núcleo pulposo las cuales tan temprano como en la primera década de la vida cambian su composición. El concepto de tres articulaciones establece que los movimientos intervertebrales se generan en un trípode grande, donde el disco intervertebral es la articulación anterior y las facetas articulares completan los dos soportes posteriores del complejo de tres articulaciones. Cualquier alteración en una de estas articulaciones, que por lo general ocurre primariamente en el disco, genera tensiones biomecánicas sobre las otras; lo que resulta en cambios artríticos o degenerativos en las facetas articulares con el consecuente deterioro adicional del propio disco. Esta secuencia es repetitiva y se establece un grave daño del complejo de movimiento intervertebral (6,7).
El cuadro clínico generalmente inicia con dolores referidos a la espalda baja, los cuales evolucionan a tipo crisis que van haciéndose cada vez más frecuentes y difíciles de tratar, aparece después el dolor irradiado a uno o ambos miembros inferiores conocido comúnmente como ciática. Por último surgen las manifestaciones referidas a una toma neurológica mayor como la claudicación y los trastornos de esfínteres lo cual limita de manera importante la capacidad física de estos pacientes.
Los riesgos que concurren en estos pacientes adultos mayores con sus características biológicas y psicosociales aumentan progresivamente y decrece el impacto de nuevas condiciones favorables sobre su expectativa de vida. Por ello, las intervenciones quirúrgicas en los pacientes de mayor edad deben seleccionarse por ser claramente efectivas, con riesgo relativo bajo y su éxito estar relacionado con maximizar la longevidad (8).
Los tratamientos conservadores consisten fundamentalmente en el uso de antiinflamatorios no esteroideos, relajantes de la fibra muscular estriada, fisioterapia, bloqueos con anestésicos y esteroides y reposo, que logran mitigar la crisis pero no resuelven la causa mecánica de la compresión sobre estructuras nerviosas. El cambio de estilo de vida no siempre es aceptado por los pacientes lo que provoca que cifras superiores al 65% lleguen a necesitar tratamiento quirúrgico.
La técnica quirúrgica empleada comúnmente por la mayoría de los cirujanos es la descompresión con o sin fusión, actualmente se emplea la instrumentación, quizás en exceso, con el objetivo de incrementar las posibilidades de lograr la fusión y estabilizar el segmento intervenido.
En 1988 el Dr. Jacques Senegas (4) describe su técnica de Recalibraje quirúrgico para las estenosis laterales, fundamentado en la lógica de liberar las estructuras nerviosas comprimidas preservando la mayor cantidad de estructuras óseas y ligamentosas en evitación de inestabilidad mecánica postquirúrgica. En la actualidad este procedimiento se emplea igualmente para estenosis del canal central.
El objetivo de este trabajo fue estudiar la eficacia del tratamiento quirúrgico de la estenosis degenerativa lumbar del adulto mayor en pacientes atendidos en el centro de investigaciones en Longevidad, Envejecimiento y Salud entre el 1 de Enero del 2009 y el 1 de Enero del 2011.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo sobre el tratamiento quirúrgico de la estenosis lumbar degenerativa mediante dos técnicas quirúrgicas: Laminectomía y Recalibraje. La selección del tipo de cirugía estuvo determinada por el área estenótica del canal vertebral: en las estenosis centrales empleamos la técnica de Laminectomía, mientras que en las estenosis del receso lateral se utilizo la técnica del Recalibraje.
Criterios de inclusión
– Diagnóstico clínico e imagenológico de estenosis degenerativa del segmento lumbar vertebral.
– Haber agotado las posibilidades de tratamiento conservador.
– Voluntariedad para ser intervenido quirúrgicamente según los criterios de consentimiento informado y autorización para ser utilizados los resultados con fines investigativos e incluso publicarlos.
Criterios de exclusión
– Cirugías previas en el segmento lumbar.
– Espondilolistesis mayor del 25 % de deslizamiento.
– Escoliosis lumbar mayor de 25°.
Técnicas quirúrgicas:
1- Laminectomía
Se inició con la laminectomía descompresiva; Con empleo de cizalla se resecó el ligamento supraespinoso y los interespinosos, se seccionaron en las bases las espinosas de las vértebras donde se trabajó y con ayuda de la pinza gubia se completó la resección de la base de las espinosas y del ligamento amarillo subyacente y entre dichas bases, teniendo en cuenta que la capa profunda de dicho ligamento en la línea media está dividida lo cual nos alertó de la cercanía del canal raquídeo.
A partir de este punto continuamos con el empleo de la pinza de Kerrison para completar la laminectomía auxiliados por un decolador dada la posibilidad de adherencia de la duramadre a la periferia del canal y su posible daño accidental. Se completó la laminectomía de articular a articular dando espacio al saco dural y se eliminó la compresión. En todas las ocasiones se evitó ir más allá de las apófisis articulares a cada lado, solamente cuando fue necesario se resecó la porción interna hipertrofiada de las mismas eliminando posibles compresiones sobre el saco o la raíz subyacente. Si las imágenes de resonancia magnética mostraron estenosis del receso lateral o del foramen se procedió con Kerrison fino u osteotomo y martillo a liberar la raíz en estas regiones destechando la cara posterior. En casos de estenosis central por disco duro u osteofitos se separó gentilmente el saco dural por cada lado y con ayuda de pinza de hipófisis fuerte u osteotomo y martillo se recanalizó anteriormente el canal vertebral hasta eliminar cualquier compresión sin ir más allá del tercio posterior de los cuerpos vertebrales.
Todo el procedimiento se realizó eliminando lo necesario para que no quedara compresión sobre el tejido nervioso, pero se preservó lo que no creaba compresión para no producir inestabilidad iatrógena posquirúrgica. Se cubrió con Gelfoam el saco dural y cerró por planos tomando en cuenta la necesidad de drenaje según el caso. Esto se visualiza en la figura 1.
Figura 1.- Radiografías que muestran la Liberación simple en estenosis L5-S1.
2- Recalibraje
El recalibrado vertebral descrito por Senegas en 1988 es una descompresión selectiva del canal vertebral que busca eliminar las compresiones sobre el tejido nervioso y conservar elementos estabilizadores como el arco posterior con los ligamentos supra e interespinosos, y al menos dos tercios de las facetas articulares. Como intención se conservó la movilidad del segmento intervenido.
La técnica quirúrgica consistió en