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Tratamiento en la patología del manguito rotador

Tratamiento en la patología del manguito rotador

Autora principal: Beatriz Redondo Trasobares

Vol. XV; nº 18; 933

Treatment in rotator cuff injury

Fecha de recepción: 14/08/2020

Fecha de aceptación: 18/09/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 18 –  Segunda quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 18; 933

Autores:

Beatriz Redondo Trasobares(1), Jorge Calvo Tapiés(2), María Rasal Balleste(3), Marta Miñana Barrios(4), Berta Jiménez Salas(5), Néstor Gran Ubeira (6), Miguel Ruiz Frontera (7)

(1),(2) y (7) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

(3) Enfermera Bloque Quirúrgico Hospital Clínico Lozano Blesa, España.

(4) y (6) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Reina Sofía de Tudela, España.

(5) Facultativo especialista de área Traumatología, Hospital San Jorge de Huesca, España.

RESUMEN

Las lesiones del manguito rotador son lesiones muy frecuentes enmarcadas dentro del cuadro clínico del Hombro doloroso. Es imprescindible conocer la anatomía y biomecánica para comprender esta patología. Su etiopatogenia se debe principalmente a sobrecargas mecánicas a lo largo del tiempo, por lo que son más frecuentes a partir de una mediana edad, en varones, hombro derecho y de origen laboral. Para su diagnostico es necesaria la correlación clínica y radiológica, debido a alta prevalencia de roturas asintomáticas. Se han producido múltiples avances en relación con el tratamiento con aparición progresiva de nuevos dispositivos con nuevas indicaciones. Aunque es importante recordar que la mayoría de la patología del manguito rotador cura con tratamiento conservador por lo que hay que potenciar la rehabilitación.

Palabras clave: manguito rotador, rotura, tratamiento, rehabilitación

ABSTRACT

Rotator cuff injuries are very frequent injuries framed within the clinical picture of the painful shoulder. It is essential to know the anatomy and biomechanics to understand this pathology. Its etiopathogenesis is mainly due to mechanical overloads over time, which is why they are more frequent after middle age, in men, right shoulder and of occupational origin. Clinical and radiological correlation is necessary for its diagnosis, due to the high prevalence of asymptomatic tears. There have been multiple advances in treatment with the progressive appearance of new devices with new indications. Although it is important to remember that the majority of rotator cuff pathology heals with conservative treatment, so rehabilitation must be promoted.

Keywords: rotator cuff, tear, treatment, rehabilitation

INTRODUCCION

La prevalencia del dolor de hombro oscila entre el 16 y el 34 %1-2. La patología del manguito rotador es la patología mas común del hombro para la cual los pacientes buscan tratamiento3-4.

En cuanto a la epidemiologia, la prevalencia aumenta con la edad, siendo del 28% en mayores de 60 años y del 51% en mayores de 80 años4. Las roturas parciales son más frecuentes que las totales, la prevalencia en estudio de cadáveres varia del 7 al 40 % en roturas totales y un 50 % en roturas parciales4. La incidencia de progresión de rotura parcial a total es del 28 al 53 %4. Y en pacientes mayores de 60 años con una rotura tienen un riesgo del 50 % de tener roturas bilaterales.

ANATOMIA

El manguito rotador es un conjunto de músculos y tendones:

  • Subescapular: Desde la porción anterior de la escapula hasta el troquín y se encarga principalmente de la rotación interna.
  • Supraespinoso: Desde la fosa supraespinosa hasta la porción superior del troquíter y se encarga principalmente de la abducción.
  • Infraespinoso: Desde la fosa infraespinosa hasta la porción posterolateral del troquíter.
  • Redondo menor: Desde la porción inferior y lateral de la escapula hasta la porción inferior del troquíter y se encarga junto al infraespinoso de la rotación externa.
  • Porción larga del bíceps: Discurre entre el subescapular y supraespinoso hacia la corredera bicipital. Es parte funcional del manguito rotador ya que ayuda a contener la cabeza humeral en la glenoides.
  • Intervalo rotador: Es un área triangular de la capsula anterior delimitada por el subescapular por delante, el supraespinoso por detrás, la coracoides en medial y el troquín lateralmente. Este intervalo contiene el ligamento coracohumeral, ligamento glenoideo superior y la porción intraarticular de la porción larga del bíceps. Es una zona de debilidad del manguito rotador.

