Trasplante fecal
Fundamentada en la estrategia de los probióticos, la bacterioterapia fecal conlleva la utilización de las heces como si fueran un medicamento, cuyo objetivo es restablecer la flora intestinal del paciente con microorganismos intestinales endógenos de un donante sano (5,9).
Hasta la fecha se han efectuado más de 350 trasplantes de microbiota fecal (TMF) como tratamiento de la EACD. El primer procedimiento de este tipo utilizado frente a una Infección Recurrente de C. difficile (IRCD) fue publicado en la bibliografía médica estadounidense en 2003, en un momento en el que estaban aumentando las tasas de enfermedad causada por C. difficile y también la patogenicidad de las cepas. En la actualidad, la mayor parte de los trasplantes fecales (80%) se administran mediante colonoscopia (9).
Receptor
A pesar de que no existen directrices claras respecto al momento idóneo para llevar a cabo el trasplante fecal, el consenso más actual de posibles receptores es el siguiente:
- Paciente con múltiples recurrencias que ha presentado tres episodios de ICD graves que han requerido hospitalización.
- Pacientes con crisis moderadas que no responden al tratamiento con vancomicina en una semana, o crisis severa que no responde en 48 horas.
- En casos de falta de respuesta, pacientes graves, o enfermedad fulminante (10).
Donante
Habitualmente se elige a un familiar relacionado, lo que tiene algo de controversia, ya que suelen tener similitud de flora intestinal. También se escogen donantes voluntarios sanos, esto en casos donde no hay donantes familiares o donde hay bancos establecidos. Se ha descrito el almacenamiento de mg congelado una vez estandarizado el proceso del laboratorio lo que abarata costos de procesamiento. Se recomienda seguir unas normativas para evitar la transmisión de enfermedades por esta vía. Se debe estimar el riesgo de que el donante sea portador de enfermedades como el VIH o hepatitis y descartar exponerse a otros patógenos. Debe descartarse la portación de C. difficile. No se recomiendan donantes con factores de riesgo para estas infecciones (10).
Preparación
Los métodos publicados son los siguientes: obtención de las heces no más de 6 h antes del trasplante; cuanto más antiguas son las heces, menos refleja su flora en las heces de un individuo sano. Las heces blandas constituyen la donación más adecuada, debido principalmente a su facilidad de procesamiento y administración (deben tener un peso de aproximadamente 30 g o una longitud de 2 cm.) Después, se transfieren las heces a una licuadora diseñada específicamente para esta tarea y se añaden 50-70 ml de suero salino. Al cabo de 2-4 min las heces son líquidas y sin grumos. Se filtra la mezcla en un filtro de papel de café y se deja el tiempo suficiente para completar una filtración lenta. Después se repite el proceso de filtrado en el papel de café (9).
La preparación del receptor del trasplante de heces es variable. En algunos artículos se señala la administración de vancomicina oral al paciente 4 días antes del trasplante, de manera que la última dosis se administra la noche anterior. Otros autores señalan que no son necesarios los antibióticos para el receptor. En general se acepta que el paciente no debe estar recibiendo antibióticos en el momento del trasplante, ya que ello podría destruir potencialmente la flora intestinal normal necesaria para combatir la infección (8).
A pesar de la reacción inicial de la medicina occidental contraria a la bacterioterapia fecal, este tratamiento está adquiriendo una popularidad cada vez mayor entre los clínicos. La bacterioterapia fecal puede no ser todavía un tratamiento convencional, pero está ganando una credibilidad cada vez mayor a través de la investigación continuada y de los resultados prometedores que se están obteniendo en los pacientes (9,11).
En este contexto, la presente revisión plantea los siguientes objetivos:
- Examinar la literatura publicada y el conocimiento científico actual sobre la efectividad del trasplante fecal en pacientes afectados por Clostridium difficile.
- Estandarizar conceptos, evitando así la variabilidad en la práctica y mejorando la calidad, proporcionando una atención más segura y adecuada.
MATERIAL Y MÉTODO
Para poder evaluar la investigación sobre la efectividad del trasplante fecal en pacientes afectados por Clostridium difficile, ha sido necesaria llevar a cabo una extensa revisión de la literatura publicada hasta la actualidad.
