Trastorno Depresivo Perinatal. Revisión de literatura

Trastorno Depresivo Perinatal. Revisión de literatura

Autora principal: Grettel  Sharon Pereira Maroto

Vol. XVII; nº 7; 257

Perinatal Depressive Disorder- A literature review

Fecha de recepción: 17/03/2022

Fecha de aceptación: 08/04/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 7; 257

Autores:

Grettel  Sharon Pereira Maroto. Médico general, trabajador independiente, San José, Costa Rica.

Antony Josúe Barrantes Jiménez. Médico general, Hospital Fernando Escalante Pradilla, San José, Costa Rica.

Nathalia María Ramírez Marín. Médico general, trabajador independiente, San José, Costa Rica.

Resumen:

La depresión perinatal es un trastorno del ánimo que cumple criterios de un episodio depresivo mayor, con inicio durante el embarazo o en las 4 semanas posteriores al parto. Tiene una prevalencia global de 12%, sin embargo, durante la pandemia por COVID-19 alcanzó cifras mayores. Diversos factores genéticos y biológicos se proponen como etiología de este trastorno, además se ha relacionado con factores de riesgo demográficos, económicos, sociales, obstétricos y psiquiátricos. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, siempre debe descartarse otros trastornos del ánimo presentes durante el periodo perinatal, además se recomienda el uso de herramientas validadas para su temprana detección y adecuado manejo. De no ser tratada, la depresión perinatal tiene consecuencias tanto en la madre como en el producto, por lo que se dispone de opciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas, además se proponen medidas útiles para prevenirla.

 Palabras clave: Depresión, perinatal, puerperio, embarazo.

Abstract:

Perinatal depression is considered a mood disorder that meets the criteria for a major depressive episode, emerging during pregnancy or within 4 weeks of delivery. It´s global prevalence, normally 12%, has increased during the COVID-19 pandemic. The etiology of this disorder is related to several genetic and biological determinants; it is also influenced by demographic, economic, social, obstetric and psychiatric risk factors. Diagnosis is mainly clinical, it is necessary to rule out other disorders that may be present during the perinatal period, the use of validated tools for early detection and proper management is recommended. If left untreated, perinatal depression has consequences for both the mother and the baby. Pharmacological and non-pharmacological therapeutic options are available and useful measures to prevent it.

Keywords:  depression, perinatal, puerperium, pregnancy.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/.El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La depresión perinatal se define como aquel episodio depresivo mayor cuyo inicio de síntomas se presenta durante el embarazo o en las primeras cuatro semanas posteriores al parto (1). En general, la mitad de los episodios de depresión mayor posparto comienzan en realidad antes del parto (1).

Se ha reportado una prevalencia de 9% al 20 %, con una prevalencia general estimada cercana al 12 %, dicha prevalencia es mayor en países con menores ingresos si se compara con países de ingresos más altos (2). Recientemente se ha descrito que la prevalencia ha aumentado posterior a la pandemia por COVID-19, de manera que se reporta cercana al 34 %, este cambio puede estar relacionado al aislamiento social a causa de la pandemia (3).

El impacto de la depresión perinatal es desfavorable tanto en la madre como en el producto, sin mencionar la afectación que puede presentarse en la dinámica familiar. Se ha visto que la depresión durante el embarazo no tratada se asocia con parto pre término, bajo peso al nacer y suicidio materno. Por otra parte la depresión postparto no tratada afecta la lactancia, el apego e incluso puede culminar en infanticidio (4).

En la presente revisión se presentará evidencia actual sobre el trastorno depresivo con inicio en el periparto, de manera que permita a profesionales de salud su detección temprana, así como su adecuado abordaje para disminuir los riesgos relacionados tanto para la madre como el producto.

Definición

La depresión perinatal es un trastorno del ánimo, clasificada dentro de los trastornos depresivos la cual cumple criterios de un episodio de depresión con la salvedad de que el inicio de sus síntomas ocurre durante el embarazo o en las cuatro semanas posteriores al parto (1).

Etiología

Se ha estudiado la etiología de la depresión perinatal al relacionarla con factores biológicos, y genéticos. Durante el postparto existe una desregulación a nivel del eje hipotálamo hipofisario adrenal,  el cual se ha relacionado con episodios depresivos al presentar mayor actividad y una respuesta alterada ante el estrés (5). También se ha observado que mujeres con niveles de tiroxina cercano al límite inferior de normalidad tienen mayor riesgo de desarrollar síntomas depresivos en el postparto (5).