Aunque tradicionalmente se han descrito como unidades musculotendinosas separadas, los tendones del manguito se funden como una banda continua próxima a sus inserciones en las tuberosidades del humero. En visión artroscópica, la superficie articular del manguito rotador muestra un engrosamiento arqueado parecido a un cable rodeando a una media luna más fina de tejido que se inserta en el troquíter. Esta estructura en forma de cable se extiende desde su inserción anterior justamente posterior al tendón del bíceps hasta el borde inferior del tendón del infraespinoso en su parte posterior. Actúa de forma análoga a un puente colgante, el cable rotador transfiere las fuerzas de los músculos supra e infra dirigiendo las fuerzas a lo largo del cable hasta su inserción terminal, aislando de fuerzas de manera eficaz el tejido rotador más delgado y débil en forma de media luna. Esta organización sugiere que los músculos actúan conjuntamente para proporcionar al hombro la cinemática articular normal5-10.

BIOMECANICA

El manguito rotador tiene tres funciones fundamentales:

  • Una función rotadora, en la que el humero rota en función de la escapula.
  • Ayuda al balance articular: actúa como un conjunto de fuerzas agonistas y antagonista para conseguir los momentos de fuerza necesarios para todas las movilizaciones.
  • Estabilizador dinámico glenohumeral: evita la tendencia del desplazamiento superior de la cabeza mediante compresión articular.

La estabilidad normal del hombro viene dada en el plano coronal por la acción del supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y el peso del brazo que desciende hacia abajo la cabeza humeral y por la acción del deltoides que tira hacia arriba.  En el plano sagital es el subescapular hacia anterior y el infraespinoso y redondo menor hacia posterior. Por ello, cuando ocurren roturas masivas del manguito, se crea un punto de apoyo inestable por la tracción, sin oposición, hacia delante del subescpular y hacia arriba del deltoides dando como resultado un escape o fuga de la cabeza en dirección antero superior, que acabara degenerando en una artropatia del manguito rotador.

ETIOPATOGENIA

La etiopatogenia en las roturas del manguito rotador es multifactorial.

  • Hay causas degenerativas, suelen ser pacientes mayores de 60-65 años sin antecedente traumático. Se inician por detrás del bíceps, en una zona relativamente hipovascular. Se producen cambios intrínsecos que se asocian al envejecimiento y degeneración. La degeneración grasa del supraespinoso se relaciona con la edad y tamaño de la rotura
  • Causa traumáticas, de dos tipos, microtraumatismo repetidos en sobreuso, que desencadenan desgarros, que producen reacción inflamatoria, hiperplasia fibrosa y finalmente rotura11-12. Y por otro lado traumatismo de alta energía, generalmente en pacientes menores de 40 años, con sensación de desgarro y dolor agudo.
  • En cuanto a causas mecánicas, se basan en la patología del arco coracoacromial. La epidemiologia señala que hasta un 70 % de los pacientes tienen un acromion tipo III de Bigliani (en forma de gancho). También se puede dar por osteofitos acromioclaviculares13.
  • En cuanto a las causas vasculares, destacar la descripción de una zona crítica situada 1 cm por dentro de la inserción del supraespinoso, donde podrían aparecer los primeros fenómenos degenerativos13.

DIAGNÓSTICO

  1. Clínica

Los síntomas característicos son el dolor fundamentalmente con las actividades por encima de la cabeza, y dolor de predominio nocturno, asociado o no a pérdida de fuerza según el tipo de lesión. Neer los clasifica en tres estadios en función de la sintomatología y los datos de exploración15.

  • Estadio I: Se caracteriza por ser una lesión reversible que aparece por sobreesfuerzo deportivo generalmente, iniciándose el dolor tras el esfuerzo. A la exploración presenta dolor a la palpación de troquíter y borde anterior del acromion, con arco doloroso característico entre 60 y 120º de abducción.
  • Estadio II: Se caracteriza ya por ser una lesión irreversible, que generalmente aparece entre los 25 y 40 años, con dolor recurrente con la actividad. En la exploración aparece crepitación al movilizar el hombro debido a la fibrosis subacromial.
  • Estadio III: La edad de aparición generalmente es en mayores de 40 años, siendo la media de 58. El dolor es en cara anterolateral y se irradia al brazo sobre musculo deltoides, se vuelve más persistente y prolongado, siendo especialmente nocturno. Puede haber debilidad.

  1. Exploración

Movimientos activos:

  • Maniobra de Apley: con la aducción y rotación interna (llevar la mano a la otra escapula por detrás de la espalda) se explora subescapular y redondo menor. Con la abducción y rotación externa (llevar la mano a la otra escapula por encima de la cabeza) se explora supra e infraespinoso.
  • Arco doloroso: entre los 60 a 120º y explora supraespinoso.
  • Maniobra del brazo caído: parte de una abducción de 180º y desciende el brazo hasta los 90º gracias al deltoides, y es a partir de ahí cuando se produce una caída brusca del brazo.

