Tratamiento de la Toxoplasmosis congénita

Tratamiento de la Toxoplasmosis congénita

Autor principal: Andrés Astorga Sosa

Vol. XIX; nº 13; 413

Treatment of congenital Toxoplasmosis

Fecha de recepción: 16/06/2024

Fecha de aceptación: 10/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 13 Primera quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 13; 413

Autores:

González Aguilar José Pablo, Alvarado Chou David, Astorga Sosa Andrés, Alfaro Chan María Paz, Ruiz Mairena Daniel José, Silesky Valverde Ignacio, Mora Navarro María José

José Pablo González Aguilar. Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0002-0055-8763

David Alvarado Chou. Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0001-8471-1202

Andrés Astorga Sosa. Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0001-9120-193X

Ignacio José Silesky Valverde. Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0004-7432-0549

María Paz Alfaro Chan. Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0001-9617-1389

Daniel Ruiz Mairena. Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica.https://orcid.org/0000-0002-5215-6096

María José Mora Navarro. Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-4499-971X

Resumen

La toxoplasmosis es producida por el parásito Toxoplasma gondii que generalmente es transmitido por el gato y está dentro de un grupo de infecciones congénitas llamadas T.O.R.C.H. En el control prenatal se puede identificar si la madre posee esta enfermedad por medio de un tamizaje ya que puede provocar daños graves en el recién nacido, si se produce la primoinfección donde puede causar anomalías anatómicas y hasta la prematuridad.

Este trabajo tiene como objetivo indagar en diferentes medios para realizar una recopilación teórica sobre los mejores tratamientos y consideraciones a tomar en la primoinfección durante el embarazo y en casos de infección congénita del agente en el neonato.

Se concluyó que existen diferentes tratamientos para administrar contra esta parasitosis, todo dependiendo del trimestre en el que se dio la primoinfección o si esta se dio meses antes de la gestación. Es importante identificar la parasitosis mediante un tamizaje por sus repercusiones al feto.

Palabras Clave: Toxoplasma gondii, toxoplasmosis, parasitosis, congénita, T.O.R.C.H.

Siglas: T.O.R.C.H.:Toxoplasmosis, Otros (VIH, Mycobacterium tuberculosis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Parvovirus B19, Hepatitis B), Rubéola, Citomegalovirus, Virus Herpes tipo 1, 2 y Sífilis; PCR: Reacción en cadena polimerasa

Abstract

Toxoplasmosis is produced by Toxoplasma gondii parasite which is generally transmitted by the cat and belongs to a group of diseases that are included in the acronym T.O.R.C.H. In the prenatal control the infection can be detected in the pregnant woman by a screening as it can be passed on to the fetus and provoque serious damage like anatomical malformations and prematurity.

This article’s purpose is to investigate different sources and create a theoretical synthesis about the best therapies and considerations that must be taken into account in the infection during pregnancy and other cases with the congenital infection of the agent in the newborn.

A bibliographic review was carried out in which the treatment of congenital toxoplasmosis was described where keywords such as Toxoplasmosis, treatment for toxoplasmosis, Toxoplasma gondii, TORCH were used, in databases such as PubMed, Elservier, SciELO, EBSCO host, ScienceDirect and even textbooks both Spanish and English. Articles published between 2015 until the present year were taken into account as the main inclusion criteria.

In conclusion, there are different treatments that can be used against toxoplasmosis, depending on the time of infection during pregnancy or before conception. It’s important to identify the infection by a screening because of the possible consequences in the fetus.

Keywords: Toxoplasma gondii, parasitosis, congenital toxoplasmosis, T.O.R.C.H.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).El manuscrito es original y no contiene plagio.El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

Las parasitosis pueden ser causadas por una gran variedad de organismos además son relevantes debido a su distribución geográfica, por ejemplo la toxoplasmosis es significativa en Costa Rica por la amplia distribución en la región, de este tipo de parásitos, que se encuentran a nivel nacional, además por propias condiciones socioeconómicas del país que son un factor de gran peso para las posibles las infecciones en adultos.¹ También cabe destacar que algunas infecciones como la toxoplasmosis conllevan a un cuadro clínico particular para el producto de la madre gestante por lo cual son de interés preventivo y clínico debido a sus consecuencias.²