Para ello, se utilizaron las siguientes bases de datos: Pubmed, Science Direct, Scielo y Dialnet.
Las palabras claves utilizadas fueron: “Trasplante fecal”, “Clostridium difficile” “Microbiota intestinal”, “bacterioterapia fecal”.
Como criterios de inclusión y exclusión se ha utilizado idioma (español o inglés) y fecha de publicación (a partir de 2010), así como la realización del trasplante fecal por Clostridium difficile, descartando de este modo los realizados por otros motivos. No se tuvo en cuenta la edad ni sexo de los trasplantados, ni el método por el que se realizó el trasplante.
Tras la búsqueda, todos los documentos fueron leídos y evaluados, recopilando aportaciones y conclusiones actuales sobre el tema que nos ocupa.
RESULTADOS
Tras el examen de la literatura, se exponen a continuación todos aquellos conceptos y conocimientos publicados en la actualidad, necesarios para entender la efectividad del trasplante fecal en pacientes afectados con Clostridium difficile.
Las revisiones literarias nos conducen al conocimiento y estudio de los artículos expuestos a continuación, que demuestran la evidencia de la efectividad del trasplante de microbiota fecal, eliminando la incertidumbre que pueda existir en relación a su uso y beneficio con seguridad y certeza:
El estudio de Zamudio et al. (2017) presenta 6 pacientes trasplantados con microbiota intestinal, cuyas edades eran de 83, 76, 66, 37 y 36 años. Estos pacientes tienen 2, 6, 7, 9 y 10 padecimientos diferentes respectivamente. A través de la realización de una colonoscopia se administra la microbiota: 200 ml en colon derecho, 100 ml en colon transverso y 200 ml en colon descendente. El trasplante fue en 3 casos a través del yeyuno, en 2 casos en colon y en un caso mixto (yeyuno y colon). En todos los casos hubo mejoría clínica de algunos síntomas que variaron de 5 a 7 en escala de 0 a 10. En ningún caso aparecieron complicaciones de ningún tipo (eructos, náuseas, calambres abdominales u otros) (12).
El estudio de Kassam et al. (2012) revisó los expedientes de 27 pacientes que se sometieron a TF a través de retención enema. Los criterios de inclusión fueron: confirmar la toxina utilizando un inmunoensayo enzimático sin otra causa de diarrea; ICD refractario (diarrea en curso a pesar del tratamiento antimicrobiano) o ICD recurrente (resolución de los síntomas durante al menos 2 días después de la interrupción de tratamiento con recurrencia de diarrea); y documentación clínica y de laboratorio completa por examen médico o por teléfono. La edad media fue de 69,4 años (rango, 26-87 años). Los sujetos tuvieron una duración media de diarrea de 152,6 días. La fiebre y el dolor abdominal se documentaron en el 29,6% y 74,1%, respectivamente. Después de TMF el 93% experimentaron la resolución clínica. De éstos, 22 se resolvieron en las 24 horas posteriores al trasplante. Cinco pacientes se sometieron a un segundo TMF debido a tener diarrea; 3 tenían la resolución de síntomas y 2 continuaron con diarrea a pesar de 2 TMF (13).
El estudio de Mattila et al. (2012) revisa todos los pacientes tratados con trasplante fecal a través de colonoscopia en cinco hospitales, de noviembre de 2007 a febrero de 2010. Todos los pacientes eran refractarios al tratamiento convencional, y el trasplante fecal se utilizó como una terapia de salvamento después de que habían fallado los intentos de tratamiento convencional. Las 12 primeras semanas del trasplante fecal, los síntomas desaparecieron en todos (100%) los pacientes que no tenían la cepa 027 de C. difficile. De 36 pacientes con infección con la cepa 027de C. difficile, 32 (89%) tuvieron una respuesta favorable; los cuatro que no respondieron tenían un trastorno severo preexistente, causado por enfermedad diarreica de larga evolución o enfermedades coexistentes y murieron de manera subsecuente de colitis (14).
