Tratamiento quirúrgico de las fracturas de meseta tibial en el adulto. A propósito de un caso
Autora principal: Irene Cemborain Goñi
Vol. XIX; nº 3; 91
Surgical treatment in plateau fractures in adults: a case report
Fecha de recepción: 27/12/2023
Fecha de aceptación: 07/02/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 3; 91
Autores:
Irene Cemborain Goñi, Maria Embarba Gascón, Álvaro Chueca Marco, Juan Falcón Goicoechea, Carolina Perales Calzado, Elena García Cristobal, Borja Álvarez Soler
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
RESUMEN
Las fracturas de la meseta tibial son un tipo de fractura relativamente frecuente, considerándose fracturas articulares. Actualmente, existe una tendencia que clasifica estas fracturas según la afectación de las columnas que la constituyen (3 o 4 según la clasificación de Luo o de Chang, respectivamente). Sin embargo el tratamiento óptimo no está bien definido. La mayoría de este tipo de fracturas se tratan de forma quirúrgica, con el objetivo de conseguir una correcta congruencia articular, siendo la estabilidad el principal factor determinante para la cirugía. El gold estándar es la osteosíntesis con placas LCP preconformadas de soporte bloqueadas, pudiendo ayudarse de tornillos de esponjosa, tornillos candados o agujas de Kirschner. Puede ser necesario el aporte de injerto óseo. La fijación del platillo medial es de extrema importancia para evitar deformidades en varo. Existen diversos abordajes según la localización de la lesión, siendo los duales (anterolateral combinado con el posteromedial) el gold estándar para fracturas que afectan a ambos platillos. Es importante la realización de un TC para poder planificar la mejor vía de abordaje. Existen otras opciones quirúrgicas, como son la artroscopia, la cirugía mínimamente invasiva , los fijadores externos o las artorplastias primarias. Tras la cirugía, es importante evitar la inmovilización de la extremidad para evitar rigideces, así como la movilización activa y pasiva en descarga a hasta la consolidación radiográfica, siendo unos 3 meses el tiempo necesario para poder volver a cargar sobre dicha extremidad. Entre las posibles complicaciones, la rigidez es la secuela crónica más frecuente y existe controversia entre la relación de escalón articular y artrosis postraumática. El pronóstico es incierto, siendo la edad y la estabilidad factores que influyen en el pronóstico más que una reducción anatómica. La movilización precoz en descarga es el factor pronóstico más importante.
Palabras clave: Meseta tibial, columna, estabilidad articular, abordaje dual, placas LCP
ABSTRACT:
Tibial plateau fractures are a frequent type of fracture, considered an articular fracture. There is an actual tendency of classification by the affection of columns (3 or 4 columns according to Luo`s or Chang`s classifications). However, the ideal treatment isn’t defined yet. Most of these breaks, are treated surgically, in order to achieve the correct joint´s congruence. A good stability is the main factor that determinate a surgical decission. Treatment´s gold standard is the fixation with precontoured locking compression plates (LCP), which can be helped by cancellous screws or Kirschner wires. Sometimes it may be needed some bone graft. Medial fragment fixation is extremely important in order to avoid varus deformity. There is a wide variety of approaches depending on the setting of the fracture. The double approach(which combines anterolateral and posterolateral approaches) is the most used when both of the plateaus are broken and need to be fixed. A TC should be done, for a proper planning for the surgery. There are other treatment options, such as arthroscopic surgery, minimally invasive approach to the fracture, external fixation or knee arthroplasty. After surgery, immobilization should be avoid in order to do not develop stiffness, active and passive mobilization exercises must be practiced without weight until radiographic bone consolidation. This takes about 3 months to be achieved. Among complications, rigidity is the most common one. There is controversy within the association between joint displacement and postraumatic arthrosis. Prognosis is untrue, considering stability and age more important for it rather than anatomical reduction. Early movement its the most important prognostic factor.
Keywords: Tibial plateau, column, joint stability, split approach, LCP plates
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN:
Las fracturas de meseta tibial son una patología traumática relativamente frecuente en los servicios de urgencias (suponen el 1% del total de fracturas, de ellas del 55-70% se producen en el platillo lateral, un 10-25% en el medial y entre el 10 y el 30% son fracturas de ambos platillos). De todas ellas, son fracturas abiertas entre el 1 y el 3% (1). Constituyen el 8% de fracturas en ancianos y son más frecuentes en varones de entre 30 y 70 años, siendo la edad medio unos 50 años (2). Se denominan también fracturas de platillo tibial y se consideran fracturas articulares, por ello afectará principalmente a la alineación, estabilidad y movimiento articular (2). Es frecuente la asociación a lesión de partes blandas (meniscos, ligamentos o lesiones neurovasculares)(3).
La mayoría se debe a una combinación de fuerzas elementales: compresión axial, abducción forzada, aducción, torsión, arrancamiento.(5)
El principal mecanismo de producción consiste en un varo o valgo forzado con la consecuente deformación junto a una carga axial. Puede ser por traumatismo directo o indirecto. Puede ser por traumatismo de baja energía (típico de ancianos) o alta (típico en accidentes de tráfico o caídas desde altura, atropellos).
En función de la fuerza, se determina el grado de desplazamiento, conminución y la afectación o no de partes blandas.(5)
Existen múltiples clasificaciones para este tipo de fracturas. Clásicamente, la clasificación de Schatzker ha sido la más utilizada (agrupa las fracturas en 6 tipos, del I al VI, siendo la tipo II la más frecuente) (1). Actualmente, existe una tendencia a utilizar la clasificación de Luo et al (2010), que describe las fracturas según la afectación de alguna de las 3 columnas que constituyen la tibia proximal (medial, lateral y posterior) (3, 5). Con esto se desarrollaron abordajes específicos para en tratamiento de fracturas en la zona posterior (5). En 2014 Chang et al, dividen las fracturas en 4 columnas: anteromedial, anterolateral, posteromedial y portero lateral (3), la cual posee un alto porcentaje de concordancia intra e interobservador (lo que la diferencia de otras clasificaciones) (ver imagen 1 y 2 en anexos: clasificación de Luo y clasificación de Chang) ( al final del artículo) (5)
Sin embargo, el tratamiento óptimo no está bien definido, ya que existen diversas opciones terapéuticas (4).
CASO CLINICO:
Mujer de 69 años que acude por dolor en rodilla derecha tras atropello por un coche en un paso de cebra, recibiendo contusión en región lateral de rodilla. A la exploración presenta inflamación generalizada de la articulación, sin hematoma, choque rotuliano positivo, con una rótula móvil y depresible. Dolor en región de interlínea femorotibial externa, no en interna. Movilidad muy limitada tanto en flexión como extensión, con imposibilidad de valorar varo y vagos forzados por dolor. Cajones y maniobras meniscales negativos.
Se decide realizar artrocentesis de la articulación bajo condiciones de asepsia, obteniéndose 60cc de contenido hemático con gotas lipídicas. Se realizaron radiografías AP y lateral (ver imágenes 1 y 2: Rx AP y lateral donde se objetiva la fractura) (al final del artículo), objetivando una fractura-hundimiento de la meseta tibial externa tipo II. Se realizó TC de urgencia (ver imagen 3: Tac diagnóstico) (al final del artículo)
Se decidió tratamiento quirúrgico, realizando un abordaje por vía lateral submeniscal. Se llevó a cabo una reducción abierta y osteosíntesis mediante placa de tibia proximal y 5 tornillos proximales bloqueados. Se colocaron 2 tornillos subcondrales de 4mm y aporte de injerto esponjoso impactado, y se suturó el menisco externo.
La paciente fue vista en consultas a las 4 semanas de la cirugía, presentando callo de fractura visible en la radiografía de control, y un grado de movilidad de 180º en extensión y 110º en flexión. Se insistió en continuar con los ejercicios de flexo extensión y de rehabilitación de la rodilla, comenzando con la carga completa a partir de las 12 semanas. A los tres meses de la fractura, la paciente presentaba un rango de movilidad de 180º en extensión y 140º en flexión, que resultó óptimo. La fractura había consolidado correctamente en las radiografías de control. El siguiente control fue a los 6 meses de la fractura, dando de alta a la paciente tras presentar desaparición del dolor, movilidad conservada, correcta consolidación de la fractura y ningún déficit VN distal.
DISCUSIÓN
Objetivos del tratamiento:
El principal objetivo del tratamiento es restaurar la función de la articulación, para lo cual se debe tener en cuenta la correcta congruencia articular y una reducción correcta y estable de la fractura (7, 8), la inclinación normal de las mesetas, y la movilización precoz de la articulación (6 ). Además, existen diversos factores pronósticos a valorar: el grado de desplazamiento, la conminución (8), la magnitud de la afectación, osteopenia, afectación de partes blandas o deficits vasculonerviosos o los traumatismos múltiples (6).
Estudio preoperatorio:
Se debe realizar un estudio preparatorio adecuado mediante la realización de un TC(3), que permite evaluar la extensión de la fractura, la afectación de las diferentes columnas, así como la afectación de la articulación. Con todo ello, se determinaran los abordajes quirúrgicos más indicados para el tratamiento del mismo (6).
Tratamiento quirúrgico:
La afectación de vasos poplíteos o presencia de síndrome compartimentar son indicaciones de intervención quirúrgica de urgencia(8).
Los fijadores externos se recomiendan cuando existe una inestabilidad axial, fracturas abiertas, lesión de partes blandas o alteraciones de tipo vasculonerviosas, fracturas muy desplazadas laterales o tipo V y VI muy conminutas, ante un síndrome compartimentar o para el control de daños en politraumatizados. Pueden utilizarse como tratamiento transitorio o definitivo (en caso de mal estado general del paciente) (7)
El tratamiento quirúrgico es el empleado en la mayoría de casos (7). El objetivo es conseguir una osteosintesis estable para un movilización precoz, siendo la estabilidad el principal factor determinante para la indicación quirúrgica(6). Los principios del tratamiento quirúrgico se basan en la reconstrucción anatómica (6). Fracturas con una gran conminución o fracturas de la columna posterior en el plano coronal, son dos factores de mal pronóstico (6).
Para la osteosíntesis, el gold estándar es la RAFI (reducción abierta y fijación interna ) (7), mediante placas LCP de soporte bloqueadas preconformadas, que pueden asociarse a otras de sostén o específicas. Para la reducción se pueden ayudar con tornillos de esponjosa o tornillos canulados así como de agujas de Kirschner (4).También puede ser necesario asociar injerto óseo si existe defecto óseo (autólogo, de banco de tejidos o con hidroxiapatita ) (7, 9).
La fijación del platillo medial es de extrema importancia por la posible deformidad residual en varo que puede asociar (es la deformidad más frecuente). En las de tipo VI, después de reconstrucción de la superficie articular, es necesario la estabilización de la diáfisis. Los tipos IV (en un 22% de los casos), V (en el 51%) y VI (en el 76%) son los que más frecuentemente asocian lesiones de la columna posterior (10).
Entre los abordajes más comunes (3,6), cabe destacar el abordaje longitudinal anterior de Insall, por vía anterolateral (la más utilizada en fracturas que afectan a la columna anterolateral), abordaje anteromedial, abordaje posterointerno o de Lobenhoffer , el abordaje de Luo o el abordaje posteroexterno. Los abordajes duales son aquellos que combinan el abordaje anterolateral y el posteromedial, siendo el gold estándar para fracturas que afectan a 2 platillos (6). Se recomienda primero realizar el abordaje posteromedial para reducir dicho fragmento, ya que aporta la estabilidad mecánica primaria a la fractura (3 ,10)
Otra opción quirúrgica es el empleo de la artroscopia (7,8,10), pudiendo utilizarse en fracturas tipo I y II. Permite asistir en la reducción de la superficie articular mediante tornillos y permite la evaluación y tratamiento de lesiones asociadas (ligamentos, meniscos). Recientemente, se ha comenzado a utilizar en fracturas tipo II de alta energía(10).
La cirugía mínimamente invasiva, permite la elevación del fragmento y reducción de la superficie articular a través de una ventana en la cortical epifisio-metafisaria (mediante un impactor de hueso), aportando injerto óseo (7, 10).
Algunos autores, consideran que la artoplastia de rodilla puede ser el tratamiento primario (7). Está indicada en determinadas situaciones como pacientes con osteopenia o con edad mayor de 65años (7).
Cuidados postquirúrgicos:
Tras la cirugía, se recomienda comenzar con movilización activa y pasiva de la extremidad en descarga hasta consolidación radiográfica. Es importante evitar la inmovilización para evitar rigideces de la articulación. Idealmente, se consigue un rango de movimiento completo en unas 4 semanas, con restricción de la carga hasta 3 meses post-cirugía(6). A veces es posible usar ortesis articulada con barras laterales si se asocian lesiones ligamentosas y/o fracturas del extremo proximal del peroné para evitar el valgo progresivo(10).
