diagnóstico y la estadificación, a un tratamiento quimioterápico de inducción y luego a una cirugía radical. Los estadios IIIB y IV se consideran inicialmente irresecables. Mención especial merecen los actualmente clasificados como IIIA por T4 debido a otro nódulo en el mismo lóbulo, que inicialmente se consideran resecables.
En la Tabla 2 (Tabla 2. Esquema general de tratamiento según estadios en el Carcinoma Pulmonar No Microcítico. NICE (National Institute for Clinical Excellence). 2005.) y Tabla 3 (Tabla 3. Esquema general de tratamiento según la clasificación TNM de la International Association for the Study of Lung Cancer en el Carcinoma Pulmonar No Microcítico. 2002.), resumimos las posibilidades terapéuticas esquematizadas según los estadios. Recalcar de nuevo que la adopción de estas alternativas se supone dependiente de múltiples factores.
- OPCIONES QUIRÚRGICAS.
Las intervenciones quirúrgicas más habituales, incluyen las siguientes técnicas:
Lobectomía. Indicada cuando el tumor se limita a un lóbulo y no existe afectación ganglionar. Se trata, generalmente, de carcinomas periféricos, alejados de los bronquios principales, es decir, de los estadios T1 y T2. Si existiese infiltración ganglionar hiliar es poco probable que una lobectomía sea curativa.
Neumectomía o Neumonectomía. Indicada en lesiones del bronquio principal o de los segmentos proximales de los bronquios lobares izquierdos o del bronquio lobar superior derecho o del bronquio intermediario, es decir, en todos los tumores que asienten en el eje bronquial principal, o que le afecten por contigüidad.
En general, se lleva a cabo una neumectomía simple extrapericárdica en neoplasias proximales con el pedículo broncovascular y ganglios linfáticos libres y una neumonectomía simple intrapericárdica cuando el pedículo vascular, resulte laborioso de disecar. La cirugía broncoplástica o angioplástica (9), se utiliza para evitar la resección completa del pulmón, preservando parénquima en situaciones en las que el paciente presenta limitación funcional respiratoria o en pacientes de edad avanzada, ya que, en pacientes mayores de 70 años a los que se les realiza neumonectomía derecha, la mortalidad postoperatoria puede ser elevada, hasta del 17% (10).
Resección sublobar. En pacientes con función respiratoria comprometida, en los que no sea posible una resección mayor o no resulte la fisioterapia respiratoria preoperatoria o el tratamiento broncodilatador, en estadios IA o IB y lesiones periféricas, se puede plantear, bajo condiciones concretas, la realización de una resección sublobar (resección en cuña o segmentectomía). Estas resecciones se acompañan de un mayor porcentaje de recidivas locorregionales, pero se contemplan como una opción terapéutica aceptable en estos pacientes.
Las recomendaciones que plantea la ERS para una resección segmentaria anatómica incluyen (11): estadio IA (tumor 2-3 cm) con márgenes de resección superior a 1 cm, estadio I en pacientes con función respiratoria limitada y en pacientes con una lobectomía previa. Para una resección en cuña las recomendaciones serían: estadio I (tumor inferior a 2 cm) o en Adenocarcinomas (AC) periféricos en tumores de menos de 2 cm sin afectación ganglionar (11).
- LINFADENECTOMÍA.
Una vez comprobada la operabilidad del paciente, la extensión local es la que va a dictar el procedimiento a seguir. Cualquier resección tumoral, se debe acompañar de una linfadenectomía mediastínica reglada, haya o no sospecha preoperatoria de afectación tumoral.
Con esa idea, la mejor forma de clasificación tumoral patológica incluye la estadificación ganglionar intraoperatoria (relacionada directamente con el pronóstico del Carcinoma Pulmonar de Células No Pequeñas (CPCNP)), junto a una resección pulmonar adecuada a la extensión tumoral y a la resección de las estructuras vecinas afectadas (12).
Al mismo tiempo, estas intervenciones facilitarán la toma de decisiones sobre la indicación de tratamientos de consolidación, ya que nos servirán para deducir la supervivencia potencial del paciente, según la presencia o no de invasión tumoral de la cápsula ganglionar y del tejido circundante, y la localización y el número de estaciones ganglionares afectadas. Por todo ello, su correcta ejecución es elemento clave en la consecución de una cirugía completa y un requerimiento esencial en el control de calidad de la cirugía.
Con estas premisas, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y el Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (GCCB-S) han elaborado un documento de consenso sobre la estadificación ganglionar intraoperatoria (13), que contempla varias alternativas y sus indicaciones:
No realizada: Ni se toman biopsias de los ganglios pulmonares y mediastínicos ni se extirpan. Sus indicaciones son: las toracotomías exploradoras y las resecciones incompletas.
Biopsia: Es la extirpación o la toma de uno o varios ganglios pulmonares y mediastínicos, sin intención de hacer un muestreo de todas las estaciones ganglionares. Sus indicaciones son: las toracotomías exploradoras y las resecciones incompletas.
Muestreo ganglionar: Consiste en la exploración mediante extirpación de ganglios de un cierto número preestablecido de estaciones ganglionares pulmonares y mediastínicas para un fin concreto. El GCCB-S recomienda que, entre las estaciones exploradas, se incluyan las paratraqueales, subcarínica e hiliar.
Disección ganglionar sistemática: Es la extirpación de todos los ganglios en todas las estaciones ganglionares del pulmón y del mediastino del lado operado, (a ser posible en bloque con la grasa circundante), de tal forma que no quede constancia