Traumatismos renales. Revisión del tema
Autora principal: María Soto Palacín
Vol. XIX; nº 5; 142
Kidney trauma. Theme review
Fecha de recepción: 18/02/2024
Fecha de aceptación: 13/03/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 5; 142
Autoras:
Soto Palacín, María (1); Pérez Rivarés, Cynthia (2), Urdániz Borque, Sara (3); Palacín Castillo, María José (4); Rosana Urdániz Borque (5); Ana Belén Julián Gomara (6), Noelia Lázaro Fracassa (7).
(1) Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España. (3) Hospital General, Valencia, España. (3) Servicio Provincial de Sanidad, Zaragoza, España. (4) Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España. (5) Hospital Universitario de Araba, Vitoria, España. (6) Hospital General de la Defensa de Zaragoza, España. (7) Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España.
RESUMEN:
Cerca del 10% de los traumatismos abdominales implican al aparato genitourinario, siendo el riñón el órgano que se lesiona con mayor frecuencia (> 50%), seguido de la vejiga, la uretra, el testículo y el uréter. Como órgano aislado, el riñón junto con el bazo es la lesión visceral más frecuente (5% de todos los casos de lesiones por traumatismo). Las lesiones renales graves se asocian a lesiones de otros órganos (75-80%). Es más común en hombres jóvenes y tiene una incidencia en la población general de 4,9 por 100.000 habitantes. La evaluación de las mismas y la actuación terapéutica ha cambiado significativamente en las últimas décadas. Nuevas técnicas de diagnóstico y abordajes menos invasivos permiten en la actualidad que la mayoría de las lesiones traumáticas renales sean tratadas de manera conservadora disminuyendo las actuaciones quirúrgicas e incrementándose la preservación del órgano.
PALABRAS CLAVE: Traumatismo renal, clasificación, manejo conservador.
ABSTRACT:
About 10% of abdominal trauma involves the genitourinary system, with the kidney being the organ most frequently injured (>50%), followed by the bladder, urethra, testicle and ureter. As an isolated organ, the kidney together with the spleen is the most common visceral injury (5% of all cases of trauma injuries). Severe kidney injuries are associated with injuries to other organs (75-80%). It is more common in young men and has an incidence in the general population of 4.9 per 100,000 inhabitants. Their evaluation and therapeutic action have changed significantly in recent decades. New diagnostic techniques and less invasive approaches currently allow the majority of traumatic kidney injuries to be treated conservatively, reducing surgical procedures and increasing organ preservation.
KEYWORDS: Kidney trauma, classification, conservative treatment.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
El traumatismo renal se refiere a cualquier lesión que afecte al riñón y que sea causada por un impacto físico o un golpe, o bien como resultado de una lesión iatrogénica. De forma global, el riñon es el órgano urogenital más comúnmente lesionado en traumatismos; y en el caso de los traumatismos abdominales, dicho órgano se lesiona en hasta el 10% de los pacientes.
La mayoría de las lesiones renales (85-90% de los casos) ocurren a partir de un traumatismo cerrado, por lo general debido a accidentes automovilísticos, caídas o agresiones y son de bajo grado. Las lesiones penetrantes suelen ser el resultado de heridas de bala y suelen asociarse con múltiples lesiones, como en el tórax u otros órganos abdominales. Con menos frecuencia, la desaceleración repentina puede resultar en una lesión por avulsión que afecta las estructuras vasculares del hilio o la unión pieloureteral (UPU).
Los traumatismos bilaterales son muy infrecuentes (< 2%), si bien potencialmente mucho más graves. Por otra parte, en un 10% los traumatismos renales afectan a riñones patológicos, con lesiones preexistentes, lo que les hace ser mucho más vulnerables. En estos casos, es llamativa la desproporción entre la intensidad de la agresión y el grado de repercusión clínica o anatómica en estos casos.
La situación del riñón en la fosa lumbar, en el espacio retroperitoneal, rodeado por la grasa perirrenal y envuelto por la cápsula de Gerota, y su gran movilidad, son dos circunstancias que hacen que, siendo un órgano muy vascularizado y muy fiable, no sufra con mucha más frecuencia lesiones traumáticas frente a agresiones importantes
Los accidentes de tráfico y atropellos originan más de la mitad de los traumatismos renales, seguido de los laborales (25%) y los deportes violentos (15%). La incidencia es mayor en hombres que en mujeres, con una relación 3:1, provocados por accidentes de vehículos a motor, mayor actividad física y violencia interpersonal. Ambos riñones se lesionan con igual frecuencia.
La lesión renal yatrogénica es rara, pero puede conducir a una morbilidad destacada. Se recogen hemorragias y grandes hematomas después de una biopsia renal o accesos percutáneos, fístulas arteriovenosas y/o seudoaneurismas, lesión vascular o de la pelvis renal tras endopielotomía, y hematomas y fugas de orina tras crioablación de tumores renales, bien por abordaje percutáneo o por laparoscopia.
Los traumatismos renales, clásicamente se diferencian en dos grandes grupos: los traumatismos abiertos producidos por lesión penetrante y los cerrados o romos, siendo estos los más frecuentes (60% vs 90%).