Por tanto, a razón de esta problemática durante el embarazo es importante que la madre gestante asista a las consultas médicas con el propósito de tener un control prenatal para evaluar el progreso del producto y caracterizar los factores de riesgo del mismo.² Además es necesario debido a que se realiza el tamizaje de los agentes más comunes que generan riesgo potencial de infección congénita en el neonato y probabilidad de causar una condición médica en el mismo.² Este conjunto de infecciones se cataloga bajo el acrónimo de T.O.R.C.H.S. que hacen referencia a los siguientes microorganismos: Toxoplasmosis, otros (incluye VIH, Mycobacterium tuberculosis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Parvovirus B19, Hepatitis B), Rubéola, Citomegalovirus, Virus Herpes tipo 1,2 y Sífilis.²

Por otra parte, la parasitosis por toxoplasmosis es producida por el agente Toxoplasma gondii y es de importancia médico-clínica debido a que si causa primoinfección, es decir la primera vez que este organismo entra en contacto con la madre gestante y genera una respuesta antigénica generando anticuerpos de primer contacto, durante el periodo prenatal de la madre embarazada constituye un riesgo importante de morbi-mortalidad para el producto.² También puede significar un riesgo elevado de infección congénita y probabilidad de alteraciones anatómicas y prematuridad en el neonato como resultado de la misma infección de este agente.^2,3

En cuanto a las manifestaciones clínicas del producto varían en un amplio rango de síntomas o signos sin embargo de las principales manifestaciones clínicas son la hidrocefalia, coriorretinitis, calcificaciones intracerebrales.⁴ Ademas estas manifestaciones se pueden catalogar dependiendo de la edad gestacional de la infección, por ejemplo durante los dos primeros trimestres la infección puede causar aborto espontáneo, retraso del desarrollo intrauterino, prematuridad con bajo peso, enfermedades inflamatorias, cardiopatías congénitas, anormalidades auditivas y del sistema nervioso central⁴; durante el último trimestre, completando una edad gestacional a término del producto alrededor de las 37 semanas algunas de las manifestaciones son leves como linfadenopatías o visceromegalias. Es importante destacar que de igual manera si se produce infección durante cualquier etapa gestacional el niño puede nacer sin sintomatología o datos clínicos de infección aparentando un neonato sano y que posteriormente puede desarrollar patología durante su crecimiento.⁴

El presente trabajo de investigación tiene como propósito realizar una recopilación teórica sobre la toxoplasmosis congénita, el tratamiento más actualizado y las debidas consideraciones de los mismos para la primoinfección durante el embarazo. También para la infección congénita del agente en el neonato por su importancia en utilizar la farmacología indicada en períodos específicos en beneficio del producto. Es importante tener claro lo mencionado previamente debido a que un tratamiento inadecuado puede llegar a ocasionar enfermedades neurológicas y oculares graves, anomalías cardiacas y/o cerebrales. La mayoría de las mismas pueden acompañar por el resto de la vida al niño o niña e incluso en el peor caso causar la muerte.⁵

Materiales y Métodos

Se realizó una revisión bibliográfica en la que se describen el tratamiento de la Toxoplasmosis congénita donde se utilizaron palabras claves como Toxoplasmosis, tratamiento para toxoplasmosis, Toxoplasma gondii, T.O.R.C.H., en bases de datos como PubMed, Elservier, SciELO, EBSCO host, ScienceDirect e incluso libros de texto tanto español como inglés. Como principal criterio de inclusión se tomaron en cuenta los artículos publicados entre el año 2015 hasta el año presente. Se excluyeron las publicaciones que no se encontraban dentro de este rango de antigüedad. Además en este proceso de selección se tomó en cuenta la revista publicada, calidad de la información, originalidad del estudio, esto con el objetivo de poder ofrecer la información más actualizada con respecto al tema seleccionado. De los artículos seleccionados se extrajo información sobre el tratamiento farmacológico de la toxoplasmosis congénita, su ciclo de vida y manera de transmisión e infección del parásito.

