Trastorno disfórico premenstrual: Una revisión breve

Trastorno disfórico premenstrual: Una revisión breve

Autor principal: Roberto Naranjo Chavarría

Vol. XIX; nº 10; 285

Premenstrual dysphoric disorder: A brief review

Fecha de recepción: 11/04/2024

Fecha de aceptación: 16/05/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 10; 285

Autores:

Roberto Naranjo Chavarría, Daniela Poveda Garro, Michelle Araya Chotocruz, María Jesús Arias Alvarado, Juan Diego Fallas Vargas,

Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.

Resumen:

El trastorno disfórico premenstrual (TDPM) es una condición psicosomática asociada a síntomas tanto afectivos como comportamentales desencadenada por los cambios en la concentración de esteroides sexuales que componen el ciclo menstrual, causando así afectación en el ámbito funcional, social y/o laboral de la paciente. Este artículo se centra en la revisión de los componentes diagnósticos, sintomáticos, curso natural de la patología y posibles vías de tratamiento para su mejor abordaje médico.

Se presentan los criterios diagnósticos según la última versión del DSM-5, posibles comorbilidades y se presentan las diferencias clave con una patología fácilmente confundible con este trastorno como es el síndrome premenstrual, el cual presenta características semejantes en cuanto a relación temporal y signos y síntomas presentes. De igual forma, se exploran las características clave para diferenciar este trastorno con otras afectaciones del estado de ánimo como depresión o trastorno de ansiedad que debido a su prevalencia pudieran presentarse sin relación al ciclo menstrual.

Dado el considerable porcentaje de mujeres que padecen cada mes alguna alteración del estado de ánimo, del sueño, o síntomas somáticos en el periodo premenstrual, es de suma importancia conocer sobre este posible diagnóstico para ofrecer así un manejo más adecuado a la sintomatología de la paciente y lograr una gran mejoría en su calidad de vida por medio de un tratamiento posiblemente no considerado previamente, el cual usualmente consiste en la prescripción de un inhibidor selectivo de la recaptura de la serotonina (ISRS).

Palabras clave: ciclo menstrual, inhibidor de recaptura de serotonina, síndrome premenstrual, ansiedad, trastornos del estado de ánimo, periodo pre-menstrual.

Abstract

The premenstrual dysphoric disorder (PMDD) is a psychosomatic medical condition associated with both affective and behavioral symptoms triggered by changes in the concentration of sex steroids that make up the menstrual cycle, thus causing impairment in the functional, social, and/or occupational sphere of the patient. This article focuses on reviewing the diagnostic components, symptomatic manifestations, natural course of the pathology, and possible treatment approaches for its optimal medical management.

It presents the diagnostic criteria according to the latest version of the DSM-5, possible comorbidities, and key differences with a disorder easily confused with this condition such as premenstrual syndrome, which presents similar characteristics in terms of temporal relationship and signs and symptoms present. Likewise, it explores the key features to differentiate this disorder from other mood disorders such as depression or generalized anxiety disorder, which due to their prevalence may occur unrelated to the menstrual cycle.

Given the considerable percentage of women who experience mood alterations, sleep disturbances, or somatic symptoms in the premenstrual period, it is of utmost importance to be aware of this possible diagnosis in order to offer a more appropriate management for the patient’s symptoms and, with this, achieve a significant improvement in their quality of life through a treatment that may have not being considered previously, which usually consists of prescribing a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI).

Keywords: menstrual cycle, selective serotonin reuptake inhibitor, premenstrual syndrome, anxiety, mood disorders, premenstrual period.

Introducción

La Sociedad Americana de Psiquiatría define al trastorno disfórico premenstrual (TDPM) como una forma severa de síndrome premenstrual (SP) en el cual síntomas de ira, irritabilidad y labilidad emocional son prominentes al igual que síntomas somáticos como edema y sensibilidad mamaria. (1, 2) Como fue descrito anteriormente y parte del mismo nombre del trastorno, la sintomatología que compone el TDPM ocurre durante el periodo premenstrual, el cual para efectos diagnósticos del TDPM abarca hasta 7 días previos al inicio de la menstruación. (2, 3)

Epidemiología

Debido al faltante de criterios diagnósticos aceptados universalmente se desconoce la epidemiología propia del TDPM pero se considera que hasta 5% de las mujeres experimenta este trastorno a lo largo de su vida, ya que únicamente del 3 al 7% de las mujeres cumplen con todos los criterios diagnósticos avalados hasta el dia de hoy del TDPM. (2) No obstante, hasta el 80% de las mujeres experimentan una alteración del estado de ánimo, del sueño, o síntomas físicos durante el periodo premenstrual. Aunado a esto, el 40% puede llegar a presentar sintomatología premenstrual considerada moderada que las lleve a consultar a un médico. (2, 4)

