Tratamiento radioterápico del cáncer anal

Tratamiento radioterápico del cáncer anal

Autor principal: Carlos Camacho Fuentes

Vol. XVII; nº 14; 591

Radiotherapy treatment of anal cancer

Fecha de recepción: 08/06/2022

Fecha de aceptación: 15/07/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 14 –Segunda quincena de Julio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 14; 591 

Autores:

1. Carlos Camacho Fuentes. Facultativo Especialista de Área de Oncología Radioterápica. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España. (primer autor)
2. Carla Sánchez Cortés. Médico Interno Residente de Oncología Radioterápica. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
3. Ana Roteta Unceta Barrenechea. Médico Interno Residente de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
4. Pablo Sánchez Albardíaz. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Juan XXIII, Tarragona. España.
5. Davinia Chofre Moreno. Médico Interno Residente de Cardiología. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
6. María Betrán Orduna. Facultativa Especialista de área de Neumología. Lugar de trabajo: Hospital Reina Sofía, Tudela. España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen: El canal anal representa el 2% de todos los cánceres y su incidencia aumenta con la edad, con un predominio en la mujer. Alrededor del 80% de todos los cánceres primarios del canal anal son escamosos; el adenocarcinoma que surge de las glándulas o conductos glandulares muestra un comportamiento similar al del adenocarcinoma del recto. Los factores de riesgo incluyen la infección de transmisión sexual por el virus del papiloma humano, el tabaquismo, la inmunosupresión y las prácticas sexuales. El tratamiento estándar para el canal anal es la radioquimioterapia, tratando volúmenes de tumor primario y regiones ganglionares afectas o en de alto riesgo, en combinación de fluoropirimidinas y mitomicina o cisplatino. La cirugía de rescate puede ser necesaria para la enfermedad residual tras la radioquimioterapia, para la recaída locorregional y/o para las secuelas. En el contexto metastásico se prefiere un enfoque multidisciplinar que incluya el tratamiento médico, la cirugía y la radioterpia, si procede. Discutir estas posibles opciones en la fase inicial es de suma importancia para garantizar la mejor calidad de vida de los pacientes.

Palabras clave: Cáncer anal; radioterapia; quimioterapia; toxicidad.

Summary: Anal canal accounts for 2% of all cancer and its incidence increases with age with a predominance in woman. About 80% of all primary anal canal cancers are squamous; adenocarcinoma arising from the glands or glandular ducts shows a behaviour that is similar to that of the adenocarcinoma of the rectum. Risk factors includes sexually transmitted infection with Human Papillomavirus, cigarette smoking, immunosuppression, and sexual practices. The standard treatment for anal canal is chemo–radiation, treating primary tumor volumes and affected or high-risk lymph node regions, with a combination of fluoropyrimidines and mitomycin or cisplatin. Salvage surgery may be necessary for residual disease after chemoradiation, for locoregional relapse and/or for sequelae. In the metastatic setting a multidisciplinary approach is preferred and includes medical treatment, surgery, and RT, if appropriate. Discussing these possible options in the initial stage is of most importance to ensure the best quality of life for patients.

Keywords: Anal cancer; radiation therapy; chemotherapy; toxicity.

Introducción

La incidencia del cáncer anal se ha visto incrementada en los últimos 30 años, aunque supone en torno a un 1% de los tumores gastrointestinales [1]. Histológicamente existen varios tipos, siendo el más frecuente el carcinoma escamoso, con un 80% de frecuencia respecto a otras histologías como adenocarcinoma o melanoma. La edad promedio al diagnóstico son los 65 años, aunque también puede darse en personas más jóvenes con factores de riesgo, como la infección por el virus del papiloma humano (VPH), el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), parejas sexuales múltiples, sexo anal receptivo, historia de infecciones de transmisión sexual, antecedentes personales de displasia o cáncer de cérvix, vagina o vulva y el hábito tabáquico [2].

Se trata de un tumor linfofílico, que presenta un 20% de afectación ganglionar al diagnóstico. El drenaje linfático de la región anal varía en función de la localización respecto a la línea pectínea, las lesiones que se encuentran por encima drenan a los ganglios linfáticos perirrectales, ilíacos internos y zona presacra, mientras que las lesiones inferiores desembocan en los ganglios inguinales e ilíacos externos [3].

Hasta la década de los 70 el tratamiento del cáncer anal era meramente quirúrgico, basándose en una amputación abdominoperineal. Poco a poco las indicaciones de la cirugía fueron cambiando tras la demostración de la radiosensibilidad del cáncer anal y de la eficacia del manejo combinado con radioquimioterapia, el cual finalmente se estableció como el tratamiento estándar de este tipo de tumores [2], aunque en los pacientes con carcinomas anales que no afectan a canal anal T1N0 (anexos 1 y 2: clasificación TNM y estadíos según la AJCC 8 edición 2017) bien diferenciados y en T2 seleccionados, también G1, puede realizarse resección local como tratamiento inicial [4].