Agente Causal

La toxoplasmosis es causada por el parásito Toxoplasma gondii, el cual es un parásito intracelular obligado que se encuentra dentro del grupo de los protozoarios de la familia apicomplexa.⁶ La infección se puede dar en muchas especies animales, sin embargo, las más relevantes clínicamente son los felinos como los gatos y los humanos.⁶ Los gatos pueden adquirir la infección por medio de la ingesta del agente presente en sus alimentos y transmitirla al humano por medio de una ingesta accidental de heces contaminadas o de alimentos.⁶

Epidemiología

Aunque el Toxoplasma gondii está presente en todo el mundo donde un 60% de la población está infectada; la infección por este protozoario es más prevalente en América latina.⁷ Esto se debe a que la mayoría de países en esta región del mundo poseen un clima húmedo y con temperaturas ideales para la supervivencia del parásito. Específicamente, la toxoplasmosis congénita, tiene una prevalencia de 1 en 1000 nacidos vivos aproximadamente en latinoamérica.⁷La incidencia de la toxoplasmosis congénita depende del tiempo en el que se haya contraído la enfermedad en la mujer embarazada.⁷

Ciclo de vida

Este protozoario cuenta con un ciclo de vida heteroxeno con los animales de sangre caliente como huéspedes intermediarios y el hospedero definitivo de el Toxoplasma gondii que van a ser los gatos y en ellos puede haber dos tipos de ciclos, uno intestinal y otro extra intestinal.⁸ Va a tener tres estadios infectantes en su ciclo de vida los cuales son los taquizoitos, bradizoitos y los ooquistes; los ooquistes se forman del ciclo sexual exclusivamente en el intestino del gato.⁹Los gatos usualmente se infectan cuando comen carne infectada con bradizoitos o en agua o suelos contaminados por los ooquistes y luego estas formas infectantes del parásito se van a replicar dentro del intestino y los gatos al hacer sus deposiciones depositan millones de ooquistes en cada deposición durante una a dos semanas y luego los hospederos intermediarios como lo son los humanos, ratones, cerdos, aves, etc, adquieren la infección en este momento.⁹Seguidamente los ooquistes se van a diferenciar en taquizoitos lo cual simboliza una infección aguda y con el tiempo estos son depositados en quistes de bradizoitos en los hospederos intermediarios donde van a producir una infección de tipo latente afectando el miocardio, cerebro, músculo esquelético y otros órganos.⁹ La infección de madre al producto se da por medio de transmisión vertical, es decir a través de la placenta, su periodo de incubación es de 4 a 21 días y depende de varios factores como: edad gestacional de la infección del producto, carga parasitaria y estado inmunológico de la madre. También es relevante destacar que la madre adquiere la infección como se mencionó anteriormente por medio de carne mal cocida, productos cárnicos contaminados u ooquistes en agua contaminada, o bien una reactivación de una infección latente en pacientes inmunocomprometidos.⁹

Tratamiento

La infección congénita es causada por una primoinfección de la madre embarazada, esta misma usualmente no presenta signos o síntomas específicos para este tipo de infección, sino que la manifestación clínica más común es linfadenopatía o puede presentarse de forma asintomática, es decir no tiene una mayor repercusión clínica en comparación al producto.¹⁰No obstante es importante recalcar que si se presenta primoinfección durante la gestación, para evitar la transmisión vertical, es imprescindible la terapia.^10,11De igual modo si se presenta de manera congénita en el neonato es necesario brindar terapia al mismo.^10,11

Es importante diferenciar si la infección es congénita para tratar al neonato o si se adquiere durante el periodo de embarazo debido a una primoinfección de la madre que no recibe tratamiento farmacológico profiláctico, debido a que en ambas circunstancias el neonato o producto está infectado los esquemas de tratamiento varían.¹² Si al realizar pruebas serológicas la IgG resulta negativa, debe repetirse la serología cada trimestre y dar consejería para evitar la primoinfección de la madre. Por otro lado si la IgG es positiva debe de realizarse la detección de IgM, la cual se va a encontrar presente en la infección aguda y ausente en la infección crónica. Si se logra obtener un perfil serológico que es compatible con una infección aguda se sugiere realizar una amniocentesis a partir de las 18-20 semanas de gestación o al menos que hayan transcurrido seis semanas desde la infección neonatal para detección por medio de PCR.¹³

