de que se pudiera restablecer la sincronía aurículo-ventricular, de forma que el impulso fuera directamente direccionado desde el nódulo SA al nódulo AV.
Segundo: Aislar, a través de las incisiones mencionadas, determinados compartimentos de la aurícula, eliminando la propagación del circuito de reentrada.
Tercero: Preservar la activación y la contractilidad eficaz de las aurículas
6.2. EVOLUCIÓN DE LA TÉCNICA DESDE 1987 HASTA HOY.
MAZE I
El procedimiento inicial tenía como objetivo dividir la aurícula en pequeñas secciones, para evitar el mecanismo de reentrada. Las incisiones debían permitir que se restableciese el ritmo sinusal. La técnica se mostró altamente eficaz desde el principio, pero a la vez, tenía el inconveniente de ser muy invasiva porque se realizaba mediante cirugía abierta, utilizando Circulación Extracorpórea (CEC). Este obstáculo hizo que no se utilizara en pacientes que sufrían FA aislada. El Dr. Cox y su equipo trataron de buscar opciones alternativas para reducir la agresividad de la cirugía, dando lugar a una serie de abordajes mínimamente invasivos.
Los dos mayores inconvenientes de la técnica eran los siguientes: 13
a- Había una frecuente incapacidad de aumento de la frecuencia cardiaca en situaciones de ejercicio, debido a una insuficiencia cronotrópica residual del nodo sinusal, secuela dejada por la incisión en la aurícula derecha.
b- Ocasionalmente, la incisión de la aurícula izquierda daba lugar a una disfunción que retrasaba su activación, de forma que cuando finalmente ocurría, prácticamente coincidía con la activación ventricular.
El resultado de las incisiones es parecido a un laberinto, nombre que describe la técnica. Las suturas en el corazón eran muy complejas, lo que ha requerido una serie de adaptaciones para simplificar el procedimiento 14
MAZE II
Para solventar los dos problemas del MAZE I, se creó una nueva versión de la cirugía, llamada MAZE II. La principal diferencia es que se dejó de hacer la incisión a través del nodo sinusal por lo que ya no había la disminución de la respuesta cronotropa.
También se suprimió la incisión transversa en el techo de la aurícula izquierda para permitir una mejor conducción ya que esta incisión causaba un retraso de la activación auricular izquierda con relación a la derecha (llegaba a 140ms cuando lo normal eran 40ms), y eso le hacía prácticamente coincidir con la activación ventricular. Los dos mayores problemas relacionados con la técnica inicial estaban a priori solucionados, pero aún quedaba algo por resolver: Esta nueva versión requería la sección de la vena cava superior para que se pudiera aislar la aurícula izquierda 15
MAZE III
A principios de los años 90, se pasó a utilizar otra versión de la técnica.
Mientras las dos anteriores se limitaron a un grupo menor de pacientes, en su mayoría intervenidos por el Dr. Cox, la nueva versión, el Maze III fue mejor aceptada por los demás cirujanos fundamentalmente cuando se asociaba a una patología mitral.
Una de sus principales características era realizar la incisión en la parte posterior del septo interauricular, para que la apertura de la vena cava superior pudiera mejorar la exposición de la aurícula izquierda. Con esto, pasó a observarse un incremento considerable en las tasas de restauración del ritmo sinusal, mejorando de manera notable y definitiva la función del nodo sinusal.
Disminuyó la necesidad del uso de marcapasos y también de las recurrencias de episodios de fibrilación. Los resultados publicados por distintos grupos de cirujanos variaban significativamente, con niveles de éxito que iban de 67% hasta el 100%, de recuperación del ritmo sinusal. La mejora de la función auricular llegaba al 97% en la mayoría de los casos, sobre todo con respecto a la función de la aurícula izquierda 16.
Más adelante, se hizo el procedimiento a través de una toracotomía submamaria derecha, sin la necesidad de utilizar CEC. A estos procedimientos, se les denominó Mini-Maze. En el año 2012 un Consenso emitido por la Asociación de Ritmo Cardíaco recomendó la utilización del término MAZE solamente cuando se hacía referencia al procedimiento que involucrara incisiones en ambas aurículas. Lesiones cuya extensión no era tan grande, deberían pasar a denominarse ablación de la FA 24.
Sin embargo, la incidencia de la morbilidad asociada a la técnica hizo que su utilización no fuese de todo satisfactoria. Hubo necesidad de implante de marcapasos permanentes en un10% de los pacientes intervenidos, llegando a 30% en algunos grupos. Debido a estos pobres resultados, pocos cirujanos decidieron incorporar este procedimiento en su práctica diaria. Era necesaria una técnica que resultase ser más sencilla y menos invasiva.16
MAZE IV
La primera cirugía en Estados Unidos utilizando las técnicas modificadas de Maze bajo la utilización de tecnología de ultrasonido fue realizada con éxito en el año 2004 por el Dr. Patrick McCarthy, cirujano cardíaco con quien aprendí sobre la técnica durante mi rotación en el Departamento de Cirugía Cardíaca del Hospital Northwestern Memorial en Chicago, Illinois. Este es uno de los mayores hospitales de referencia en el tratamiento de patologías cardíacas a nivel mundial y está entre los 10 TOP HOSPITALS de los Estados Unidos.
Actualmente el Dr. McCarthy trabaja como Director Ejecutivo; también es Catedrático de Cirugía Cardiotorácica de la Facultad de Medicina de Feinberg y preside también el Centro Cardiovascular Bluhm.
El objetivo principal era simplificar la técnica, eliminando la necesidad de parar el corazón y permitir que con los mismos resultados, el abordaje fuese mucho menos invasivo. Cinco años antes, en 1999, la crioablación fue introducida clínicamente 16. Simplemente consistía en la aplicación de líneas de criofractura a través de un electrodo en forma de “J”, como me enseñó el Dr. McCarthy y que se puede apreciar de manera clara en los videos cuya descripción detalla su utilización.
En esta última versión de la técnica creada en 1987, las venas pulmonares son aisladas bilateralmente. Hay diversos tipos de técnicas que pueden ser empleadas para alcanzar un buen nivel de ablación que son a criterio del cirujano17. Se han utilizado la radiofrecuencia, los ultrasonidos de alta frecuencia, las microondas y el laser. La introducción de la tecnología fue fundamental para el perfeccionamiento de la técnica, y se observó una notable disminución de la morbilidad asociada a la misma y su aplicabilidad a nivel mundial. También ha disminuido el tiempo utilizado para hacer las incisiones.
Los cirujanos del Hospital Puerta de Hierro de Madrid en los años 1990 publicaron que tardaban entre 44 y 55 minutos para realizarla; con los cambios que han tenido lugar a lo largo de los años, he podido presenciar que de media, se tardan 5 minutos