Manifestaciones clínicas

Como se mencionó previamente, el TDPM se encuentra compuesto por una gama de síntomas variados que afectan la funcionalidad de la paciente. Estos se dividen en la esfera somática, alteraciones del estado de ánimo y cambios en los patrones conductuales y de sueño. Entre los principales síntomas somáticos se encuentran: (2, 4-7)

Sensibilidad mamaria

Distension abdominal
Edema
Migraña/cefalea

Sensibilidad aumentada ante estímulos
Nausea
Diarrea

Dolor abdominal
Dolor muscular o articular
Dispareunia

Sensación de aumento de peso

Entre los cambios del estado de ánimo se puede hacer mención de la labilidad emocional que domina el cuadro clínico en esta esfera, además de un estado constante de irritabilidad, letargo, ansiedad o un estado de ánimo intensamente deprimido. (2) Las pacientes también podrían experimentar cambios en su patrón de sueño usual cambiandolo por un insomnio agotador o un hipersomnio los cuales repercuten seriamente en su funcionalidad. (4) Conductualmente, la paciente podría experimentar cambios importantes en su apetito la cual la llevaría a una sobrealimentación la cual explica el aumento de peso subjetivo y objetivo percibido por las pacientes. Como regla general, los síntomas del TDPM constituyen principalmente afectación al estado de ánimo mientras que los síntomas del SP se componen principalmente de afectación somática en la paciente. (1)

Diagnóstico

Para hacer el diagnóstico de TDPM basándose en los criterios del DSM-5 (Ver tabla 1, en anexos) (3), se tiene que presentar sintomatología de afectación emocional mencionados en el criterio B combinado con los síntomas conductuales y somáticos del criterio C para sumar así entre estos dos criterios al menos 5 síntomas, los cuales deben estar presentes hasta una semana previa al inicio del ciclo menstrual y se deben ir resolviendo una vez iniciado el ciclo hasta casi desaparecer a la semana después de la menstruación, como lo indica el criterio A. Además, los criterios A-C deben cumplirse durante la mayoría de los ciclos menstruales del último año. Esto último denota una de las diferencias clave con el SP el cual debe presentar síntomas hasta 5 días antes del inicio del ciclo menstrual, estar presente al menos por 3 ciclos consecutivos y terminar su sintomatología a más tardar 4 días tras iniciado el ciclo. (1,3)

El criterio D en el DSM-5 hace mención de las importantes repercusiones del TDPM en la calidad de vida y como el cuadro clínico interfiere con las actividades laborales de la paciente, o disfrute de actividades sociales a cabalidad, haciendo mención de la necesidad de ver un déficit en la funcionalidad social o laboral para el diagnóstico. El criterio E menciona la importancia de descartar la posibilidad de que las alteraciones apreciables sean producto de una exacerbación de los síntomas de otros trastornos como el trastorno depresivo mayor, trastorno de pánico o distimia. (3)

Siempre es importante descartar la posibilidad de organicidad como posible etiología del cuadro clínico (p. ej., hipertiroidismo), así como efectuar la búsqueda de niveles de tóxicos en orina de ser el caso ya que se debe descartar la posibilidad de que sustancias como drogas o medicamentos tengan una injerencia en los síntomas del caso, como lo menciona el criterio G. (1,7)

Tratamiento

Al día de hoy, se desconoce mucho de la evolución y pronóstico del TDPM, sin embargo, anecdóticamente se cree que los síntomas tienden a la cronicidad a menos que se instaure un tratamiento eficaz y ahí yace la importancia de realizar un diagnóstico y tratamiento oportuno. (1,3,4) Además, se considera que las pacientes que padecen de TDPM con síntomas en el espectro grave del cuadro tienden a desarrollar mayor ideación suicida e intentos de autoeliminación, una razón adicional para realizar un correcto y pronto manejo de este trastorno.

De esta forma, se han descrito estrategias terapéuticas para este trastorno mencionadas a continuación: (8)

Ajustar el sistema serotoninérgico por medio de ISRS los cuales gozan de la mejor evidencia de eficacia en el tratamiento del trastorno;
Suprimir el eje hipotálamo-pituitaria-ovario para abolir los cambios cíclicos en los esteroides gonadales con el uso de anticonceptivos combinados orales (ACOS), esto se encuentra típicamente reservado para mujeres que no responden a otras terapias.

