Tratamientos farmacológicos y no farmacológicos relacionados con paliar o mitigar el delirio en UCI
Autora principal: Davinia Gomis Juan
Vol. XVII; nº 3; 156
Pharmacological and non-pharmacological treatments related to alleviating or mitigating delirium in ICU
Fecha de recepción: 01/06/2021
Fecha de aceptación: 31/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 3 – Primera quincena de Febrero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 3; 156
Autor: Davinia Gomis Juan, Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Hospital General Universitario Santa María del Rosell (Cartagena–Murcia). España
Resumen
Introducción:
Los pacientes críticos ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos a menudo experimentan estados de delirio. (25)
Llevar a cabo de manera temprana la aplicación de medidas farmacológicas y no farmacológicas para paliar y mitigar sus efectos resulta fundamental.
Objetivos
Generales
Conocer la prevalencia del delirio, así como las medidas farmacológicas y no farmacológicas en pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos de un hospital.
Específicos.
Conocer los métodos preventivos para mitigar el delirio y sus subtipos hipoactivo, hiperactivo o mixto.
Determinar los beneficios que le reporta al paciente con delirium en Unidades de Cuidados Intensivos, la aplicación de los tratamientos para mitigar o paliar las consecuencias.
Hipótesis
Actividades preventivas y medidas farmacológicas y no farmacologías junto a formación determina una mejora en la calidad de vida del paciente crítico.
La infusión de dexmedetomidina conduce a una duración más corta y de menor gravedad del delirio.
Una evaluación primaria y un estudio pormenorizado del estado del paciente en UCI pueden determinar el mejor tratamiento y prevención ante el delirio.
Metodología:
Revisión Sistemática de la Literatura Científica, utilizando la revisión narrativa que incluye la síntesis interpretativa de los datos.
Conclusiones:
El reconocimiento temprano del delirio es importante y el personal médico de la UCI debe prestar especial atención tanto a vigilar la aparición del delirio como a su prevención y tratamiento. (11)
La dexmedetomidina, suvorexant o ramelteon permiten disminuir la incidencia, prevención (20) y duración retrasando su aparición reduciendo el tiempo de extubación y número de horas dependientes del ventilador. (19) (20)
Escalas como la Escala de Sedación de Ramsay, la Escala de Sedación-Agitación de Riker y la Escala de Sedación-Agitación de Richmond (RASS), son ampliamente empleadas en UCI. (11)
Y el paquete ABCDEF resulta ser el más empleado.
Palabras clave: delirio, UCI, Unidad de Cuidados Intensivos.
Abstract
Introduction:
Critically ill patients admitted to Intensive Care Units often experience states of delirium. (25)
Carrying out early the application of pharmacological and non-pharmacological measures to alleviate and mitigate their effects is essential.
Goals
General
To know the prevalence of delirium, as well as the pharmacological and non-pharmacological measures in patients admitted to the intensive care units of a hospital.
Specific.
Know the preventive methods to mitigate delirium and its hypoactive, hyperactive or mixed subtypes.
Determine the benefits of patients with delirium in Intensive Care Units, the application of treatments to mitigate or alleviate the consequences.
Hypothesis
Preventive activities and pharmacological and non-pharmacological measures together with training determine an improvement in the quality of life of the critical patient.
Dexmedetomidine infusion leads to a shorter and less severe duration of delirium.
A primary evaluation and a detailed study of the patient’s condition in the ICU can determine the best treatment and prevention for delirium.
Methodology:
Systematic Review of Scientific Literature, using the narrative review that includes the interpretive synthesis of the data.
Conclusions:
Early recognition of delirium is important, and ICU medical staff should pay special attention both to monitoring the onset of delirium and to its prevention and treatment. (11)
Dexmedetomidine, suvorexant or ramelteon make it possible to reduce the incidence, prevention (20) and duration, delaying its appearance, reducing the extubation time and the number of hours depending on the ventilator. (19) (20)
Scales such as the Ramsay Sedation Scale, the Riker Sedation-Agitation Scale, and the Richmond Sedation-Agitation Scale (RASS) are widely used in ICUs. (11)
And the ABCDEF package turns out to be the most widely used.
Keywords: delirium, ICU, Intensive Unit Care.
Declaración de buenas prácticas:
Yo he participado en su elaboración y no tengo conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaborada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Introducción:
Los pacientes críticos ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos a menudo experimentan dolor intenso, agitación y delirio (PAD). La agitación es lo que comparten los tres síntomas, siendo el delirio la causa más común. (25)
Por tanto, el delirio es una alteración de la conciencia de inicio súbito (horas o días), una disfunción orgánica prevalente en pacientes críticos que se asocia a un aumento de la morbilidad. (9) De curso fluctuante, pudiendo convertirse en un estado agudo y reversible resultante de una enfermedad que va acompañado de un cambio de percepción o cognición. (4)
Según criterios del DSM-5 es un deterioro de la atención y conciencia desarrollado durante un intervalo de tiempo corto y asociado con déficits cognitivos adicionales como déficit de memoria, desorientación o alteraciones de la percepción. (4)
Pudiendo dividirse en cuantitativos y cualitativos.