Movimientos pasivos

  • Hawkins: brazo en antepulsión y codo a 90º fijando la escapula. Se realiza movimiento de rotación interna y luego la externa.
  • Neer: sujetando escapula, aparece dolor a la abducción.

Si con estos movimientos pasivos hay limitación funcional estamos hablando de una causa articular, y es cuando aparece dolor, cuando hablamos de Impingement.

Movimientos contra resistencia

  • Jobe: abducción bilateral con 30º flexión y rotación interna de hombro, hasta los 100 º en contra resistencia. Explora supraespinoso.
  • Test de patte: rotación externa contra resistencia con el brazo a 90º de abducción y flexión del codo. Explora infraespinoso.
  • Lift off test: el paciente coloca el dorso de la mano sobre la columna lumbosacra, e intenta separarla de la columna contra resistencia. Explora subescapular.

  1. Diagnostico por imagen
  • Radiografía:

En proyección AP se puede observar aumento de esclerosis en troquíter, osteofitos acromioclaviculares, calcificación intratendinosa y permite valorar el espacio acromiohumeral que es normal de 7 a 14 mm.

En estadios I y II de Neer suelen ser Rx normales. En estadio III de Neer lo más frecuente es encontrar alteraciones quísticas del troquíter, osteofitos en acromion, artrosis acromioclavicular. Un espacio acromioclavicular < 6 mm es sugerente de rotura del manguito y es cuando se desarrolla Artropatía del manguito cuando aparece alteraciones radiológicas significativas.

  • Ecografía:

Es normal en estadios I y II.  En estadios posteriores tiene una especificidad del 100%  y una sensibilidad del 95 %. Como inconvenientes tiene que depende del examinador, y como ventajas es una evaluación dinámica, rápida, segura y no invasiva

  • Artrografia:

Actualmente está en desuso.

  • RM

Es la mejor prueba para lesiones tendinosas del hombro siendo actualmente el patrón oro, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 95% en roturas completas10, el problema surge en la detección de roturas parciales15-17. Cuando hay signos de tendinopatía degenerativa y tendinosis aparece un aumento de la señal en T1 con T2 normal. Siendo los signos de ruptura tendinosa la discontinuidad con aumento de la señal tanto en T1 como en T2. También permite valorar las características de la ruptura:

  • En plano frontal: diámetro transversal, los bordes y la retracción.
  • En plano sagital: diámetro AP y extensión de tendones.

La RMN permite clasificar el tipo de rotura en función de la infiltración grasa, según clasificación de Goutallier, donde el estadio O el músculo es normal, al estadio 4 con más grasa que músculo.

  • ArtroRM

Mediante inyección intraarticular de gadolinio, con esta prueba se mejora la detección de desgarros pequeños de espesor total y de desgarros de espesor parcial con una sensibilidad del 91%.

Debido al porcentaje de roturas asintomáticos, siendo del 34%, y de hasta el 54 % en mayores de 60 años, es necesario para el diagnostico de la patología del manguito una correlación de la clínica como los resultados de la RM. Además, La RM permite evaluar el tipo y dimensión de la rotura y planificar la cirugía.

CLASIFICACIÓN

Hay gran cantidad de clasificaciones para tipificar el tipo de rotura:

  • Cofiel: clasifica según el tamaño. Pequeñas si son < 1 cm, medianas entre 1-3 cm, grandes de 3- 5 cm y masivas si >5 cm.
  • Thomazeua: Valora la atrofia muscular
  • Goutallier: valora la infiltración grasa
  • Ellman y Snyder: es una clasificación artroscópica
  • Hamada- Fukuda: para roturas masivas.
  • Patte en plano frontal:
    • Grado I: muñón proximal cerca de la inserción.
    • Grado II: muñón proximal a nivel de la cabeza humeral.
    • Grado III: muñón proximal a nivel glenoides.
  • Patte en plano sagital:
    • Tipo 1: subescapular
    • Tipo 2: ligamento coracohumeral
    • Tipo 3: supraespinoso
    • Tipo 4: supraespinoso y mitad infraespinoso
    • Tipo 5: Supra e infraespinoso
    • Tipo 6: supra, infra y subescapular
  • Patrones de rotura tridimensional de Davidson y Burkha18-20. Clasificación artroscópica.
Patrón de rotura Longitud AP Longitud medial-lateral Pronostico Frecuencia
En media luna <2 <2 Bueno-excelente 40%
En forma de U ó L <2 >2 Bueno- excelente 15% (U)

305 (L)
Masiva contraída inmóvil >2 >2 Regular- bueno  
Roturas masivas e irreparables Masivas: cuando hay un desprendimiento > 5 cm, o cuando son dos o más tendones

Irreparables: estadio 3 de Patte, estadio 3-4 de Goutallier o migración de la cabeza humeral con < 7 mm en el espacio acromiohumeral.

