Diagnosticos enfermeros identificados y relacionados con el diagnostico de vasculitis
Se llevo a cabo una valoración de enfermería completa para detectar cuales eran los diagnósticos principales y poder trabajar con los resultados e intervencions convenientes y así realizar un plan de cuidados acorde a las necesidades de la paciente. A continación se muestra cual fue la valoración enfermera y los diagnosticos principales que se identificaron en este caso.
Diagnosticos enfermería
00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
- Caracteristicas definitorias: Destrucción de las capas de la piel (dermis)
- Factores relacionados: Alteración de la circulación, alteración de la sensibilidad y alteración del estado metabólico.
Resultado NOC
1102- Curación de la herida: por segunda intención
Indicadores:
110213- Aproximación de los bordes de la herida
110214- Formación de cicatriz
Intervenciones NIC
3590- Vigilancia de la piel
Actividades
359003 Instaurar medidas para evitar mayor deterioro si es necesario
359009 Observar si hay infecciones, especialmente en zonas edematosas
359012 Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades
359014 Vigilar el color de la piel
3660 Cuidado de las heridas
Actividades
366002 Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si necesario
366007 Anotar características de la herida
366014 Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida
366019 Limpiar la zona afectada con solución salina, si procede
5618 Enseñanza: Procedimiento/tratamiento
Actividades
561802 Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes
561811 Explicar al paciente como participar en el tratamiento
561812 Explicar el procedimiento
561819 Informar al paciente sobre la forma en que puede ayudar a la recuperación
6540 Control de las infecciones
Actividades
654005 Asegurar una técnica adecuada para el cuidado de las heridas
654011 Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones
6550 Protección contra las infecciones
Actividades
655006 Facilitar el descanso
655010 Fomentar una ingesta nutricional suficiente
655015 Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas
655020 Observar los signos y síntomas de infección sistemàtica localizada
655022 Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario
00132- DOLOR AGUDO
- Características definitorias: cambios de la presión arterial, cambios de la respiración, cambios del pulso
- Factores relacionados: Agentes lesivos
Resultados NOC
1605- Control del dolor
Indicadores:
160501 Reconoce agentes causales
160503 Utiliza medidas preventivas
160509 Reconoce los síntomas del dolor
2100 Nivel de comodidad
Indicadores:
210002 Control del síntoma
210008 Control del dolor
Intervenciones NIC
1400 Manejo del dolor
Actividades:
140002 Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia
140004 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgesicos correspondientes
140007 Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo
2210 Administración de analgésicos
Actividades:
221004 Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito
221012 Elegir el analgésico, o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno
RESULTADOS
Las heridas de miembros inferiores de varios días o semanas de evolución requiren de un abordaje multidisciplinar y completo. Desde la consulta de enfermería tenemos que llevar una sistemàtica ordenada y adecuada para evaluar la etiología de la lesión y aplicar el tratamiento más adecuado en cada caso.
- Valoración de la paciente
Una valoración general debe incluir la identificación y el tratamiento efectivo de la enfermedad, los problemas de salud, el estado nutricional, el grado de dolor y los aspectos psicosociales que puedan haber situado a la persona en riesgo de desarrollar una lesión. Todos los pacientes deber ser evaluados mediante escalas de valoración de riesgo con el objetivo de iniciar cuanto antes las medidas de prevención.
- Valoración de la lesión
Cuando se ha desarrollado una úlcera es necesario una valoración integral y llevar a cabo un enfoque sistemático que incluya:
- Localización y número de lesiones
- Estadío: Tiene en cuenta aspecto externo.
Estadio I. Eritema cutáneo que no palidece.
Estadío II. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión,ampolla o cràter superficial. Pérdida de piel de espesor parcial que involucra epidermis, dermis o ambas.
Estadío III. Pérdida del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutaneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por fascia subyacente.
Estadío IV. Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructura de sostén.
- Área. Registrar el diámetro de las lesiones circulares y las longitudes perpendiculares mayores de las lesiones irregulares.
- Secrección de la úlcera. Estimar la cantidad, identificar el grado de olor y la purulencia.
- Tejido del lecho de la úlcera: Si existe tejido de epitelización, de granulación, esfacelado o necrótico, tunelizaciones o fístulas.
- Estado de la piel perilesional.
- Presencia o ausencia de dolor relacionado con la lesión.
- Diagnóstico diferencial.
Una vez realizada toda esta valoración, se puede establecer la etiología de la lesion y por tanto, aplicar el tratamiento más efectivo para su curación. (Ver anexo 3: Tabla para realizar diagnostico diferencial de una úlcera)
Una vez hayamos realizado todos estos pasos, podremos recopilar toda la información y aplicar los cuidados y tratamientos más adecuados para cada patologia.
CONCLUSIONES
Ante cualquier lesión que veamos tanto en el ámbito hospitalario como de atención primaria, debemos establecer una valoración integral y completa para descubrir la etiología. En este caso, si no hubiesemos derivado a un especialista y hubiesemos continuado tratando la lesión de manera incorrecta, no hubiese habido una evolución favorable. Solo realizando la valoración de manera integral y completa, podremos llevar a cabo unos cuidados y tratamientos efectivos y de calidad.
Siempre que sea necesario se derivará a los pacientes a los especialistas necesarios para realizar pruebas pertinentes que no podemos llevar a cabo en nuestro ámbito de trabajo.
VASCULITIS-EN-PACIENTE-PLURIPATOLOGICA
BIBLIOGRAFÍA
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- Arango Salazar C, Fernández Duque O, Torres Moreno B. Úlceras por presión. Síndromes Geriátricos.
- Manual de prevención y cuidados locales de heridas crónicas. Servicio Cántabro de Salud. 1º edición; 2011.