Para decidir entre un enfoque dirigido mayoritariamente hacia el punto 1 o el punto 2 se hace un análisis individual del caso y se recolecta información sobre las prioridades del paciente y la prevalencia de sus síntomas. En el caso de que la contracepción no sea de una prioridad elevada se discute el uso de ISRS primero y en el caso de que la paciente no padezca de síntomas depresivos incapacitantes se consideraría empezar con ACOS.

Históricamente, se ha hecho uso de los ISRS como fluoxetina para el tratamiento crónico del trastorno. Otros antidepresivos que componen la posible gama terapéutica farmacológica son el citalopram, escitalopram, paroxetina (que está asociada a una mayor ganancia de peso), sertralina y venlafaxina. (8-12) Cabe destacar que la Sociedad Internacional para Trastornos Premenstruales hace la advertencia en contra del uso de alprazolam especialmente, así como de otras benzodiacepinas, ya que aunque su uso ha mostrado mayor beneficio comparado con el placebo, los riesgos de un potencial mal uso sobrepasan los posibles beneficios. (8,14) Se esperaría ver un efecto beneficioso en el primer ciclo tras iniciar el tratamiento, en el caso de una respuesta subóptima se considera incrementar la dosis en el ciclo subsecuente. (9-11) Generalmente hablando, las dosis utilizadas para el TDPM son similares a las usadas para el tratamiento de la depresión y se han descrito 3 posibles regímenes de tratamiento que varían dependiendo del patrón y duración de los síntomas y preferencia de la paciente. Estos son el régimen continuo, de fase lútea y de inicio de síntomas. Los efectos adversos del uso de ISRS son dosis dependiente y ocurren en el 15% de los pacientes, lo que constituye la principal razón para descontinuar el tratamiento. Algunos de estos son náuseas, cefalea, insomnio y pérdida del líbido. (8)

Otras alternativas más holísticas y menos agresivas de tratamiento ya utilizado en el SP como vitamina C o el inositol (un isómero natural de la glucosa) que ha demostrado en estudios pequeños ser eficaz en el tratamiento contra la depresión, sin embargo, la monoterapia con el mismo no ha sido efectiva en varias enfermedades psiquiátricas incluido el TDPM. (8,10) De igual forma, las manifestaciones leves podrían verse mejoradas con la actividad física o el uso de sauzgatillo (Vitex agnus castus) utilizado desde tiempos de la antigua Grecia para ayudar a aliviar molestias reproductivas femeninas. Si bien estas medidas han demostrado efectos positivos en pacientes con SP no hay estudios o resultados tácitos sobre su efectividad en el tratamiento del TDPM. (9,14) La terapia cognitivo conductual (TCC) ha mostrado de igual forma proveer efectos beneficiosos, según un metaanálisis de 5 estudios aleatorios, para reducir los síntomas depresivos, ansiosos así como su intensidad y se ha visto que provee mejores técnicas de afrontamiento. (13)

Conclusiones:

El TDPM es un trastorno del periodo premenstrual con afectación somática y del estado del ánimo principalmente que conlleva a un mayor riesgo de intentos de autoeliminación y a una alteración marcada en la funcionalidad social y laboral. Su principal diagnóstico diferencial el SP muestra una afección menor al estado del ánimo así como repercusiones más leves a la funcionalidad. El tratamiento del TDPM consiste principalmente en el uso de ISRS y la posibilidad de utilizar ACOS en su lugar en caso de que la contracepción sea una prioridad para la paciente. Se hace importante mencionar de la evitación del uso de benzodiacepinas ya que el riesgo sobrepasa el posible beneficio y siempre explorar las posibilidades de complementar el manejo terapéutico con medidas sobre el estilo de vida.

Referencias

1.	Yonkers KA, Simoni MK. Premenstrual disorders. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2018;218(1):68–74. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2017.05.045

2.	Boland R, Verduin M, Ruiz P. Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría. 12th ed. Madrid, Spain: Ovid Technologies; 2022.

3.	James G. Dsm-5-tr. Independently Published; 2023.

4.	O’Brien PMS, Bäckström T, Brown C, Dennerstein L, Endicott J, Epperson CN, et al. Towards a consensus on diagnostic criteria, measurement and trial design of the premenstrual disorders: the ISPMD Montreal consensus. Arch Womens Ment Health [Internet]. 2011;14(1):13–21. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00737-010-0201-3

5.	Hartlage SA, Freels S, Gotman N, Yonkers K. Criteria for premenstrual dysphoric disorder: secondary analyses of relevant data sets: Secondary analyses of relevant data sets. Arch Gen Psychiatry [Internet]. 2012;69(3):300–5. Available from: http://dx.doi.org/10.1001/archgenpsychiatry.2011.1368