Entre los primeros encontramos enturbiamiento de conciencia, somnolencia, sopor, coma y entre los segundos tenemos el delirio, síndrome de oneiroid, obnubilación y confusión. (4)
Este trastorno médico que implica la alteración global del estado mental se caracteriza por la perturbación de la conciencia, funciones cognitivas (percepción, orientación, lenguaje y memoria) y de la conducta del individuo. (28)
El paciente es incapaz de recibir, procesar, almacenar y recordar información. (2)
Éste puede superponerse a la enfermedad subyacente y es fundamental para determinar el estado funcional basal del paciente ya que su incidencia varía del 32% al 87%. (2)
Hay que tener en cuenta que la gravedad de los síntomas individuales varía, categorizándose en tres subtipos: hiperactivo, hipoactivo y mixto. (2) (4)
- Hiperactivo: agitación, ansiedad e intento de eliminar dispositivos externos como mascarillas, vías intravenosas, drenajes, catéteres, etc.
- Hipoactivo: abstinencia, somnolencia y menor capacidad de respuesta a los estímulos.
- Mixto: fluctúa entre hiperactivo e hipoactivo. (2)
En las unidades de cuidados intensivos, el delirio supone un problema médico muy común en los pacientes ingresados, asociándose con un aumento de la mortalidad, hospitalización y ventilación mecánica prolongada (80 % de los pacientes (4)) y la aparición de trastornos cognitivos tras el alta. (2)
Se han identificado numerosos riesgos en el entorno de UCI como son:
- Demencia preexistente.
- Ventilación mecánica.
- Septicemia.
- Hipertensión.
- Alta gravedad de la enfermedad al ingreso.
- Dolor.
- Desórdenes psiquiátricos.
- Depresión.
- Lesión traumática en la cabeza.
- Infarto de miocardio.
- EPOC.
- Niveles profundos de sedación.
- Mala calidad del sueño.
Falta de visitantes (4), aislamiento, ausencia de luz diurna, inmovilidad, restricciones físicas. (11)
Exposición a fármacos anticolinérgicos (p. Ej., Difenhidramina, prometazina y ciclobenzaprina) (4)
Pero si bien es cierto, la edad es el factor de riesgo más importante asociado con el delirio en UCI. (11)
Un proceso fisiológico como daños tisulares, hipoxia, enfermedades agudas y diversas infecciones, suelen ir acompañadas de un aumento en la demanda de energía y una reducción del metabolismo oxidativo cerebral. Este estrés oxidativo y la deficiencia de antioxidantes podrían provocar trastornos cerebrales, incluido el delirio. (17)
Existen a su vez varios factores por los que emerge el delirio entre los que se incluyen invasión directa del sistema nervioso central (SNC), inducción de mediadores inflamatorios del SNC, efecto secundario de otros órganos del sistema falla, efecto de las estrategias sedantes, tiempo prolongado de ventilación mecánica, inmovilización, etc. (1)
Incluso sobreviviendo tras la estancia en UCI y su recuperación física, el delirio puede ocasionar efectos neuropsiquiátricos de larga duración, pudiendo conducir incluso a depresión y trastorno de estrés postraumático e incluso conllevar a demencia. (15)
Es por ello que se deben llevar a cabo de manera temprana la aplicación de medidas tanto farmacológicas como no farmacológicas para paliar y mitigar los efectos del delirio en los pacientes críticos ingresados en UCI.
Respecto al tratamiento farmacológico sobre el delirio, los datos al respecto son escasos, tratándose con fármacos antipsicóticos como haloperidol, quetiapina, olanzapina y dexmetomidina, pero a pesar de ello los estudios confirman su eficacia limitada.
De ahí radica el interés por dicho estudio, para determinar, según la bibliografía existente, que fármacos son los más recomendables para su tratamiento, así como las técnicas no farmacológicas realizadas en la actualidad.