En este tipo de pacientes, es importante realizar el tratamiento lo más rápido posible, habiendo individualizado cada caso a través de su análisis por un comité de expertos. Los esquemas de QT recomendados para la enfermedad localizada se basan en mitomicina C + 5-fluorouracilo o mitomicina C + capecitabina, ambos de forma concomitante con RT, mientras que para los pacientes con afectación metastásica se recomienda utilizar cisplatino + paclitaxel [4,5].

Debido a la extensión del volumen a tratar en los pacientes con cáncer anal (tumor, territorios ganglionares inguinales, ilíacos y presacros) es difícil cumplir los objetivos terapéuticos sin poner en riesgo los órganos sanos circundantes. La irradiación de los órganos de riesgo supone el desarrollo de efectos secundarios, agudos y tardíos, principalmente a nivel genitourinario, gastrointestinal y cutáneo, que a su vez derivan en un deterioro de la calidad de vida de los pacientes, por lo que con el paso del tiempo se han ido desarrollando nuevas líneas de tratamiento que permitan la optimización de las técnicas de radiación, manteniendo los mismos objetivos de control local y supervivencia a la vez que disminuyen el riesgo de provocar toxicidad [6].

Tratamiento radioterápico

Tras la radioterapia en 2D, 3D y RTC3D, apareció la radioterapia de intensidad modulada (IMRT), que ha conseguido demostrar una reducción de la toxicidad, gracias a la mejor conformación de dosis, sin perder eficacia en el tratamiento combinado con QT. En los últimos años, ha surgido una nueva modalidad de tratamiento, como la arcoterapia volumétrica modulada (VMAT), que combina el enfoque rotacional con la modulación continua del haz y promete muy buenos resultados en cuanto a la planificación y objetivos terapéuticos.

El proceso radioterápico actual, incluye de forma inicial la información y explicación a los pacientes los posibles efectos secundarios (anexos 3 y 4: escalas de toxicidad aguda y tardía según la RTOG/EROTC). Una vez que los pacientes comprenden y aceptan el tratamiento radioterápico, se ha de realizar un TC de planificación, en el que se adquirirán las imágenes anatómicas de las regiones que se van a contornear y tratar posteriormente. En este TC es necesario la realización de tatuajes de centraje que permitirán la colocación correcta cada día de tratamiento. Una vez que se han adquirido las imágenes necesarias, el siguiente paso es la delimitación de los órganos de riesgo, siendo los más importantes en la región abdominal baja-pélvica los siguientes: intestino delgado, colon sigmoide, recto, vejiga, bulbo peneano, articulaciones sacroilíacas y la articulación de la cadera bilateral. Para la delimitación de los volúmenes de tratamiento  es necesario conocer tres términos:

• GTV (Gross Tumor Volume): Corresponde al tumor visible macroscópicamente, tanto a nivel de tumor primario, como ganglios afectados por la enfermedad.
• CTV (Clinical Target Volume): Hace referencia a las regiones en las que existe riesgo de enfermedad subclínica no detectable con pruebas de imagen.
• PTV (Planning Treatment Volume): Es el volumen sobre el que se va a planificar el tratamiento y al que se va a prescribir la dosis final.
• Existe un cuarto volumen, conocido como ITV (Internal Target Volumen) que se utiliza en las planificaciones con TC en cuatro dimensiones, correspondiéndose con el desplazamiento tumoral con los movimientos corporales internos.

Generalmente se establecen los siguientes volúmenes a delimitar: GTV tumor, GTV ganglios afectos, CTV tumor, CTV ganglios pélvicos, CTV ganglios inguinales, PTV tumor, PTV ganglios pélvicos y PTV ganglios inguinales. En cuanto a los territorios ganglionares, las guías de contorneo diferencias dos zonas: pelvis (incluyendo ganglios presacros, perirrectales, iliacos internos y externos bilaterales) e inguinales bilaterales. Normalmente el volumen inicial es el GTV, tanto tumoral como ganglionar, posteriormente, se aplica a este un margen de alrededor 0,5 cm para formar el CTV, que posteriormente será modificado en función de las barreras anatómicas. Finalmente, se crea el volumen PTV, ampliando el CTV entre que fueron contorneadas mediante CTV, aplicando un margen posterior de PTV de entre 0.5-0,7 cm [7].