En cuanto a factores genéticos, se ha relacionado diversos polimorfismos con la depresión postparto, específicamente el polimorfismo en el receptor de serotonina es el más estudiado, otros polimorfismos relacionados son los genes para oxitocina, esteroides y estrógenos (6). Además, estudios en ratones han establecido la relación entre cambios epigenéticos inducidos por estradiol a nivel hipocampo, de manera que los patrones de metilación del ADN relacionados con la plasticidad sináptica del hipocampo pueden tener una importancia etiológica para la depresión postparto (7).

Factores de riesgo

Diversos factores de riesgo han sido relacionados con la depresión perinatal, entre ellos factores de riesgo psicológicos, psiquiátricos, sociales, demográficos y obstétricos (8):

Psicológicos y psiquiátricos

• Antecedente personal de ansiedad o depresión
• Antecedente personal de trastorno psiquiátrico durante embarazos previos
• Consumo actual o previo de alcohol
• consumo actual o previo de tabaco
• abuso de sustancias durante el embarazo
• abuso durante la infancia
• historia familiar de trastornos psiquiátricos

Sociales

• Ausencia de pareja o falta de apoyo
• conflictos sociales
• relaciones problemáticas
• historia de abuso o violencia doméstica
• Madre soltera o pareja que no vive en la casa

Demográficos y económicos

• Edad materna joven o añosa
• bajo nivel educativo
• desempleo personal o en la pareja
• bajo ingreso económico

Obstétricos

• Embarazo no deseado o no planificado
• Antecedente personal de complicaciones durante embarazos previos

Por otra parte, un estudio japonés observó factores de riesgo adicionales como sentimientos negativos sobre el embarazo, y lactancia materna combinada con uso del biberón (9). Además en un estudio realizado con población China, se encontró que el principal factor de riesgo asociado fue el rechazo de los suegros a nietas femeninas, así como falta de apoyo por parte de su pareja (10).

Presentación clínica

Las mujeres con depresión perinatal pueden presentarse con llanto, estado de ánimo aplanado, alteraciones en el apetito, alteraciones del sueño, ansiedad, ataques de pánico, preocupación excesiva por el cuidado del bebé, temor a salir de casa, desapego o desinterés por el bebé, quejas somáticas, ira e irritabilidad (4). El infanticidio se asocia la mayoría de las veces a episodios psicóticos posparto que se caracterizan por alucinaciones que ordenan matar al niño o delirios de que el niño está poseído (1).

Detección temprana

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), recomienda a los proveedores en atención obstétrica tamizar por síntomas depresivos y ansiosos en el periodo perinatal, y tamizar por depresión perinatal a todas las mujeres durante la atención postparto, para lo cual debe utilizarse herramientas estandarizadas y validadas (11).

Existen numerosos instrumentos de tamizaje validados para depresión perinatal, entre ellos destaca la escala de depresión postnatal de Edimburgo (EPDS por sus siglas en inglés) la cual tiene una sensibilidad del 59% al 100% y especificidad del 49% al 100%. (11). La EPDS consta de 10 preguntas las cuales pueden contestarse en menos de  5 minutos, se incluye información sobre sentimientos de desdicha, ansiedad, culpabilidad, labilidad emocional e ideación suicida durante los 7 días previos. El cuestionario es autocompletado por la paciente y tiene un puntaje máximo de 30 puntos, se ha determinado que puntuaciones mayores o iguales a 10 puntos indican sospecha de depresión posparto, por otra parte, puntuaciones de 13 o más puntos indican sospecha de depresión durante el embarazo (12).

Otras herramientas validadas para tamizaje de depresión perinatal son la Escala de evaluación de la depresión posparto, cuestionario de salud del paciente 9 (PHQ-9), el Inventario de depresión de Beck, entre otros (11).

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico según criterios diagnósticos para episodio depresivo, además se debe especificar con inicio en periparto, si el inicio de los síntomas del estado de ánimo se produce durante el embarazo o en las cuatro semanas después del parto (1).

Criterios diagnósticos de trastorno depresivo mayor (1):

A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o de placer.

B. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días.

C. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días

D. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso o disminución o aumento del apetito casi todos los días.

E. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.

F. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días

G. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

H. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días.

I. disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días

J. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.

K. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

L. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica.

M. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

N. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.

Diagnóstico diferencial

Se debe hacer diagnóstico diferencial con otras entidades relacionadas con el ánimo en el postparto, entre ellas la depresión del tercer día también llamada Baby Blues y psicosis postparto (13).