Estudios indican que los pacientes tratados con haloperidol experimentan más efectos adversos extrapiramidales. (2)
El haloperidol es el fármaco más comúnmente adoptado, aunque no hay evidencia de que reduce la duración del delirio, siendo un antagonista del receptor de la dopamina es útil en la forma hiperactiva. (4)
La dexmetomidina, agonista alfa-2-adrenergico con acciones sedantes, analgésicas y ansiolíticas es útil en pacientes con ventilación mecánica cuando el delirio hiperactivo puede obstaculizar el destete. Entre los efectos secundarios encontramos bradicardia e hipo o hipertensión. (4)
Empleada para disminuir la agitación de la UCI en aquellos que no pueden desconectarse de un ventilador debido a delirio hiperactivo y agitación demostraron una reducción rápida de los síntomas de delirio sin incidencia de efectos adversos. (3)
Entre las benziodiazepinas de acción corta como midazolam o Lorazepam pueden tener un efecto neurogénico útiles en abstinencia de sedantes. (4)
Por el contrario, estudios indican que, sedantes y analgésicos como Lorazepam, midazolam, meperidina y morfina se asocia a un mayor riesgo de delirio por la duración de acciones y riesgo de acumulación en órganos alterados. (10)
El tipo de sedación empleado en pacientes con ventilación mecánica en UCI puede afectar al delirio por lo que estudios indican que la sedación con dexmetomidinia en pacientes intubados tuvieron más días sin delirio y menos coma que empleando Lorazepam, midazolam o propofol. (10)
Actualmente, el Covid-19 declarada pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que el delirio es una situación adversa peligrosa, siendo una lesión sistémica grave en enfermedades críticas. (1)
Los pacientes mayores críticos se vuelven vulnerables a los resultados adversos, pues ya es frecuente el delirio en UCI aumentándose aún más por COVID-19, en aquellos de más de 65 años y propensos a experimentarlo debido a múltiples factores de riesgo. (15)
Durante la pandemia la recopilación de información sobre la patobiología del virus, intervenciones emergentes empleadas para tratar a dichos pacientes críticos, la prevención y el manejo del delirio puede resultar un desafío en UCI. (1)
A su vez el aislamiento y distanciamiento extremo del contacto humano incluido de los seres queridos y la incapacidad de deambular libremente hace que se deba abordar explícitamente la actividad necesaria para maximizar la dignidad humana y respeto durante el cuidado. (1)
Actualmente, el riesgo de complicaciones como demencia y debilidad adquirida en la UCI, así como depresión y trastorno de estrés postraumático junto a enfermedades definitorias del síndrome postintensivo de cuidados (PICS) y PICS en miembros de la familia (PICS-F) se agravan mucho más intensamente y sufrir un delirio absoluto es si cabe, más peligroso.(1)
Objetivos
Generales
Conocer la prevalencia del delirio, así como las medidas farmacológicas y no farmacológicas en pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos de un hospital.
Específicos.
Conocer los métodos preventivos para mitigar el delirio y sus subtipos hipoactivo, hiperactivo o mixto.
Determinar los beneficios que le reporta al paciente con delirium en Unidades de Cuidados Intensivos, la aplicación de los tratamientos para mitigar o paliar las consecuencias.
Hipótesis
El alto índice de morbimortalidad de los pacientes críticos ingresados en las unidades de cuidados intensivos está relacionada directamente a los factores de riesgo. El delirio asociado incrementa dicho índice por ser una manifestación grave de disfunción cerebral con consecuencias a largo plazo debido a la sedación a la que están sometidos.
Actividades preventivas y medidas farmacológicas y no farmacologías junto la formación del personal sanitario ante el delirio determina una mejora en la calidad de vida del paciente crítico, así como el nivel de competencias, control de complicaciones, resultando útiles tanto para personal como para el paciente.
Podemos creer que la infusión de dexmedetomidina en comparación con otros fármacos durante el periodo de tiempo designado conduce a una duración más corta y de menor gravedad del delirio.
Una evaluación primaria y un estudio pormenorizado del estado del paciente en UCI puede determinar el mejor tratamiento y prevención ante el delirio.
Metodología
Revisión Sistemática de la Literatura Científica, utilizando la revisión narrativa. Es útil para el análisis de investigaciones basada en la interpretación del lenguaje. Mediante un enfoque inductivo y utilizando la reflexión para la comprensión de los resultados, facilita la introducción de múltiples visiones, creando así una mezcla de significados (30). Respecto a los tipos de síntesis de la evidencia descrito por Noblit y Hare (1988) y revisados por Dixon-Wood y colaboradores (31), cabe señalar que esta revisión se incluye dentro de la síntesis interpretativa de los datos.
Bases de datos
Las investigaciones llevadas a cabo se centran en una búsqueda exhaustiva de la literatura relacionada con el delirio en pacientes críticos ingresados en UCI, factores de riesgo y las medidas farmacológicas y no farmacológicas para su detección y prevención, realizándose a través de bases de datos del mundo de la salud que resultan fiables y reconocidas.
Las búsquedas se realizaron en las siguientes bases de datos: Cochrane, Scielo, y Medline.
Las palabras clave o descriptores utilizados para la búsqueda científica han sido:
- Español: ICU, Delirio.
- Inglés: UCI, Delirium.
Las palabras clave indexadas corresponden a Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS).
Indicar que entre los DeCS y los MeSH no existe una equivalencia del 100%, siendo los MeSH aquellos empleados por bases de datos como MedLine. Por tanto, existen ciertos problemas en cuanto a la reproductibilidad de la búsqueda.
Tabla 1
Para la realización de la búsqueda se han combinado las palabras clave mediante el operador booleano AND.
El año de inicio de Búsqueda se realiza a partir de 2016 realizando ésta tanto en español como en inglés, y que su acceso sea “free full text” así como que sean Metaanálisis, ensayo controlado aleatorio, revisiones y revisiones sistemáticas.
Con las palabras clave que a continuación se detallan y en las bases de datos que se pueden observar en las tablas adjuntas, no se selecciona ningún artículo que no esté dentro de las características necesarias para formar parte de nuestro trabajo.
Ecuaciones de búsqueda:
Palabra clave 1º búsqueda:
- ICU and Delirium
Se localizan 180 artículos en MedLine® empleándose 27.
