Aplicando los criterios de exclusión, se analizaron 537 casos, de ellos, 445 (82,9%) eran mujeres. Ver tabla nº1: distribución por sexo (al final del documento).
La edad media 37,13 + 13,51 años y rango (15 a 65).
Los síntomas de trastornos temporomandibulares (TTM) por orden de frecuencia fueron: dolor (82,4%) y chasquido (58,7%).Los signos más frecuentes: dolor a la palpación de la articulación (77,3%) y dolor a la palpación de la musculatura masticatoria (62,4%). Hubo una concordancia moderada-buena entre los síntomas dolor y chasquido con sus signos correspondientes (kappa 0,61 y 0,59, respectivamente; p=0.0001). Ver tabla nº2: síntomas y signos de trastornos temporomandibulares (TTM) (al final del documento).
Los factores predisponentes para la aparición de los desórdenes temporomandibulares por orden de frecuencia fueron: factores oclusales (maloclusiones o falta de más de un molar) 210 (44,1%), bruxismo 190 (40,1%), onicofagia o comedor habitual de chicles o pipas 162 (34%) y parafunciones 111 (23,4%). Ver tabla nº3: factores predisponentes (al final del documento).
Se encontró que el bruxismo estaba significativamente asociado con el signo de dolor a la palpación muscular (p=0,0001) y los factores oclusales con el síntoma de chasquido y crepitación (p=0,005), además estos factores predisponentes tenían una odd ratio (OR) > de 1,5. Ver tabla nº2: factores predisponentes.
Los odontólogos diagnosticaron 185 (39,1%) SDTM, 173 (36,6%) SDMF y 50 (10,6%) Mixtos. Los diagnósticos realizados por los CMF fueron: 240 (48,8%) Mixtos, 136 (27,6%) SDTM, 116 (23,6%) SDMF.
Para el cálculo de la concordancia, analizamos sólo los SDTM y SDMF (196 casos; 36,5% del total), ya que los mixtos eran una mezcla muy variada de desórdenes temporomandibulares. Obtuvimos un índice de concordancia diagnóstica débil (Kappa 0,26), entre los diagnósticos realizados por los odontólogos y los CMF, siendo esta asociación estadísticamente significativa (p= 0,0001). Ver tabla nº4: concordancia diagnóstica odontólogos-CMF (al final del documento).
A continuación, haciendo una distinción entre los trastornos temporomandibulares (TTM) “con y sin artrosis”, encontramos un 81% de trastornos temporomandibulares (TTM) “sin artrosis” (incluyendo SDMF, SDTM o mixtos en estadios de Wilkes del I-III donde puede haber un daño interno de la ATM pero aún no se aprecian signos degenerativos de artrosis); un 14% de pacientes “con artrosis” (SDTM con Wilkes IV-V) y un 5% de otras patologías.
Esta diferenciación entre la patología “con y sin artrosis” es porque los desórdenes temporomandibulares con signos de degeneración ósea avanzada, que presentan dolor y/o disfunción crónica, según características individuales de cada caso, son candidatos a ser tratados en el hospital con tratamientos quirúrgicos invasivos
El protocolo clínico de tratamiento conservador fue propuesto en la mayoría de los desórdenes temporomandibulares “con y sin artrosis” por los odontólogos de atención primaria, consistente en información al paciente sobre el síndrome y posible progreso autolimitado, consejos dietéticos, evitación de parafunciones, tabla de ejercicios a domicilio, tratamiento farmacológico, rehabilitación protésica si fuese preciso y férula de descarga tipo Michigan.
Encontramos que la patología “sin artrosis” se asociaba a los protocolos clínicos de tratamiento conservador de manera estadísticamente significativa (p=0,002) y que el tratamiento hospitalario se aplicó principalmente a la patología “con artrosis”. Ver tabla nº5: distribución por patología de ATM y tipo de tratamiento (al final del documento).
Discusión:
La edad media de presentación de síntomas característicos de los trastornos temporomandibulares (TTM) fue de 37,13 +/-13,51 años, coincidente con otros estudios cuyas prevalencias oscilan entre los 20 y 40 años (5). Respecto al género muchos estudios coinciden en una mayor prevalencia en mujeres con una relación aproximada de 3,3 entre géneros y parece estar relacionado con factores biológicos, anatómicos, hormonales o hábitos parafuncionales tales como el bruxismo, morderse las uñas o comer chicles. Estos últimos incrementan su frecuencia con el nivel de estrés y ciertos trastornos ansiosos-depresivos que suelen ser más prevalentes en mujeres en edades reproductivas, factores a tener en cuenta en futuros estudios (3) (9) (10) (11).
En este trabajo la proporción de mujeres con trastornos temporomandibulares (TTM) respecto a los hombres fue de 8:1. Una posible explicación según un estudio similar realizado por Velasco y cols. (23), sería el hecho de que es un estudio clínico y no realizado sobre la población general y, a que la mujer tiende a exteriorizar más los síntomas subjetivos y solicitar más atención odontológica.
En general, los síntomas de los trastornos temporomandibulares (TTM) se relacionan con hiperfunción o disfunción dolorosa de los músculos masticatorios y no con cambios degenerativos de la articulación los cuales sí son frecuentes en edades avanzadas. Curiosamente, estudios en población de edad avanzada han mostrado menor presencia de síntomas de TTM, a lo que se le han tratado de dar diversas explicaciones que involucran la modificación del umbral de dolor, aparición de chasquidos no dolorosos con la edad y compensación funcional de alteraciones estructurales, entre otras (24).
En nuestro estudio, similar al de Hormiga y cols (25), el síntoma dolor fue el principal motivo de consulta seguido del chasquido. Estos resultados son lógicos, porque los pacientes acuden a la consulta demandando tratamiento para el dolor o la disfunción, ya que se trata de un estudio clínico.
Es importante resaltar, que la presencia de algunos signos y síntomas de trastornos temporomandibulares (TTM) en la población general no está relacionado con patología de la articulación, como es el chasquido sin dolor que, según algunos autores, está presente en más del 30% de la población sana y no requiere tratamiento (26).
Las observaciones clínicas demuestran que numerosos factores pueden desempeñar un papel en el inicio y la progresión de los trastornos temporomandibulares (TTM) de manera independiente o interrelacionada aunque no se ha demostrado una relación causa-efecto. Por ejemplo la sobrecarga de la articulación debida al bruxismo y su contribución al daño interno en la articulación es difícil de establecer debido al tiempo necesario para que se produzca una degeneración significativa en la misma en relación a pequeños cambios de carga (18); no obstante en el estudio encontramos una asociación significativa entre el bruxismo y el signo dolor muscular con una (OR= 2,06). Por otro lado muchos pacientes con maloclusión o falta de molares no progresan a una clínica significativa de trastornos temporomandibulares (TTM); sin embargo en este trabajo hubo una asociación significativa con el síntoma chasquido aunque actuó como un factor protector (OR=0,6).
La concordancia diagnóstica entre el odontólogo y el CMF fue de podre a débil. Esto puede ser debido a la ausencia