El baby blues, o Blues postparto, se caracteriza por estado de ánimo disfórico, llanto, mal humor, ansiedad, insomnio, pérdida de apetito e irritabilidad (14). Es atribuible a cambios hormonales, tensión del partoy a la percepción de responsabilidad debido a la maternidad. En general resuelve sin necesidad de tratamiento, sin embargo, si los síntomas persisten más de dos semanas debe descartarse depresión. Es importante que no hay evidencia concluyente de que la depresión del tercer día lleve a un episodio posterior de depresión, no obstante, debe considerarse como diagnóstico diferencial (13).

Por otro lado, la psicosis postparto es un subtipo de trastorno bipolar, se caracteriza por fluctuación del estado de ánimo, confusión, marcado deterioro cognitivo sugestivo de delirio, comportamiento extraño, insomnio, alucinaciones visuales y auditivas, puede incluir delirio de homicidio altruista anal, en el que la madre cree que está salvando a su bebé de un destino peor que la muerte (14). Los síntomas psicóticos generalmente se presentan a partir de las primeras 2 a 3 semanas posterior al parto, y la mayoría ocurren en las 8 semanas postparto (13). Se ha observado un periodo prodrómico que suele anteceder el inicio de síntomas psicóticos, como insomnio, nerviosismo, agitación, labilidad emocional y ligeros déficits cognitivos. Debido al riesgo de autolesión o lesión del bebé, la psicosis postparto es considerada una emergencia psiquiátrica y siempre debe ser tratada (13).

Tratamiento Farmacológico

Las mujeres diagnosticadas con depresión perinatal, deben ser tratadas por un psiquiatra (4). En cuanto el manejo farmacológico, mayoría de las guías de manejo recomienda el uso de antidepresivos como la primera opción para manejo de la depresión severa durante el embarazo, por otro lado la ACOG recomienda la terapia inicial con antidepresivos independientemente de la severidad de los síntomas (15). En cuanto a la elección del fármaco se prefiere el uso de sertralina debido a que tiene un mejor perfil durante la lactancia, por otra parte se recomienda evitar paroxetina debido a que esta se ha asociado a malformaciones cardíacas en el feto (15).

En el 2019, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó el uso de brexanolona para el tratamiento de depresión postparto moderada y severa (4), el componente activo es alopregnanolona  la cual es un metabolito de la progesterona  y actúa como modulador alostérico positivo del receptor GABAA, en la depresión postparto la actividad de dicho receptor se encuentra disminuida (16) . Una de las principales ventajas del uso de brexanolona es su rápido inicio de acción, se reporta que a las 60 horas existe reducción de la puntuación en escalas de depresión (16).

Tratamiento No farmacológico

El manejo no farmacológico de la depresión perinatal debe ser individualizado según la presentación clínica de cada paciente, dentro de las opciones terapéuticas está el manejo del sueño, soporte grupal, terapia individual, intervenciones remotas, y estimulación magnética transcraneal (17). Diversos estudios han demostrado que la terapia cognitiva conductual tiene una eficacia en población perinatal similar a la población general (17). La estimulación magnética transcraneal, está aprobada por la FDA para manejo de pacientes con trastornos depresivos que no responden al tratamiento con antidepresivos, su uso en población perinatal resulta relevante al evitar los efectos del uso de fármacos sobre el feto (17) (18).

Pronóstico

La depresión perinatal no tratada representa serias consecuencias tanto para la madre como para el producto. La depresión durante el embarazo se relaciona con incremento del riesgo de prematuridad y bajo peso al nacer (19), además de riesgo de suicidio materno (4).

En el periodo postparto, la depresión puede afectar el vínculo materno y la lactancia, en casos severos puede progresar a infanticidio o suicidio (4). El apego materno se ve muy afectado en mujeres con depresión, mostrando más dificultades en sus relaciones con sus hijos durante el primer año, comparado con madres que no presentaron depresión postparto (20).

Prevención

Se ha visto que el apoyo por pares entre mujeres embarazadas, vía telefónica, ha mostrado efectividad en la prevención de la depresión perinatal en mujeres con factores de riesgo para desarrollarla (21). Otras acciones enfocadas a la prevención incluyen consejería, terapia cognitiva conductual y la terapia interpersonal (22). Además, se ha descrito que las mujeres que dan lactancia materna durante el postparto tienen un menor riesgo de padecer trastornos del ánimo que las mujeres que no dan lactancia (23).

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