Se localizan 13 artículos en Scielo® empleándose 1.
Se localizan 225 artículos en Cochrane® empleándose 1.
Figura 4
Criterios de inclusión y exclusión.
Tabla 2
Resultados
Descripción de los resultados encontrados.
Se identifican unas categorías principales, que agrupan los conceptos que emergen de la lectura y el análisis del contenido de las publicaciones seleccionadas.
Delirio:
El delirio es una alteración de la conciencia (4), muy común en aquellos pacientes críticos ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos (25), supone una alteración global del estado mental caracterizándose por la perturbación de la conciencia, funciones cognitivas (percepción, orientación, lenguaje y memoria) y de la conducta del individuo. (28) Siendo el paciente incapaz de recibir, procesar, almacenar y recordar información. (2)
El riesgo radica en la elevada incidencia de este que varía, del 32% al 87%. (2)
Por tanto, en las unidades de cuidados intensivos, el delirio supone un problema médico muy común en los pacientes ingresados, asociándose con un aumento de la mortalidad, hospitalización y ventilación mecánica prolongada (80 % de los pacientes (4)) y la aparición de trastornos cognitivos tras el alta. (2)
Calidad y vida y factores de riesgo:
Son numerosos los factores de riesgo que contribuyen a empeorar el estado de salud del paciente y a que sean más propensos al delirio resultando la edad, como el factor de riesgo más importante asociado con el delirio en UCI. (11)
Identificar el problema mediante un cribado adecuado permite conducir un tratamiento y con ello una resolución más temprana del delirio, optimizando las medidas no farmacológicas que reducen los días de delirio y sufrimiento. (15)
El trabajo interdisciplinar y el del personal enfermero debe contar con los conocimientos y las competencias que les permitan comprender, sintetizar y utilizar los avances científicos. (27)
Puesto que enfermería es aquel que más tiempo pasa con el paciente debe estar bien formado para poder identificar, cribar y poner en marcha los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos adecuados, bajo la supervisión médica correspondiente, ya que el diagnóstico de delirio se trata, además, de un indicador de la calidad asistencial hospitalaria. (28)
Conocer la prevalencia de esta complicación, especialmente en etapas tempranas, implicaría el inicio de tratamiento con los beneficios que esto supone en la calidad asistencial del paciente y su familia. (28)
Medidas farmacológicas y no farmacológicas:
Fármacos como la dexmedetomidina en los estudios analizados coinciden en los beneficios que reportan al paciente crítico ingresado en Unidad de Cuidados Intensivos.
Permite disminuir su incidencia y su duración. Retrasa su aparición y en paciente con delirio establecido, reduce el tiempo de extubación y número de horas dependientes del ventilador. (19)
Otros fármacos como haloperidol no confirman que disminuya su incidencia ni su duración. (7)
El paquete ABCDEF reduce el delirio y el tiempo de ventilación. (9)
Resultan útiles y de fácil aplicación llevar a la práctica escalas, como la Escala de Sedación de Ramsay, la Escala de Sedación-Agitación de Riker y la Escala de Sedación-Agitación de Richmond (RASS), son ampliamente empleadas en UCI, (11) ya que miden el grado de sedación mayoritariamente del paciente crítico con ventilación mecánica permitiendo establecer una relación entre la sedación, los datos clínicos del paciente y la dosis de sedo analgesia en perfusión que recibe el paciente.
Por eso es tan importante realizar adecuadamente un cribado formal junto una evaluación clínica ya que, puede identificar problemas y así conducir a un tratamiento y una resolución más temprana ayudando a optimizar las medidas no farmacológicas que reducen los días de delirio y sufrimiento. (15)
Sistematización de los trabajos revisados.
En la tabla se presenta el resumen de los artículos seleccionados, incluyendo autor, año, objetivo del estudio, tipo de estudio y elementos útiles.
Se exponen un total de veintiún artículos seleccionados, después de cumplir los requisitos establecidos.
Tabla 3
Conclusiones
Si bien es cierto los pacientes críticos a menudo requieren sedación para su comodidad y facilitar las intervenciones terapéuticas que precisen, por ello (23), siendo delirio en UCI una manifestación grave de disfunción cerebral aguda con consecuencias a largo plazo debido a dicha sedación, (2) es preciso que dicho delirio sea identificado.
La dificultad en su identificación conduce al subdiagnóstico clínico llevando a la falta de tratamiento sintomático o etiológico y con ello su asociación a una mayor mortalidad. (28)
El delirio en UCI conlleva a un mayor riesgo de muerte, discapacidad y disfunción cognitiva a largo plazo. Por lo tanto, el reconocimiento temprano del delirio es importante y el personal médico de la UCI debe prestar especial atención tanto a vigilar la aparición del delirio como a su prevención y tratamiento. (11)
El reconocimiento temprano evita prolongar su duración por la exacerbación por factores iatrogénicos, en UCI su reconocimiento es más complejo ya que el paciente puede tener la sensibilidad alterada debido a la sedación administrada, control del dolor o ventilación mecánica por ello el equipo primero ha de evaluar al paciente en dos pasos, valorar el nivel actual de sedación para poder realizar la evaluación real. (11)
La monitorización del delirio ha de formar parte de la evaluación del estado del paciente, así como la prevención mediante la identificación del nivel de riesgo, la evitación de los factores causantes del delirio, la implementación temprana de la terapia multifactorial y el tratamiento farmacológico como estrategias estándar. (2)
En UCI es fundamental el trabajo del equipo interprofesional en la evaluación y tratamiento de pacientes críticos con esta afección. (4)
Los pacientes con delirio tienen una estancia hospitalaria más prolongada y la supervivencia a los seis meses es menor que la de los pacientes sin delirio. El delirio puede conducir a un deterioro cognitivo a largo plazo en pacientes que sobreviven a una enfermedad crítica. (4)
Dichos enfermos que desarrollan delirio pueden tener numerosas complicaciones que incluyen:
- Aumento de la mortalidad.
- Mayor duración de ventilación mecánica.
- Estancias más prolongadas en la UCI.
- Mayor incidencia de extracción no intencionada de catéteres, tubos endotraqueales y catéteres urinarios.
- Mayor incidencia de reingresos en UCI.
- Mayor riesgo de deterioro cognitivo posterior a la UCI.
- Aumento en el costo de la atención.
El nivel de conciencia se ve afectado por la sedación y puede confundir la evaluación del delirio, así como los antipsicóticos pueden reducir la agitación, aun así, faltan más estudios al respecto. (9)
Los antipsicóticos no deben usarse para el delirio hipoactivo y rara vez tras el alta en UCI, pero si pueden proponerse para síntomas angustiantes como alucinaciones y delirios. Se ha demostrado que fármacos como la dexmetomidina reducen el delirio y su prevalencia, ayudando en el delirio agitado en pacientes no intubados. (9)
La dexmedetomidina, agonista alfa-2 de acción central altamente selectiva con efectos ansiolíticos, sedantes y algunos analgésicos, no tiene efectos nocivos sobre el impulso respiratorio (11), resultando interesante actualmente debido al elevado número de pacientes en UCI por el virus Covid-19. A su vez la sedación con este fármaco permite disminuir la incidencia y duración del delirio y retrasa su aparición y en paciente con delirio reduce el tiempo de extubación y número de horas dependientes del ventilador. (19)
Entre las ventajas del fármaco nos permite controlar la dosis de sedación, analgesia, ansiolíticos, inhibición de la actividad del sistema nervioso simpático, estabilización cardiovascular y reducción significativa del delirio y agitación posoperatorios, pero no produce depresión respiratoria ni agitación, se usa ampliamente en anestesia clínica y en UCI. (26)
Dados sus beneficios también hay que tener presentes sus efectos adversos como son hipotensión, bradicardia e hipertensión por lo que requiere atención para mitigarlos en caso de aparición (19)
La FDA aprueba dicho fármaco para la sedación en pacientes intubados y ventilados mecánicamente en UCI y la sedación perioperatoria de pacientes no intubados. Su uso se ha expandido en el tratamiento y prevención del delirio permitiendo al paciente su comodidad y cooperación durante la ventilación mecánica. (19)
No necesita interrupción para lograr la extubación y no produce depresión respiratoria significativa. (19)
Otros fármacos como el suvorexant un agente aprobado para el insomnio también es eficaz para la prevención del delirio. (20) Este antagonista del receptor de la orexina demuestra que la interrupción del sueño antes del tratamiento es un factor de riesgo asociado con el delirio por tanto previene su desarrollo al inducir el sueño. (20)
Otro fármaco, es el Ramelteon que disminuye la duración de la estancia en la UCI, disminuye la tasa de ocurrencia y la duración del delirio. (16)
Por contra, los corticosteroides sistémicos aumentan la probabilidad de delirio en la UCI pero que los corticosteroides con actividad principalmente mineralocorticoide pueden de hecho reducir la incidencia del delirio, (9) faltan más estudios al respecto.
Entre las medidas no farmacológicas nos encontramos con la terapia física y ocupacional temprana en pacientes intubados y ventilados mecánicamente, que requieren de la coordinación entre el personal para que sea factible y segura. Todo ello ha demostrado que reduce el delirio en UCI. (10)
Escalas como la Escala de Sedación de Ramsay, la Escala de Sedación-Agitación de Riker y la Escala de Sedación-Agitación de Richmond (RASS), son ampliamente empleadas en UCI. (11)
Tras el análisis de los estudios encontramos que el paquete ABCDEF es el más empleado.