6.	Halbreich U, Backstrom T, Eriksson E, O’brien S, Calil H, Ceskova E, et al. Clinical diagnostic criteria for premenstrual syndrome and guidelines for their quantification for research studies. Gynecol Endocrinol [Internet]. 2007;23(3):123–30. Available from: http://dx.doi.org/10.1080/09513590601167969

7.	Freeman EW, Halberstadt SM, Rickels K, Legler JM, Lin H, Sammel MD. Core symptoms that discriminate premenstrual syndrome. J Womens Health (Larchmt) [Internet]. 2011;20(1):29–35. Available from: http://dx.doi.org/10.1089/jwh.2010.2161

8.	Maharaj S, Trevino K. A comprehensive review of treatment options for premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. J Psychiatr Pract [Internet]. 2015;21(5):334–50. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/PRA.0000000000000099

9.	Stahl SM. Prescriber’s Guide: Antidepressants: Stahl’s Essential Psychopharmacology. 6th ed. Cambridge, England: Cambridge University Press; 2017.

10.	Stahl SM. Essential Psychopharmacology Series: Essential Psychopharmacology: the Prescriber’s Guide. Grady MM, editor. Cambridge, England: Cambridge University Press; 2004.

11.	Marjoribanks J, Brown J, O’Brien PMS, Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2013;(6):CD001396. Available from: http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD001396.pub3

12.	Freeman EW. Luteal phase administration of agents for the treatment of premenstrual dysphoric disorder. CNS Drugs [Internet]. 2004;18(7):453–68. Available from: http://dx.doi.org/10.2165/00023210-200418070-00004

13.	Busse JW, Montori VM, Krasnik C, Patelis-Siotis I, Guyatt GH. Psychological intervention for premenstrual syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Psychother Psychosom [Internet]. 2009;78(1):6–15. Available from: http://dx.doi.org/10.1159/000162296

14.	Stern TA. Massachusetts general hospital handbook of general hospital psychiatry. Elsevier Health Sciences; 2010.

ANEXOS

Tabla 1. Criterios diagnósticos del trastorno disfórico premenstrual según el DSM-5 (3)

Criterio A	En la mayoría de los ciclos menstruales, al menos cinco síntomas han de estar presentes en la última semana antes del inicio de la menstruación, empezar a mejorar unos días después del inicio de la menstruación y hacerse mínimos o desaparecer en la semana después de la menstruación.
Criterio B	Uno (o más) de los síntomas siguientes han de estar presentes: 1. Labilidad afectiva intensa (p. ej., cambios de humor, de repente está triste o llorosa, o aumento de la sensibilidad al rechazo). 2. Irritabilidad intensa, o enfado, o aumento de los conflictos interpersonales. 3. Estado de ánimo intensamente deprimido, sentimiento de desesperanza o ideas de autodesprecio. 4. Ansiedad, tensión y/o sensación intensa de estar excitada o con los nervios de punta.
Criterio C	Uno (o más) de los síntomas siguientes también han de estar presentes, hasta llegar a un total de cinco síntomas cuando se combinan con los síntomas del Criterio B. 1. Disminución del interés por las actividades habituales (p. ej., trabajo, escuela, amigos, aficiones). 2. Dificultad subjetiva de concentración. 3. Letargo, fatigabilidad fácil o intensa falta de energía. 4. Cambio importante del apetito, sobrealimentación o anhelo de alimentos específicos. 5. Hipersomnia o insomnio. 6. Sensación de estar agobiada o sin control. 7. Síntomas físicos como dolor o tumefacción mamaria, dolor articular o muscular, sensación de «hinchazón» o aumento de peso. Nota: Los síntomas de los Criterios A-C se han de haber cumplido durante la mayoría de los ciclos menstruales del año anterior.
Criterio D	Los síntomas se asocian a malestar clínicamente significativo o interferencia en el trabajo, la escuela, las actividades sociales habituales o la relación con otras personas (p. ej., evitación de actividades sociales; disminución de la productividad y la eficiencia en el trabajo, la escuela o en casa).
Criterio E	La alteración no es simplemente una exacerbación de los síntomas de otro trastorno, como el trastorno de depresión mayor, el trastorno de pánico, el trastorno depresivo persistente (distimia) o un trastorno de la personalidad (aunque puede coexistir con cualquiera de estos).
Criterio F	El Criterio A se ha de confirmar mediante evaluaciones diarias prospectivas durante al menos dos ciclos sintomáticos (Nota: El diagnóstico se puede hacer de forma provisional antes de esta confirmación.)
Criterio G	Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento, otro tratamiento) o a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo).