Valoración clínica de las fracturas maxilofaciales
En los pacientes con un trauma facial la presencia de edema y tumefacción y sobretodo dolor puede dificultar, o incluso llegar a imposibilitar una exploración correcta del territorio facial. Es por ello que el trauma facial debe recibir una valoración minuciosa. (17)
Se debe realizar: una revisión primaria rápida, restauración de las funciones vitales; y una segunda revisión detallada, El reconocimiento inicial del paciente sigue un protocolo secuencial estricto lo que constituye el “ABCDE” del trauma: (7)
- A: (Airway) Mantenimiento de la vía aérea y control de la columna cervical.
- B: (Breathing) Manejo de la respiración y ventilación.
- C:(Circulation) Manejo de la circulación sanguínea con control de hemorragias.
- D: (Disability) Déficit neurológico.
- E:(Exposure) Exposición + Entorno.
Mantenimiento de la vía aérea y control de la columna cervical
La permeabilidad de la vía aérea es la consideración primaria en todo paciente traumatizado, en general. Lo primero se debe asegurar que los conductos por donde entra el aire a los pulmones estén despejados, si no lo están, hay que desobstruirlos. Estos conductos pueden estar taponados por fragmentos de dientes, dentaduras postizas, vómito, coágulos o por cualquier otro cuerpo extraño los cuales cierran la vía aérea, en cualquier punto desde la cavidad oral hasta los bronquios. En el reconocimiento inicial se debe despejar la cavidad oral, por medio de un barrido digital, a pesar que lo ideal sería contar con un sistema de succión. (17)
Se debe registrar la pérdida de cualquier diente, corona u otro aparato protésico que el paciente portaba para ser evaluado posteriormente con una radiografía de tórax su posible aspiración. También puede verse comprometida la vía respiratoria por procesos inflamatorios de los tejidos blandos y edemas resultantes del traumatismo en la cavidad oral. Es necesario identificar cualquier inflamación en la región cervical, disnea o disfonía (17)
La permeabilidad de la vía aérea se mantiene mediante métodos, no cruentos como Guedel o las maniobras de ventilación, o métodos cruentos como intubación, traqueostomía y/o cricotirotomía (17)
En fracturas mandibulares se deben tener en cuenta las que se presentan a nivel de la sínfisis porque pueden permitir el desplazamiento posterior de la lengua y obstruir la vía aérea. Cuando se presenta esta situación es aconsejable colocar un punto de sutura a la lengua para fijarlo a la ropa del paciente, mientras se realiza un procedimiento definitivo (8)
Manejo de la respiración y ventilación (17)
Una vez que la vía aérea esta permeable (abierta), el siguiente paso en importancia es confirmar que la persona esté en condiciones de ventilar adecuadamente por sí mismo, para ello se debe auscultar la presencia del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. También se debe observar cualquier síntoma de inestabilidad respiratoria. Para poder comprobar si la ventilación del paciente es la correcta, debemos aproximarnos a la persona y observar su tórax, si se elevan ambos hemisferios costales o si por el contrario hay asincronía; observar si se tratan de respiraciones muy superficiales o profundas, si existe taquipnea o bradipnea, si existe algún signo de dificultad respiratoria como tiraje intercostal, aleteo nasal, cianosis… En definitiva, observar de cerca cualquier anomalía en la ventilación del paciente.
Manejo de la circulación sanguínea con control de hemorragias: (17)
Al disminuir agudamente el volumen sanguíneo, se disminuye la perfusión de los órganos comprometiendo su vitalidad. Cualquier compromiso del estado de conciencia debe atribuirse a la mala perfusión cerebral por shock. En la valoración del estado circulatorio se deben tener en cuenta siguientes aspectos:
- Valorar el estado de conciencia.
- Control del pulso y tensión arterial.
- Valorar la coloración de la piel y la temperatura (control de temperatura y evitar hipotermia).
En caso de hemorragia externa se debe presionar directamente sobre el sitio sangrante con una compresa, apósito estéril o vendaje compresivo. Los traumatismos faciales conllevan asociado un sangrado profuso cuyo origen se produce tanto en partes blandas como óseas. Los vasos fácilmente visibles deben ligarse.
Las heridas deben de ser limpiadas cuidadosamente con el fin de eliminar cuerpos extraños y disminuir posibilidades de infección, posteriormente se realiza hemostasia y sutura de las mismas.
Déficit neurológico (21)
Se realiza un examen rápido y preciso con el fin de establecer el estado de conciencia, tamaño y reacción pupilar, la sensibilidad, motilidad y fuerza del paciente, que permite valorar el compromiso neurológico de la persona. Para describir el nivel de conciencia se utiliza la escala de Glasgow (ver imagen nº4 al final del artículo) la cual tiene en cuenta los siguientes parámetros:
- Respuesta ocular
- Respuesta verbal
- Respuesta motora
En este momento cualquier compromiso del estado de conciencia debe atribuirse a algún tipo de lesión intracraneal.
Se enfatiza que la reanimación óptima de la “D” está dada por una reanimación óptima del “A-B-C” ya que esto garantiza oxigenación y perfusión adecuada del cerebro lesionado.
Exposición + Entorno (17)
En una buena evaluación incluye la observación del área lesionada y para lo cual, se debe desnudar al paciente previniendo la hipotermia. La cantidad de ropa que hay que quitar depende de varias circunstancias que deben ser tomadas en cuenta: el tipo de lesiones aparentes (fracturas, heridas, hemorragias internas y externas), la gravedad del paciente, su pudor, si realmente es necesario, la temperatura del medio ambiente, etc.
No se puede olvidar la valoración de otros traumatismos: Craneal, torácico, abdominal y priorizar el tratamiento de los mismos teniendo en cuenta la gravedad y el riesgo para la vida.
Evaluación maxilofacial (17)
Se debe realizar una correcta historia clínica y una exploración física minuciosa que permitan llegar a efectuar un diagnóstico eficaz del paciente politraumatizado facial.
Anamnesis
A través de ella se determina de la forma más completa posible el mecanismo del trauma. Analizar el origen de la fractura, la sintomatología que ella produce y en qué condiciones se hallaba el accidentado al ser recogido.
Es muy importante preguntarle al paciente, o a un acompañante o testigos, las condiciones generales en que ocurrió el accidente, ubicación en caso de accidente automovilístico, uso de cinturón de seguridad, presencia de otros heridos o fallecidos…
Todos estos antecedentes clínicos van a permitir obtener una idea de la magnitud del trauma, con lo que se tendrá una idea directa del grado de lesión sufrido por el paciente, y las posibilidades de lesiones asociadas de otros parénquimas.
Semiología clínica
Una buena exploración clínica permite diagnosticar gran parte de las lesiones que posteriormente se comprobaran radiográficamente.
Evaluación clínica
- Inspección
La exploración de la región maxilofacial debe realizarse siguiendo una valoración sistemática, ya sea de superior a inferior o viceversa. Puede dividirse la cara en tres sectores: superior (o craneofacial), medio (naso-orbitario), e inferior (dentario). Se busca en las tres zonas la presencia de asimetría o deformidad y debe hacerse desde distintos ángulos.
La inspección global de la cara puede poner de manifiesto la existencia de alargamiento vertical, o bien, la “cara de plato”, ensanchada a nivel malar y de raíz nasal, con telecanto y una pirámide nasal pequeña y achatada, característica de una fractura grave del tercio medio.
– Observación de la cara inclinada con la mirada al cenit (*)es un excelente método para detectar el enoftalmos y exoftalmos, así como el hundimiento y ensanchamiento malar y las deformidades del arco superciliar. La hipoftalmia suele ser consecuencia de una fractura de suelo orbitario.
(*): Punto del firmamento que corresponde verticalmente al lugar de la Tierra donde está situado el observador.
En fracturas craneofaciales graves es muy importante diagnosticar la distopia orbitaria verdadera, que es el descenso conjunto de la órbita a consecuencia de la fractura frontal con descenso del techo orbitario asociada a fractura-luxación maxilomalar con hundimiento del suelo. Se acompaña frecuentemente de exoftalmos, debido a la penetración del techo orbitario en la cavidad (blow in).
Al examinar la nariz y el conducto auditivo externo, se debe descartar una posible eliminación de LCR. La presencia de sangre en el CAE puede significar una fractura de peñasco, o bien, provenir de una fractura de la cavidad glenoidea de la ATM.
Debe efectuarse una exploración extra e intrabucal, investigando asimetrías de las arcadas dentarias y determinando el estado de la oclusión, líneas de fractura en las encías, heridas en la lengua, etc. Además hay que investigar la movilidad de los músculos faciales que servirá para valorar la situación del nervio facial.
- Palpación
Se debe palparse los tejidos superficiales y todas las eminencias óseas. Siempre bilateralmente para comparar ambos lados y así advertir la presencia de asimetrías, hundimientos e inestabilidades. Se detectarán cuerpos extraños. La crepitación puede deberse al roce de los fragmentos o bien al enfisema subcutáneo procedente de la rotura de los senos.
Las laceraciones, especialmente en el área frontonasal, puede estar en comunicación directa con el espacio intracraneal. En función de las heridas habrá que descartar igualmente, lesiones de la vía lacrimal, secreción de ramas del nervio facial o del conducto de Stenon. Es fundamental la palpación sistemática de los rebordes óseos para buscar escalones o puntos dolorosos; esto se debe hacer a nivel de:
- Rebordes Orbitarios
- Nariz -Malar y Arco Cigomático
- Mandíbula
- Encías y Arcadas Dentarias
En las fracturas del maxilar superior se examinan: la oclusión, viendo si las piezas dentales encajan adecuadamente y preguntando al herido si nota cambios en la misma, no olvidar que la maloclusión puede ser previa al accidente. Hay que tener en cuenta, no obstante, que la hipostesia del nervio infraorbitario puede impedir que el paciente perciba la alteración en la mordida. Seguidamente descartar la movilidad del tercio medio facial en su conjunto tomando el maxilar entre los dedos índice y pulgar, colocados en el paladar y el vestíbulo, respectivamente, al tiempo que inmovilizamos la cabeza con la otra mano.