Éste se refiere a:
A para evaluar, prevenir y controlar el dolor: Prevención de la agitación y el delirio mediante el ajuste del tipo y la dosis de medicamentos analgésicos según los niveles de dolor;
B para ensayos de despertar espontáneo y ensayos de respiración espontánea: interrupción diaria de las infusiones de sedantes y analgésicos hasta que el paciente esté despierto y pueda seguir las instrucciones;
C para elección de analgesia y sedación: sedación dirigida a objetivos y analgesia basada en sedación que puede reducir la gravedad y duración del delirio y prevenir el delirio;
D de delirio: Evaluar, prevenir y manejar: la evaluación diaria del delirio y el monitoreo constante del delirio cuando las puntuaciones de RASS fluctúan es una medida importante para el manejo del delirio;
E para Movilidad Temprana y Ejercicio;
F para el compromiso y el empoderamiento de la familia: tanto E como F pueden promover la recuperación de los pacientes y prevenir el delirio y acortar su duración. (2)(3)(9)(25)
Minimizar la sedación mediante tácticas como las interrupciones diarias de la sedación puede ayudar a reducir la exposición a los medicamentos psicoactivos delirogénicos. (11)
Un estudio interesante trata del efecto musical en el delirio, ya que escuchar música activa áreas del cerebro involucradas con la memoria, la función cognitiva y la emoción. Al reducir la disfunción cerebral y aumentar la actividad en las áreas relacionadas con la memoria, la música podría ayudar a retener la función cognitiva. (13)
Para evitar que los adultos mayores críticos ingresados en UCI sufran las consecuencias devastadoras asociadas al delirio es fundamental el reconocimiento de éste para reducir su carga tanto antes como después de la era Covid-19. (15)
Un cribado formal junto una evaluación clínica puede identificar problemas y poder conducir un tratamiento y una resolución más temprana ya que todo ello puede ayudar a optimizar las medidas no farmacológicas que reducen los días de delirio y sufrimiento. (15)
Existen pautas como la PADIS que recomiendan su detección mediante el método de evaluación de la confusión (CAM-UCI) o lista de verificación de detección del delirio en cuidados intensivos (ICDSC). (15)
El trabajo de una enfermera implica trabajar dentro de un equipo interprofesional, las enfermeras de UCI deben tener los conocimientos y las competencias que les permitan comprender, sintetizar y utilizar los avances científicos. (27)
El diagnóstico de delirium se trata, además, de un indicador de la calidad asistencial hospitalaria. (28)
Conocer la prevalencia de esta complicación, especialmente en etapas tempranas, implicaría el inicio de tratamiento con los beneficios que esto supone en la calidad asistencial del paciente y su familia. (28)
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22.- Flükiger, J., Hollinger, A., Speich, B., et al. Dexmedetomidina en la prevención y el tratamiento del delirio postoperatorio y en la unidad de cuidados intensivos: una revisión sistemática y un metanálisis. (2018). Anales de cuidados intensivos, [acceso el 22 de febrero de 2021] 8 (1), 92. https://doi.org/10.1186/s13613-018-0437-z Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6148680/
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24.- Barbateskovic, M., Krauss, SR, Collet, MO, et al. Intervenciones farmacológicas para la prevención y el tratamiento del delirio en pacientes de cuidados intensivos: una descripción general sistemática de revisiones y metanálisis. [base de datos en internet]. MedLine (2019). BMJ abierto, [acceso el 22 de febrero de 2021] 9 (2), e024562. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-024562 Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6377549/
25.- Wang, X. T., Lyu, L., Tang, B., et al. Delirium in Intensive Care Unit Patients: Ten Important Points of Understanding. [base de datos en internet]. MedLine (2017). Chinese medical journal, , [acceso el 22 de febrero de 2021] 130(20), 2498–2502. https://doi.org/10.4103/0366-6999.216405 Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5684621/
26.- Bao, N. y Tang, B. Efectos protectores de órganos y mecanismo subyacente de la dexmedetomidina. Mediadores de la inflamación, [base de datos en internet]. MedLine (2020). [acceso el 22 de febrero de 2021] , 6136105. https://doi.org/10.1155/2020/6136105 Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7232715/
27.- Ozga, D., Krupa, S., Witt, P. y Mędrzycka-Dąbrowska, W. Intervenciones de enfermería para prevenir el delirio en pacientes críticos en la unidad de cuidados intensivos durante el panorama narrativo pandémico de COVID19. [base de datos en internet]. MedLine (2020). Healthcare (Basilea, Suiza) [acceso el 22 de febrero de 2021], 8 (4), 578. https://doi.org/10.3390/healthcare8040578 Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7766119/
28.- Wschebor M., Aquines C., Lanaro Va., Romano S. Delirium: una comorbilidad oculta asociada a mayor mortalidad. Rev. Méd. Urug. [base de datos en internet] Scielo. 2017 Mar [acceso el 25 de febrero de 2021]; 33(1): 16-45. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-03902017000100016&lng=es.
29.- Herling S, Greve IE, Vasilevskis EE, et al. Interventions for preventing intensive care unit delirium in adults. [base de datos en internet] Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, [acceso el 25 de febrero de 2021]; Issue 11. Art. No.: CD009783. DOI: 10.1002/14651858.CD009783.pub2 Disponible en: https://www.cochrane.org/es/CD009783/EMERG_intervencion-para-prevenir-el-delirio-en-pacientes-en-estado-critico-en-la-unidad-de-cuidados
30.- Greenlund, K.J., y Croft, J.B. (2000). The poetic imension. Therapeutic potentials. En K. Desissler y S.M. Namee
31.- Dixon-Woods, M., Agarwal, S., Jones, D., Young, B., y Sutton, A. (2005). Synthesising qualitative and quantitative evidence: a review of possible methods. Journal of Health Services Research y Policy, 10(1), 45-53.
Anexos
Tabla 1
Descriptores de salud empleados y equiparaciones entre términos.
| DeCS | MeSH |
| UCI àUnidades de Cuidados Intensivos | ICUàIntensive Care Units |
| Delirio | Delirium |
Tabla de elaboración propia.
Tabla 2.- Criterios se inclusión y exclusión.
| Criterios de Inclusión. | Criterios de Exclusión. |
| Estudios, artículos, tesis y ponencias que tengan relación con el delirio en pacientes críticos ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos. | Estudios, artículos, tesis y ponencias que NO tengan relación con el delirio en pacientes críticos ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos. |
| Estudios, artículos, tesis y ponencias
que traten del delirio, incidencia y evolución. |
Estudios, artículos, tesis y ponencias
que NO traten del delirio, incidencia y evolución. |
| Estudios, artículos, tesis y ponencias
que traten del delirio y los factores de riesgo asociados. |
Estudios, artículos, tesis y ponencias
Que NO traten del delirio y los factores de riesgo asociados. |
| Estudios, artículos, tesis y ponencias
que traten del delirio y las medidas farmacológicas y no farmacológicas para su prevención y tratamiento. |
Estudios, artículos, tesis y ponencias
que NO traten del delirio y las medidas farmacológicas y no farmacológicas para su prevención y tratamiento. |
| Aquellos que por su pertenencia, relevancia y actualidad son interesantes para el desarrollo del Trabajo. | Aquellos que tras la lectura de sus abstract no se ajustan a nuestro objeto de estudio o presentan niveles de evidencia bajos. |
Tabla 3
| Autor y Año | Objetivo | Tipo de Estudio | Elementos útiles |
| Kotfis, K., Williams Roberson, S., Wilson, J. E., et al. 2020 (1) | Conocer los datos sobre el delirio en la era de la pandemia Sars-CoV-2. | Análisis de la situación pandémica provocada por el Sars-CoC-2. | El virus COVID-19 invade el SNC produciendo disfunción cerebral convirtiéndose el delirio, en un elemento a combatir por los equipos médicos. |
| Kotfis K, Marra A, Ely E.2018 (2) | Determinar los factores de riesgo del delirio en UCI, herramientas para su seguimiento, opciones de prevención y tratamiento. | Artículo de investigación. | Los pacientes con dexmedetomidina tuvieron tiempos de tratamiento en la UCI más cortos y menos episodios de sedación excesiva.
Importante su monitorización de paquete d cuidados ABCDEF para prevenir y controlar. |
| Trogrlić, Z., van der Jagt, M., Bakker, J., et al. 2015 (3) | Resumir los tipos de estrategias de implementación para evaluar, prevenir y tratar el delirio. | Revisión sistemática y análisis estructurado de la literatura. | Paquetes como el PAD o ABCDE mejorar los resultados clínicos. |
| Rosa, R. G., Falavigna, M., da Silva, D. B., et al. 2019 (5) | Determinar si una política flexible de visitas familiares en la UCI reduce la incidencia de delirio. | Ensayo clínico aleatorizado cruzado por grupos | Se comprobó que no se redujo la incidencia de delirio. |
| Serafim, R. B., Soares, M., Bozza, F. A., et al. 2017 (6) | Determinar si existe asociación entre el delirio subsindrómico y el delirio | Revisión sistemática y metaanálisis. | El delirio subsindrómico ocurre a menudo entre los pacientes de UCI pero existe poca literatura al respecto dificultando la asociación entre este y la progresión a delirio. |
| Herling, S. F., Greve, I. E., Vasilevskis, E. E., et al.
2018 (7) |
Evaluar la evidencia existente sobre el efecto de las intervenciones preventivas sobre el delirio en la UCI. | Metaanálisis. | Existe poca diferencia entre el empleo de haloperidol y placebo para prevenir el delirio, ni los efectos de las intervenciones físicas y cognitivas. Hace falta más estudios. |
| Ruppert, M. M., Lipori, J., Patel, S., et al. 2020 (8) | Resumir el rendimiento y el desarrollo de los modelos de predicción del delirio de la UCI | Revisión sistemática | Los modelos de predicción son buenos, aunque en la práctica es limitada. Se necesitan más investigaciones. |
| Pandharipande, P. P., Ely, E. W., Arora, R. C., et al. 2017 (9) | Determinar la epidemiologia del delirio, practicas actuales y avances. | Articulo basado en la evidencia mediante un grupo multinacional e interprofesional. | El paquete ABCDEF reduce el delirio y el tiempo de ventilación (concepto nuevo que no se ha evaluado en la práctica clínica) |
| Hollinger, A., Ledergerber, K., von Felten, S., et al.