El estudio de Yoon et al. (2012) estudia a 12 pacientes (9 mujeres y 3 hombres con una media de edad de 66 años) con infección recurrente por C. difficile, evidenciada por síntomas recurrentes y antecedentes de un ensayo positivo de toxina fecal de C. difficile que fueron tratados mediante trasplante de heces donadas administradas durante la colonoscopia. Nueve de los 12 pacientes tenían diverticulosis. Los pacientes estuvieron sintomáticamente enfermos de 79 a 1532 días antes del trasplante fecal. El índice de infección por el que se prescribió antibióticos varió ampliamente junto con el antibiótico incitante. Los 12 pacientes (100%) experimentaron una respuesta clínica inmediata y duradera al trasplante fecal. No hubo efectos secundarios adversos del trasplante fecal (15).
El estudio de Rubin et al. (2012) revisa 87 casos de pacientes trasplantados de microbiota fecal entre enero de 2003 y diciembre de 2010. Cada paciente desempeñó su propio control, habiendo fracasado el tratamiento estándar. Después de las exclusiones, la serie de casos incluyó 75 casos de trasplante de microbiota fecal administrados a 74 pacientes. Un 79% del total lograron una curación primaria. La diarrea recidivó en 16 casos de trasplantados, los cuales en 9 de ellos la diarrea se resolvió posteriormente tras la toma de vancomicina. Ningún efecto adverso fue hallado (16).
DISCUSION
Las bacterias que viven en el intestino han evolucionado durante millones de años y gracias a estos microorganismos se entrena el sistema inmunológico, previniendo así alergias y enfermedades (12).
La ICD recurrente se define como aquel episodio que ocurre hasta 8 semanas tras del inicio de una ICD previa cuyos síntomas se hayan resuelto. Es en estos casos en los que el trasplante de microbiota intestinal juega su papel más significativo. El uso de TMF en la ICD recurrente se basa en la capacidad de restaurar la diversidad de la microbiota de manera estable en el tiempo (12,14).
El trasplante de microbiota intestinal puede realizarse a través de sonda nasogástrica, por endoscopia hasta el duodeno, por enema evacuante, o por colonoscopia. En los estudios de Zamudio et al, Mattila et al, y Yoon et al, se decidió realizar el TMF vía colonoscopia dado que ha demostrado ser más efectiva que la infusión duodenal (12,14,15). Por otro lado en el estudio realizado por Kassam et al, se somete al trasplante fecal a través de retención de enema (13).
El donador puede ser pariente cercano o cualquier persona sana, aunque la relación parental del donante no parece ser relevante en el rendimiento del TMF, como primera opción se apuesta por el parentesco (Mattila et al.). En relación a la elección del donante, es responsabilidad del médico que realiza el TMF asegurarse de disminuir la posibilidad de transmitir una enfermedad al receptor. Una adecuada anamnesis, examen físico y evaluación con exámenes de sangre y deposiciones permitirán elegir el donante más adecuado (14).
Mattila et al, recomienda utilizar heces frescas del donador en lugar de heces congeladas para el trasplante, porque las bacterias son más viables, a pesar de los buenos resultados que también se han publicado utilizando trasplante de heces congeladas (14).
Las revisiones no han descrito efectos adversos secundarios al trasplante fecal, como reflejan los estudios de Zamudio et al, Yoon et al, y Rubin et al, en los cuales no aparecieron complicaciones de ningún tipo (12,15,16). Tan solo en el estudio de Mattila et al, cuatro pacientes no respondieron al trasplante y fallecieron por enfermedades coexistentes (14).
No se produce resultado alentador en el 100% de los casos, pero sí en la mayoría de los mismos. Ha sido observado que los pacientes con recidiva de diarrea por C. difficile mejoran con el nuevo trasplante de microbiota intestinal. Se ha comprobado tras la revisión de la literatura que el trasplante de microbiota fecal da resultado en infección recurrente por C. difficile (12-16). En el estudio de Yoon SS et al, se reporta hasta un 100% de éxito en procedimientos efectuados una sola vez. Este estudio también refiere que no solo el trasplante de microbiota fecal sirve para C. difficile recurrente, sino también para tratar la enfermedad infamatoria intestinal, o el síndrome de intestino irritable, observando buenos resultados en ellos (15).
Los resultados del trasplante fecal parecen ser mejores que cualquier otro tratamiento para la ICD recurrente. Estos excelentes resultados del TMF y la progresiva estandarización de éste, suponen una posible industrialización, lo que implicará su regulación y supervisión como cualquier otro fármaco (12, 14).
CONCLUSIONES
En conclusión, parece estar clara la efectividad del trasplante de microbiota fecal en pacientes afectados por Clostridium difficile. Los resultados obtenidos en esta revisión son similares a los de otros investigadores; hasta este momento no ha habido complicaciones inherentes al trasplante. Existen indicios que apoyan que el trasplante fecal reduce e incluso elimina los efectos producidos por el Clostridium difficile, sin embargo, los brotes de ICD intrahospitalarios van en aumento, de manera que es probable que esta terapia se masifique conforme los equipos de salud vayan adquiriendo experiencia, a la luz de su incomparable eficacia y facilidad de ejecución. Por ello, se debe investigar más sobre otros posibles métodos o actividades para alcanzar los objetivos de mejorar la efectividad del trasplante fecal.
BIBILIOGRAFIA
- García A, Rodríguez E, Aguilera L, Ferre-Aracil C, López-Sanroman A. Trasplante de microbiota fecal. Gastroenterol Hepatol. 2015; 38(3): 123-134.
- La Rosa D, Gomez EJ, Sanchez N. La microbiota intestinal en el desarrollo del sistema inmune del recién nacido. Revista Cubana de Pediatría. 2014; 86(4): 502-513.
- Garcia-Mazcorro JF, Garza E, Marroquin AG, Tamayo JL. Caracterización, influencia y manipulación de la microbiota gastrointestinal en salud y enfermedad. Gastroenterol Hepatol. 2015; 38(7): 445-466.
- Rodríguez-Pardo D, Mirelis B, Navarro F. Infecciones producidas por Clostridium difficile. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013; 31(4):254–263.
- Muñez E. Trasplante de heces como tratamiento de diarrea recurrente asociada a infección por Clostridium difficile en un paciente con trasplante hepático. Med Clin (Barc). 2016; 146 (1): e3-e4.
- Pareja T. Diarrea asociada a Clostridium difficile en el anciano: nuevas perspectivas. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2014; 49(4):188–193.
- Halabe J, Hoyo I. Trasplante fecal domiciliario en una mujer de la tercera edad. Gaceta Médica de México. 2014; 150:106-7.
- Blanco A, Ruiz O, Otero W, Gómez M. Infección por Clostridium difficile en ancianos. Rev Col Gastroenterol. 2013; 28 (1): 53-63.
- Myers F. Un tratamiento no convencional: la bacterioterapia. Nursing. 2012; 30(3): 26-29.
- Saenz R, Glasinovic E, Saenz M, Navarro A. Trasplante fecha, hecho o fantasia. Revista electrónica científica y académica de clínica alemana. 2014; 4(1): 10-15.
- Gomollon F. Tratamiento de las enfermedades inflamatorias intestinales. Gastroenter0000ol Hepatol. 2015; 38 (Supl 1):13-19.
- Zamudio-Tiburcio Á, et al. Rompiendo paradigmas. Trasplante de microbiota intestinal: reporte preliminar. Cirugía y Cirujanos. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2016.11.017
- Kassam Z, Hundal R, Marshall JK, Lee CH. Fecal transplant via retention enema for refractory or recurrent Clostridium difficile infection. Arch intern med. 2012; 172(2): 191-193.
- Mattila E et al. El trasplante fecal a través de colonoscopia es un tratamiento eficaz para la infección recurrente por Clostridium difficile. Gastroenterology. 2011; 141: 2000–2008.
- Yoon SS, Brandt LJ. Treatment of refractory/recurrent C. difficile-associated disease by donated stool transplanted via colonoscopy: a case series of 12 patients. J Clin Gastroenterol. 2010; 44(8): 562-6.
- Rubin TA et al. Fecal microbiome transplantation for recurrent Clostridium difficile infection: Report on a case series. Anaerobe. 2013; 19: 22-26.