A la hora de elegir el tratamiento de la toxoplasmosis aguda depende del momento en que se haya diagnosticado y de los resultados de la amniocentesis. Los fármacos de elección para el tratamiento de la infección congénita son pirimetamina en combinación con sulfadiazina, leucovorina o espiramicina (Ver anexo 1), estos fármacos para casos de no resistencia, ni contraindicaciones o pacientes inmunosupresos.^12,14 La pirimetamina es un inhibidor de la enzima dihidrofolato reductasa, por lo cual inhibe la síntesis de folatos esenciales para la viabilidad del organismo.¹⁵

Los neonatos deben recibir la terapia combinada por 1 año (Ver Tabla 2) en dosis de: pirimetamina en 2 mg/kg/día durante 2 días, seguidamente 1 mg/kg/día durante los primeros 2 o 6 meses y se completa el tratamiento con la misma dosis cada 2 días VO hasta completar un esquema de 1 año.¹⁵Además se utiliza sulfadiazina que inhibe la enzima sintasa dihidropteroato, otra vía en el mecanismo de biosíntesis de ácido fólico que en conjunto con la pirimetamina actúan como bacteriostáticos, la dosis es de 100 mg/kg/ dividida en dos tomas diarias VO.¹² Dentro de los efectos adversos del uso de inhibidores de la síntesis de ácido fólico se encuentra la pancitopenia no obstante la presentación más frecuente es la neutropenia reversible y también se vio trombocitopenia, en población pediátrica debido a esto se debe administrar ácido folínico como leucovorina-cálcica de 5-10 mg/kg/día 3 veces a la semana hasta 1 semana después de completar el esquema de tratamiento.^12,16

Por otro lado, el tratamiento a la madre con infección aguda va a depender del momento de la primoinfección, si fue previo al momento de gestación alrededor de 6 meses antes, no existe un compromiso o un riesgo alto de infección congénita.¹² Sin embargo si la presenta durante el primer trimestre de gestación, está contraindicado el uso de medicamentos como la pirimetamina debido a que se considera teratógeno, por lo cual el medicamento de elección es espiramicina como profilaxis de contagio en el feto y este se utiliza cuando no se tiene confirmada la infección en el feto o bien sulfadiazina que se utiliza cuando se tiene la infección confirmada en el feto.¹²

La espiramicina es un macrólido, se utiliza en dosis de 1 g cada 8 horas VO sin consumo de alimentos como profilaxis contra infección vertical.^12,15En cuyo caso se detecte infección del producto ya sea por PCR, serologías o ecografía o sea muy probable durante el 2, 3 trimestre, se utiliza el esquema completo pirimetamina, sulfadiazina y ácido fólico en las siguientes dosis: dosis de carga de pirimetamina 50 mg BID durante 2 días, al tercer día una dosis de pirimetamina de 50 mg una vez al día además sulfadiazina 1,5-2 g VO BID y leucovorina 10 mg VO una vez al día.^12,15En el primer trimestre, cuando se demuestra infección durante el primer trimestre el medicamento de elección es sulfadiazina.^12,15La pirimetamina tiene como efectos adversos más importantes la anemia megaloblástica, está contraindicado en madres lactantes y menores de 2 meses.

Es importante tener un buen control con hemogramas en los pacientes debido a que los efectos adversos más comunes son los hematológicos y si en caso de encontrar alguna alteración y esta esté afectando al paciente se recomienda la suspensión del tratamiento, también se recomienda llevar un seguimiento frecuente porque pueden quedar secuelas en los pacientes, por ejemplo se debe llevar seguimientos con fondos de ojos, también pruebas de audición en casos de que haya sordera neurosensorial, otro punto importante es el seguimiento neurológico el cual debe hacerse en cada cita control evaluando que tenga una buena maduración y midiendo el perímetro cefálico, si en algún caso se llega a detectar una alteración debe ser atendido por un especialista de acuerdo al área que se encuentre afectada.¹³

Conclusiones

En conclusión la toxoplasmosis es una parasitosis que tiene como agente causal al Toxoplasma gondii, esta es una infección que se contrae una vez se entra en contacto con carnes contaminadas o con las deposiciones de los gatos que se clasifican como el hospedero definitivo del parásito. Una de las variantes de la enfermedad es que puede presentarse durante el embarazo y puede transmitirse al feto durante el periodo gestacional, pero la única forma que el feto contraiga la infección es cuando es primoinfección por parte de la madre la cual se puede identificar con los anticuerpos IgM que demuestran que hay un proceso agudo por parte del parásito.

