CUESTIONARIO PARA MEDIR EL ESTILO DE VIDA, LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Y SU RELACIÓN CON EL CONTROL GLUCÉMICO EN LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2.
FOLIO _________
Estimado paciente la Unidad Académica de Medicina está realizando un proyecto de investigación, solicitamos su ayuda y colaboración, la información que nos proporcione es confidencial.
NOMBRE: _________________________________________________ FECHA: _______________
B) ASPECTOS RELACIONADOS A LAS VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS, SOCIOECONÓMICAS, SALUD Y ENFERMEDAD.
Instrucciones: Marca dentro del recuadro tu respuesta con el número que consideres.
1.- ¿Cuál es su edad?:
2.- ¿Cuál su sexo?:
- Femenino.
- Masculino.
3.- ¿Cuál es su estado civil?:
- Soltero.
- Unión libre.
- Casado.
- Separado/ Divorciado.
- Viudo.
4.- ¿Cuál es su escolaridad?:
- Ninguna.
- Primaria.
- Secundaria.
- Bachillerato/Carrera Técnica.
- Licenciatura.
5.- ¿A qué se dedica?:
- Al hogar.
- Empleado.
- Jubilado/ Pensionado
- Comerciante.
- Desempleado.
6.- ¿Cuál es su ingreso económico al mes?:
- 0 a 2699 pesos.
- 2700 a 6799 pesos.
- 6800 pesos o más.
7.- Fecha de Ingreso a la UNEME EC:
8.- ¿Desde hace cuánto tiempo le diagnosticaron Diabetes Mellitus tipo 2?:
- 1 año o menos.
- De 2 a 9 años.
- 10 años o más.
9.- ¿Qué tipo de tratamiento tiene actualmente?:
- No Farmacológico (Dieta, Ejercicio)
- Farmacológico
- Ambos.
10.- Presencia de otras patologías:
Hipertensión arterial (HTA): Sí No
Dislipidemia: Sí No
Síndrome Metabólico: Sí No
C) ASPECTOS RELACIONADOS A LOS ESTILOS DE VIDA DEL PACIENTE.
Instrucciones: Marca dentro del recuadro tu respuesta con el número que consideres.
12.- ¿Con qué frecuencia come verduras?:
- Casi nunca.
- Algunos días.
- Todos los días de la semana.
13.- ¿Con qué frecuencia come frutas?:
- Casi nunca.
- Algunos días.
- Todos los días de la semana.
14.- ¿Cuántas piezas de pan come al día?:
- 3 o más piezas al día.
- 2 piezas al día.
- 0 a 1 pieza al día.
15.- ¿Cuántas tortillas come al día?:
- 7 o más al día.
- 4 a 6 por día.
- 0 a 3 por día.
16.- ¿Agrega azúcar a sus alimentos o bebidas?:
- Frecuentemente.
- Algunas veces.
- Casi nunca.
17.- ¿Agrega sal a los alimentos cuando los está comiendo?:
- Casi siempre.
- Algunas veces.
- Casi nunca.
18.- ¿Con qué frecuencia consume refresco?:
- Frecuentemente.
- Algunas veces.
- Casi nunca.
19.- ¿Come alimentos fuera de casa?:
- Frecuentemente.
- Algunas veces.
- Casi nunca.
20.- ¿Cuándo termina de comer la cantidad servida inicialmente, pide que le sirvan más?:
- Casi siempre.
- Algunas veces.
- Casi nunca.
21.- ¿Con qué frecuencia hace al menos 15 minutos de ejercicio a la semana? (Caminar rápido, correr o algún otro):
- Casi nunca.
- 1 a 2 veces por semana.
- 3 o más veces por semana.