En cuanto a la prescripción del tratamiento, una de las guías más utilizadas es la de Osborne, E. et al [8], que tiene en cuenta tanto el grado de extensión tumoral, como el tamaño de las adenopatías afectas, para la prescripción de la dosis más adecuada en cada cosa. Estas guías están pensadas para el tratamiento del el tumor primario y las adenopatías afectas como boost integrado dentro de los niveles de tratamiento profilácticos, siendo sus recomendaciones las siguientes:

• Tumor primario T1: 4 Gy.
• Tumor primario T2: 54
• Tumor primario T3/T4: 58
• Estaciones ganglionares N0 en pacientes con tumores T1/T2: 45 Gy
• Estaciones ganglionares N0 en pacientes con tumores T3/T4: 47 Gy
• Estaciones ganglionares N1 < 3 cm: 4 Gy.
• Estaciones ganglionares N1 > 3 cm: 54

La valoración de respuesta tras completar el tratamiento radioquimioterápico se hará a las  8 semanas de haber finalizado el mismo, y se basará en [5]:

• Una adecuada exploración física con tacto rectal y palpación inguinal
• Anoscopia
• Resonancia magnética nuclear (RMN) pélvica.

Si se ha obtenido una respuesta completa se iniciará el seguimiento, pero si persiste la enfermedad se hará una nueva reevaluación a los 4-6 meses (con exploración física, anoscopia y RMN). Si tras esta segunda valoración se ha obtenido respuesta completa se iniciará seguimiento, si no se ha conseguido una respuesta total se llevará a cabo una amputación abdominoperineal. En caso de que en la primera revisión (a las 8 semanas de haber finalizado la radioquimioterapia) la enfermedad hubiese progresado, se realizaría directamente una amputación abdominoperineal.

El seguimiento una vez alcanzada la respuesta completa o tras haber realizado el rescate con cirugía, está basado en:

• Los 2 primeros años:
  • Exploración física cada 3 meses
  • TC toracoabdominopélvico cada 6 meses
  • Anoscopia cada 12 meses
  • RNM pélvica cada 12 meses
• Los 3 años siguientes hasta completar 5 años de seguimiento:
  • Exploración física cada 6 meses
  • TC toracoabdominopélvico cada 12 meses
  • Anoscopia cada 12 meses
  • RNM pélvica en caso de duda
• Una vez completado los 5 años, y en ausencia de signos de recaída tumoral, se puede dar el alta al paciente.

Conclusión

El tratamiento radioquimioterápico es el pilar fundamental en el manejo del cáncer anal, siendo de gran importancia la utilización de las mejores técnicas de conformación dosimétrica disponibles y una adecuada delimitación de los volúmenes de tratamiento en función de las guías internacionales.

Ver anexo

Bibliografía

1. Pan, Y. B., Maeda, Y., Wilson, A., Glynne-Jones, R., & Vaizey, C. J. (2018). Late gastrointestinal toxicity after radiotherapy for anal cancer: a systematic literature Acta oncologica (Stockholm, Sweden), 57(11), 1427–1437.
2. Troussier, , Huguet, F., Servagi-Vernat, S., Benahim, C., Khalifa, J., Darmon, I., Ortholan, C., Krebs, L., Dejean, C., Fenoglietto, P., Vieillot, S., Bensadoun, R. J., & Thariat, J. (2015). Place de l’arcthérapie modulée et de la chimiothérapie concomitante dans la prise en charge des cancers du canal anal localement évolués [Management of locally advanced anal canal carcinoma  with   modulated   arctherapy    and    concurrent chemotherapy]. Cancer radiotherapie: journal de la Societe francaise de radiotherapie oncologique, 19(2), 127–138.
3. Franco, P., Arcadipane, F., Ragona, R., Mistrangelo, M., Cassoni, , Rondi, N., Morino, M., Racca, P., & Ricardi, U. (2016). Early-stage node-negative (T1-T2N0) anal cancer treated with simultaneous integrated boost radiotherapy and concurrent chemotherapy. Anticancer research, 36(4), 1943–1948.
4. Flam, M., John, M., Pajak, T. F., Petrelli, , Myerson, R., Doggett, S., Quivey, J., Rotman, M., Kerman, H., Coia, L., & Murray, K. (1996). Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase III randomized intergroup study. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology, 14(9), 2527–2539.
5. National Comprehensive Cancer Network. (2019). Anal carinoma (version 1.2020). https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf
6. Franco, , Arcadipane, F., Ragona, R., Mistrangelo, M., Cassoni, P., Munoz, F., Rondi, N., Morino, M., Racca, P., & Ricardi, U. (2016). Volumetric modulated arc therapy (VMAT) in the combined modality treatment of anal cancer patients. The British journal of radiology, 89(1060), 20150832.
7. Ng, M., Leong, T., Chander, S., Chu, J., Kneebone, A., Carroll, S., Wiltshire, K., Ngan, S., & Kachnic, L. (2012). Australasian Gastrointestinal Trials Group (AGITG) contouring atlas and planning guidelines for intensity-modulated radiotherapy in anal cancer. International journal of radiation oncology, biology, physics, 83(5), 1455–1462.
8. Osborne, E., Crane, C., Das, P. (2017). “Anal Cancer: Radiation Therapy Planning”. En Hon, , Das, P. (Eds.) (2017). Radiation Therapy for Gastrointesninal Cancers. Cham: Springer, p.p. 201-2016.