Además cuando se confirma la infección por este parásito se le da tratamiento a la madre, pero este va a depender de en cuál momento se detecte, si es en el primer trimestre del embarazo se recomienda no usar Pirimetamina ya que es teratógeno, por lo que se utiliza espiramicina o sulfadiazina, seguidamente si se detecta durante el segundo y tercer trimestre se utiliza en esquema normal de tratamiento que corresponde a Pirimetamina, sulfadiazina y leucovorina (ácido folínico), este último se utiliza ya que el tratamiento puede generar como efecto adverso la aplasia medular y por medio de la leucovorina se puede prevenir; por otra parte una vez que el feto nace y este presenta la infección se debe tratar por un año con el esquema usual de tratamiento al igual que la madre y que siga con control para evitar posibles complicaciones que puede tener esta parasitosis.

Otro aspecto importante a tomar en cuenta es educar a las madres embarazadas acerca de las parasitosis de la relevancia de la prevención de la infección debido a la alta prevalencia en Costa Rica, así como asistir a consulta prenatal tanto para tamizaje de los agentes más comunes que pueden generar gran daño en el producto, incluido el Toxoplasma gondii, para brindar la información específica del proceso de embarazo y la importancia de la higiene el la prevención de otras infecciones.

Para finalizar se sintetiza que el tratamiento contra la primoinfección por Toxoplasma gondii en madres gestantes o neonatos es complejo debido a que se utilizan fármacos que son específicos para el tratamiento curativo contra el agente además de un periodo extenso de ellos y tomando en cuenta los efectos adversos del uso de dicha terapia; retomando nuevamente la prevención es de suma importancia por lo cual investigaciones a futuro acerca de terapias alternativas con mayor accesibilidad a esquemas de tratamiento cortos, con efectos adversos menos severos y que puedan evitar la transmisión transplacentaria del agente serian innovaciones ideales.

Anexos

Anexo 1

Tabla 1. Tratamiento de Toxoplasmosis congénita en el recién nacido
Edad del lactante	Terapia Farmacológica Indicada
Recién nacido (tratamiento tiene una duración de un año)	– Pirimetamina – 2 mg/kg/día BID VO durante 2 días – Luego 1 mg/kg/día durante los primeros 2 o 6 meses – Sulfadiazina – 100 mg/kg/día BID VO
	– Leucovorina (ácido folínico) – 5-10 mg VO los lunes, miércoles o viernes o más a menudo dependiendo del recuento neutrofílico

Nota. Indicaciones farmacológicas para el recién nacido infectado con toxoplasmosis. Modificado de Kliegman R, Arvin A. Nelson Tratado de Pediatría 21th. ed. Barcelona Elsevier; 2020.

Anexo 2

Tabla 2. Tratamiento de Toxoplasmosis para madre gestante
Edad gestacional		Terapia Farmacologica Indicada
Primer trimestre		– Espiramicina – 1 g cada 8 h VO – Se utiliza debido a que no presenta efectos teratógenos en comparación con la pirimetamina – Este fármaco se utiliza cuando no se tiene certeza de si hay infección fetal – Sulfadiazina – 1,5-2 g VO BID – Se utiliza cuando ya se encuentra una infección fetal confirmada
Segundo trimestre y tercer trimestre		– A partir de estos trimestres ya se puede utilizar el esquema usual de tratamiento: Pirimetamina, Sulfadiazina y Ácido fólico – Pirimetamina (Teratógeno) – Dosis de carga de pirimetamina 50 mg BID durante 2 días, al tercer día una dosis de pirimetamina de 50 mg una vez al día – Sulfadiazina – 1,5-2 g VO BID – Leucovorina (ácido folínico) – 10 mg VO una vez al día

Nota. Indicaciones farmacológicas según edad gestacional de la madre infectada con toxoplasmosis. Modificado de Kliegman R, Arvin A. Nelson Tratado de Pediatría 21th. ed. Barcelona Elsevier; 2020.

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