piel limpia y seca.
- Cambiar las cintas de sujeción con la presión adecuada.
Prevención:
- Mantener la herida quirúrgica limpia y seca. Utilizando técnicas estrictamente estériles para cualquier manipulación.
- Colocación incorrecta de la cánula o falsa vía
Es más frecuente en las traqueotomías. Puede producirse por una colocación inadecuada de la cánula, por dificultad para introducir la misma.