  

TRATAMIENTO

Según el estadio.

  • En estadio I de Neer se realiza tratamiento conservador mediante actividades preventivas con un entrenamiento adecuado. En la fase aguda crioterapia, AINES, fisioterapia y rehabilitación. La duración del tratamiento es de un año ó año y medio.
  • En el estadio II de Neer inicialmente se realiza tratamiento conservador. Si no mejora se valora la realización de RM o Eco para descartar rotura. Si se descarta la rotura y ha pasado más de un año con tratamiento conservador está indicado plantear tratamiento quirúrgico, realizándose acromioplastia, desbridamiento y bursectomía mediante Artroscopia.
  • En el estadio III depende del tipo de rotura:

En roturas parciales inicialmente el tratamiento es conservador. El tratamiento quirúrgico21-22 se reserva en caso de rotura por traumatismo agudo con gran debilidad ó > de 3 cm y en caso de fracaso tras 6 meses del tratamiento conservador. El tratamiento quirúrgico depende del tipo de rotura.

  • Roturas de la cara articular (PASTA), si el grosor es menor del 50 % está indicado desbridamiento, y si es mayor del 50 % se puede hacer reanclaje trasntendinoso o transformar la rotura parcial en total y reanclar a hueso.
  • Roturas de cara bursal: se realiza desbridamiento y reparación, liberación ligamento coracoacromial +/- Acromioplastia (estando indicada en acromion tipo II y III de Bigliani).

Hay un estudio que compara el tratamiento conservador y tratamiento artroscópico de forma retrospectiva, en pacientes mayores de 50 años con rotura sintomática, con diagnostico por imagen de rotura parciales de gran tamaño y totales de pequeño tamaño. Eran 357 pacientes, 183 recibieron tratamiento conservador y 174 quirúrgico. Se observó que la efectividad del tratamiento conservador no es inferior al tratamiento artroscópico en pacientes mayores de 50 años al año de seguimiento en roturas de pequeño y mediano tamaño 22.

En roturas de espesor completo el tratamiento conservador23 puede estar indicado en pacientes mayores con buenos resultados en dolor pero peores en funcionalidad. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando hay fracaso del tratamiento conservador, habiendo pasado de 3 a 6 meses y en roturas aguda traumáticas en paciente < 60 años24. Los factores a considerar para el tipo de tratamiento serán la edad, el tiempo de evolución de la rotura, el tamaño, el grado de atrofia muscular y la retracción del tendón.

Tratamiento de las roturas según el patrón tridimensional:

  1. Roturas en forma de media luna: reparación libre de tensión directamente al troquíter.
  2. Roturas en forma de U: se realiza una convergencia al margen que consiste en la aproximación de márgenes con sutura longitudinal, quedando una rotura en forma de media luna pudiéndose realizar una reparación a troquíter libre de tensión.
  3. Roturas en forma de L o L invertida: se realiza convergencia al margen, pudiendo realizarse después de una reparación del margen libre a troquíter.
  4. Roturas masivas reparables: se realiza técnica de deslizamiento del intervalo anterior que consiste en realizar una incisión de ligamento coracohumeral cerca de la base de la coracoides y reparación tendón- hueso. Después sutura lado a lado de los márgenes libres.

Técnicas de reparación tendón-hueso:

Para la realización de anclaje tendón hueso se utilizan distintos procedimientos:

  • Reparación en una sola fila: se realizan en una sola fila de 1 a 3 anclajes siendo cada uno de ellos simple o con doble o triple anclaje. Con los de doble o triple anclaje se mejoran las propiedades biomecánicas. Esta indicado en roturas de espesor parcial y en roturas totales pequeñas (>3 cm)
  • Reparación en doble hilera: Se puede realizar estándar o vinculada, cuando se realiza un puente transóseo, en el cual se vincula o conectan los anclajes de la fila medial con la lateral mediante suturas.

Hay revisión sistemática pero no estadísticamente significativa que sugiere una tendencia hacia una mejor cicatrización con la doble hilera. La literatura reciente ha demostrado que las reparaciones de doble hilera son superiores biomecanicamente a la reparación de una sola fila in vitro, pero no en los resultados clínicos no se han reflejado estas recomendaciones25.

  • Técnica de equivalente transóseo (TOE): actualmente lo más utilizado. Se realiza vinculación entre los anclajes de sutura mediales y laterales, pero sin realizar un puente transóeso verdadero. Sus ventajas son que evita suturas en la interfaz hueso-tendón (zona de curación). Además, existe TOE sin nudos, consiguiéndose disminuir la estrangulación del tendón y mejora el tiempo quirúrgico. Esta técnica esta iindicada en roturas posterosuperiores de espesor total.

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