para completar el proceso.
6.3 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES:
La guía de la European Society of Cardiology del 2015 recomienda la ablación quirúrgica en las siguientes situaciones 17
- Pacientes con FA sintomática con cirugía cardiaca asociada (IIA-A)
- Pacientes con FA asintomática con cirugía cardíaca asociada, en que la ablación represente un mínimo riesgo (IIB-C)
- Pacientes con FA aislada refractarios a la ablación con catéter y que son candidatos a la ablación quirúrgica mínimamente invasiva (IIB-C).
Las directrices de la ACC/AHA/HRS19 en la FA y sus actualizaciones del 2011 ofrecen recomendaciones específicas sobre la ablación quirúrgica.
En el 2012 los miembros de la EHRS/EHRA/ECAS20 establecieron un consenso que recomienda la técnica en caso de FA sintomática, sea en su forma paroxística o persistente, en pacientes que concomitantemente padecen una patología cardíaca en la que hay necesidad de intervención quirúrgica (IIAC).
La ablación quirúrgica sola es recomendada en caso de FA refractaria a Tratamiento farmacológico, cuando la ablación por catéter no ha resultado eficaz y el paciente prefiera un abordaje de carácter intervencionista.
Tampoco existe un consenso general con relación a las contraindicaciones de la técnica. Mientras unos especialistas garantizan que no hay contraindicaciones, otros defienden una individualización que permita analizar cada caso de forma particular; en los libros más recientes sólo uno describe una contraindicación que no es de todo aceptada 21,22. Según los autores del Manual del Tratamiento Quirúrgico de la Fibrilación Auricular si “el ECG muestra que hay señales de mecanismos de re-entrada o automatismo anormal” la técnica estaría contraindicada 23.
6.4 ABORDAJE QUIRÚRGICO EN DETALLE
En este apartado, trataré de explicar la técnica en base a las imágenes gentilmente cedidas por Dr. Patrick McCarthy en sus intervenciones.
En este tipo de procedimiento se utiliza canulación doble para el retorno venoso. La cánula para la cava superior se implanta a dos centímetros de su desembocadura en la aurícula derecha y la de la cava inferior en la posición más baja y anterior posible en la aurícula derecha.
La disección de la aurícula derecha comienza abriendo el seno oblicuo para liberar la porción inferior de la vena cava. En la parte más alta siempre hay una pequeña banda de músculo fibroso que tiene que ser dividido para exponer el seno transverso y el techo de la aurícula izquierda.
La primera incisión tiene como objetivo una localización concreta que es entre la arteria coronaria derecha y la vena pulmonar superior derecha. Cuando aparece un pequeño orificio y hay un reflexión del tejido pericárdico en su superficie, sabes que estás abordando de forma segura las venas pulmonares derechas. Se introduce el electrodo por debajo del seno oblicuo y luego se redirecciona hacia arriba, entre las dos venas pulmonares derechas, para que nos ayude a posicionarlo correctamente.
El catéter de radiofrecuencia bipolar debe estar lo más lejos posible de la aurícula izquierda para que estés seguro de que los orificios que ves corresponden a las venas pulmonares derechas y debe estar lejos de la línea de ablación practicada.
Después de completar la primera línea de ablación, el electrodo debe ser reposicionado a algunos milímetros de distancia y una segunda línea de ablación es realizada. Una tercera línea de ablación debe tener como objetivo crear un patrón en X justo entre las dos primeras que hemos realizado. Las venas pulmonares derechas ahora ya están completamente aisladas.
Se prepara la cardioplejia. El ligamiento de Marshall es claramente visible y se divide con la utilización del bisturí eléctrico. Se coloca el electrodo en forma de “J” en las venas pulmonares izquierdas. Una vez más lo ponemos lo más lejos posible de la aurícula. Finalmente se procede a la ligadura de la orejuela izquierda. Se expone el seno coronario en la superficie del corazón (epicardio) para que se pueda marcar el sitio exacto de abordaje. La rama descendente de la arteria coronaria derecha y la rama posterolateral de la arteria circunfleja son identificadas, y entre estas dos ramitas no hay ninguna arteria coronaria, siendo por lo tanto el sitio más seguro para la crioablación.
Se realiza la auriculotomía izquierda. Esta incisión puede ser hecha a través de la cara anterior de las venas pulmonares si es necesario. También sirve de ayuda curvar la parte más baja de esta incisión y extender un poco más hacia la izquierda. Hasta ahora, ambas venas pulmonares, tanto la derecha como la izquierda están aisladas y también la línea de ablación realizada en la orejuela que está en la parte superior de la aurícula izquierda. También consideramos la la auriculotomía como parte de la ablación. Para completar las líneas que se denominan “box” (caja) nos falta ahora las líneas en el techo y una línea hacia delante. La lesión en el techo de la aurícula conectara la auriculotomía hasta la vena pulmonar superior izquierda. Lo que se observa ahora es la visión interna de la base de la aurícula izquierda que habíamos clampado antes desde fuera.
La lesión en el seno coronario se realiza poniendo la punta del electrodo en la superficie epicárdica del seno coronario que habíamos marcado antes con azul de metileno. Forzamos hacia dentro de manera que el seno coronario quede aplastado contra la pared exterior de la aurícula. Cuando notemos un abultamiento en la parte interna de la aurícula, podemos tener la seguridad de que el seno coronario se ha congelado en su circunferencia completa.
Lo que tenemos que hacer ahora, y el video lo enseña de manera muy clara, es marcar esa parte abultada con azul de metileno, para tener claro el sitio exacto de la lesión en el seno coronario. Se realiza la línea mitral dentro de la aurícula izquierda y se extiende desde la parte más baja del corte realizado para abrir la aurícula, pasando a través del punto azul, al nivel del ángulo del anillo mitral. Una vez que el electrodo se descongela, la lesión puede ser claramente vista desde la parte inferior de la auriculotomía hasta el anillo mitral, directamente a través de la lesión del seno coronario 24
Este procedimiento en particular, lo realizó el Dr. McCarthy en tan solo 5 minutos. A partir de aquí, pasó a centrarse en la segunda parte de la cirugía que consistía en reparar, si es posible, la válvula mitral. Los demás procedimientos ocurrieron de manera similar, siempre utilizando el método de Maze para corrección de la FA y posteriormente realizando la cirugía cardiaca asociada.
- IMPACTO ECONÓMICO EN LA IMPLANTACIÓN DE DICHA TÉCNICA Y VALORACIÓN DE SU EFICIENCIA EN LA GESTIÓN SANITARIA
Es difícil determinar cuán eficiente puede resultar disponer de aparatos que puedan ser utilizados en quirófano para la realización del MAZE.
No basta con sólo observar los criterios