2017 (12)
|
Evaluar la superioridad de la dexmedetomidina al propofol para el tratamiento del delirio hiperactivo y mixto en la UCI. | Ensayo clínico controlado aleatorizado (estudio Basel ProDex) | Se confirma que la dexmedtomidina conduce a una duración mas corta y menos grave del delirio respecto al Propofol. |
| Khan, SH, Wang, S., Harrawood, A., et al.
2017 (13) |
Determinar como la música puede ser eficaz y puede reducir la carga de delirio. | Ensayo de viabilidad controlado aleatorio, simple ciego, de tres brazos, estudio Decreasing Delirium through Music (DDM). | Las intervenciones musicales disminuyen la frecuencia cardiaca y presión arterial debido a un menor impulso simpático. |
| Hatta, K., Kishi, Y., Wada, K., “
2017 (14) |
Examinar si el suvorexant, un antagonista potente y selectivo del receptor de orexina, es eficaz para la prevención del delirio. | Ensayo clínico multicéntrico, ciego, aleatorizado y controlado. | El delirio se desarrolló significativamente con menos frecuencia entre los pacientes que tomaban suvorexant que entre los que tomaban placebo. |
| Nishikimi, M., Numaguchi, A., Takahashi, K., et al.
2018 (16) |
Examinar si el uso de ramelteon, un agonista de la melatonina, puede prevenir el delirio y acortar la duración de la estancia en la UCI de pacientes críticamente enfermos | ensayo controlado con placebo, aleatorizado, de un solo centro, triple ciego | Ramelteon tendió a disminuir la duración de la estadía en la UCI, así como a disminuir la tasa de ocurrencia y la duración del delirio de manera estadísticamente significativa. |
| Arbabi, M., Shahhatami, F., Mojtahedzadeh, M., et al. 2018 (17) | Conocer los medicamentos que se prescriben para tratar el delirio, ventajas y desventajas. | Revisión bibliográfica | Antipsicóticos: haloperidol, recomendado su uso.
Benziodiazepinas: (acción sedante y depresión del SNC) desaconsejado su uso. Melatonina: regulados sueño-vigilia y previene y tata el delirio. Agonista central alfa 2: dexmedetomifina, sedante en UCI reduce la ansiedad y efectos en la respuesta al estrés sin depresión respiratoria. Inhibidores de la acetilcolinesterasa: en desuso, incrementa la mortalidad en pacientes con delirio. |
| Martínez, FE, Anstey, M., Ford, A., et al. 2017 (18) | Determinar si la melatonina profiláctica administrada a adultos críticamente enfermos, en comparación con placebo, disminuye la tasa de delirio. | Ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado en UCI de Australia. | Es segura, barata y más aceptable para los pacientes, con una tasa de efectos secundarios menor que el placebo. |
| Xu, S., Cui, Y., Shen, J. y Wang, P.
2020 (20) |
Estimar la efectividad del suvorexant en la prevención del delirio y sus consecuencias. | Metaanálisis. | Eeduce la incidencia de delirio en comparación con otros inductores del sueño o placebo |
| Hawkins, M., Sockalingam, S., Bonato, S., et al.
2021 (21) |
Conocer la prevalencia, patoetiología y tratamiento del delirio en pacientes con COVID-19 | Revisión sistemática | El delirio es común en dichos pacientes requiriendo de mas investigaciones para su manejo con medidas no farmacológicas y el uso prudente de la farmacoterapia. |
| Flükiger, J., Hollinger, A., Speich, B., et al.
2018 (22) |
Determinar el efecto preventivo y terapéutico de la dexmedetomidina respeto al delirio en UCI. | Revisión bibliográfica. | Reduce la incidencia y la duración del delirio en la UCI. |
| Ghaeli, P., Shahhatami, F., Mojtahed Zade, M.,
2018 (23) |
Conocer las intervenciones no farmacológicas efectivas que pueden reducir la incidencia o la duración del delirio en pacientes críticamente enfermos. | Revisión bibliográfica. | Delirio, patología común, costosa y dañina en pacientes en UCI su prevención es un método efectivo para prevenir complicaciones. |
| Barbateskovic, M., Krauss, SR, Collet, MO, et al.
2019 (24) |
Evaluar los efectos de la prevención farmacológica y tratamiento del delirio en UCI | Revisión sistemática y metaanálisis. | La evidencia respecto a las intervenciones farmacológicas para prevención y tratamiento del delirio son escasas por lo que se necesitan más revisiones. |
| Wschebor M., Aquines C., Lanaro Va., Romano S.
2017 (28) |
detectar pacientes con delirium ingresados en áreas médico-quirúrgicas de un hospital general. | Estudio descriptivo, observacional, transversal | Se observa una prevalencia de delirium del 7,5% asociándose un riesgo de muerte 16 veces mayor. Se necesita la implementación de estrategias de detección precoz para incidir en su disminución y en la morbimortalidad asociada. |
| Herling S, Greve IE, Vasilevskis EE
2018 (29) |
Evaluar la evidencia existente sobre el efecto de las intervenciones para la prevención del delirio en la UCI | Revisión bibliográfica. | El haloperidol no presenta diferencia con el placebo ante la prevención del delirio. |