Complicaciones:
Varían entre el 12 y el 56% de las fracturas de mesetas tibiales (8). Entre las principales complicaciones agudas destacan las lesiones neurovasculares, el síndrome compartimentar, lesiones de partes blandas, infecciones (suelen ser tempranas en la mayoría de casos), ampollas, trombosis venosa profunda… Entre las crónicas, destacan la rigidez (es la complicación crónica más frecuente), artrosis precoz, desviaciones angulares, inestabilidad…
Existe controversia entre la relación de escalón articular y artrosis postraumático (entre 2 y 10mm)(4). Las fracturas de alta energía presentan más riesgo de infección y artritis postraumática (11).
Pronóstico:
Son fracturas con un pronóstico incierto, aunque más del 50% de los casos presentan buenos resultados. La edad y la estabilidad influyen más en el pronóstico que una reducción anatómica(4). El factor pronóstico más importante es la movilización precoz en descarga(4). Los diferentes factores a evaluar son la persistencia del dolor, la calidad de vida del paciente y la artrosis. En fracturas de alta energía es más frecuente la persistencia del dolor. Por último, un mal alineamiento de más de 5º en valgo, se relaciona con artrosis grave, pero no se correlaciona directamente con malos resultados funcionales (4).
CONCLUSIONES:
Es fundamental realizar un buen estudio preopeatorio y un escáner para elegir el mejor abordaje y evaluar la estabilidad de la fractura. La importancia de la columna posterior radica en aportar una buena estabilidad y un adecuado soporte en la osteosíntesis, siendo frecuente su afectación en fracturas de alta energía. El gold estándar en cuanto al tratamiento es la realización de ORIF (reducción abierta y fijación interna), siendo recomendable por la mayoría de autores 2 abordajes frente a uno longitudinal. Los abordajes posteriores tienen mejores resultados y mismas tasas de complicaciones que los anteriores. Disponemos de herramientas como la artroscopia y la cirugía mínimamente invasiva para el tratamiento de partes blandas y reducción de las fracturas, respectivamente. El grado de hundimiento es un tema de controversia, siendo la edad y la estabilidad de la fractura los factores pronósticos más importantes a largo plazo. Una buena estabilidad y una movilización precoz mejoran los resultados a largo plazo de estas fracturas.
BIBLIOGRAFÍA:
- Ruiz Fijación externa en la fractura de meseta tibial tipo VI de Schatzker Actualización en el tratamiento urgente y definitivo de fracturas de meseta tibial de alta energía. Arch. méd. Camagüey.2020; vol 24(4): 184
- Novillo Fracturas de Meseta yibial[Internet;2012[consultado en 2023]. Disponible en:https://sogacot.org/ Documentos Novillo Fracturas_de_Meseta_Tibial.pdf
- Maquieira J, Casales N. Rev. Méd. Urug[Internet ].2019 [consultado marzo 2023]; vol.35 (2). Disponible en https://doi.org/10.29193/rmu.35.2.6
- Aroca M, Cecilia D, Resines C. Tratamiento de las fracturas de meseta tibial mediante reducción abierta y fijación interna. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología [Internet]. 2004 Jul 1 [cited 2023 Mar];48(4):267–71. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-cirugia-ortopedica- traumatologia-129-articulo-tratamiento-fracturas-meseta-tibial-mediante-13064007
- M, Vaquero.J. Nuevos enfoques en las fracturas de meseta tibial. Rev Esp Traum Lab. 2020;3(1):53-9
- Díaz. P, et “Surgical Principles in Posterior Column Tibial Plateau Fractures.” Rev Chil Ortop Traumatol, vol. 59, 2018, pp. 22–34, doi:https://doi.org/10.1055/s-0038-1641563.
- Prat-Fabregat S, Camacho-Carrasco P.Treatment strategy for tibial plateau fractures: an update. EFORT Open Rev 2016;1:225-232. DOI: 1302/2058-5241.1.000031.
- Guijarro A,et FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL TIBIA [Internet]. Unitia Secot. [cited 2023 Mar] p. Capitulo 87. Available from: https://unitia.secot.es/web/manual_residente/CAPITULO%2087.
- Pelser PC. Controversies in the management of tibial plateau fractures. SA Orthopaedic Journal [Internet]. 2010 Jan 1 [cited 2023 Mar 23];9(3):75–82. Available from: http://www.scielo.org.za/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S1681-150X2010000300015
- Grupo Cientficico Tratado COT -5.2. Rodilla. Marban. Vol. 2. 2
- Papagelopoulos PJ, et al. Injury. 2006 Jun;37(6):475-84. doi: 10.1016/j.injury.2005.06.035. Epub 2005 Aug 22.