La clasificación más frecuentemente usada es la establecida por la American Association for the Surgery of Trauma (AAST), descrita por primera vez en 1989 cuya última actualización se llevó a cabo en 2018, la cual se basa en los hallazgos evidenciados en pruebas de imagen. Esta validada clasificación tiene relevancia clínica y pronóstica. Ayuda a predecir la morbimortalidad después de la lesión, así como la necesidad de intervención quirúrgica.
- Grado I: Hematoma subcapsular no expansivo o contusión parenquimatosa sin laceración parenquimatosa.
- Grado II: Hematoma perirrenal no expansivo confinado a la fascia de Gerota. Laceración del parénquima renal ≤ 1 cm de profundidad sin extravasación urinaria.
- Grado III: Laceración del parénquima renal > 1 cm de profundidad sin rotura del sistema colector ni extravasación urinaria.
- Grado IV: Lesión segmentaria de vena o arteria renal; infarto(s) renal(es) segmentario(s) o completo(s) debido a trombosis de vaso sin sangrado activo; o bien laceración parenquimatosa que se extiende al sistema colector urinario con extravasación, o laceración de la pelvis renal y/o rotura ureteropélvica completa.
- Grado V: Riñón destrozado con pérdida de la anatomía renal parenquimatosa identificable (laceración o avulsión de los vasos renales principales).
La lesión vascular se define como pseudoaneurisma o fístula arteriovenosa y aparece como una colección focal de contraste vascular que disminuye en atenuación con imágenes tardías. El sangrado activo de una lesión vascular se presenta como contraste vascular, focal o difuso, que aumenta de tamaño o se atenúa en fase tardía.
Puede haber más de un grado de lesión renal y debe clasificarse según el grado más alto de lesión.
Ante un traumatismo, la aparición de dolor lumbar y hematuria debe hacer sospechar lesión renal. La hematuria estará presente si la lesión se comunica con la vía urinaria. Puede estar ausente en lesiones graves como la del pedículo vascular, trombosis arterial o en la sección completa de la unión pieloureteral o del uréter (9% de los casos). Si existe masa palpable en el flanco sugiere hemorragia retroperitoneal considerable y hace sospechar lesión renal grave.
En cuanto a determinaciones de laboratorio, los tests analíticos más importantes a determinar son los niveles de hemoglobina y creatinina. La primera determinación de creatinina refleja los niveles existentes antes del traumatismo si la determinación se produce durante la hora siguiente a la agresión renal. La elevación posterior de creatinina implica lesión renal preexistente. El control de signos vitales y los niveles de hemoglobina son fundamentales en el seguimiento hemodinámico. El descenso de hemoglobina y la necesidad de transfusión son signos indirectos de pérdida hemática. Y debe alertarnos sobre lesiones aún sin identificar, o conocidas, pero no controladas.
La toma de decisiones en el diagnóstico de un traumatismo renal está basada en los hallazgos clínicos y en el mecanismo de las lesiones. Ante un traumatismo abierto con herida penetrante en región abdominal en el que tengamos la sospecha clínica de posible lesión del tracto urinario (como, por ejemplo, la presencia de hematuria), deberemos realizar una prueba de imagen. En los traumatismos cerrados, ante la presencia de macrohematuria también será fundamental profundizar en el diagnóstico con estudio radiológico. Si, por el contrario, el paciente presenta microhematuria en el sedimento de orina, se deberá prestar atención a la clínica del paciente: la hipotensión, dolor en flanco, abdomen patológico, etc. debe llamar la atención y hacer pensar en un posible trauma renal, por lo que se deberán realizar estudios radiológicos.
Los estudios de diagnóstico por la imagen permiten evaluar tanto el posible daño renal, como el daño a órganos vecinos. Hoy en día la tomografía axial computarizada (TAC) es el procedimiento de elección para el estudio de todo tipo de traumatismo y, por supuesto, el renal. La alta sensibilidad/especificidad y la posibilidad de realizar un barrido helicoidal con reconstrucción de imágenes han cambiado el algoritmo diagnóstico de tal manera que ya no se realizan urografías intravenosas (UIV), salvo que sea el único método de diagnóstico disponible, y ha minimizado el abordaje quirúrgico explorador. Demuestra detalles anatómicos, incluyendo la localización y profundidad de la lesión renal, así como la presencia de lesiones abdominales asociadas. Define el tipo y la extensión del traumatismo, el grado de hematoma y el extravasado perirrenal, la situación del retroperitoneo incluyendo los grandes vasos.
En la realización del TAC, es necesaria la administración de contraste intravenoso (salvo contraindicaciones) y se deberán evaluar tres fases:
- Fase arterial: permite determinar la existencia de una lesión a nivel vascular y objetivar la posible extravasación activa del contraste.
- Fase parenquimatosa: permite definir posibles contusiones o laceraciones en el parénquima renal.
- Fase tardía o de eliminación: posibilita la detección de posibles lesiones de vía urinaria.
Otro estudio de diagnóstico por imagen disponible es la ecografía. Esta puede detectar laceraciones, pero no permite evaluar con exactitud la profundidad ni la extensión de la lesión. Tampoco da información funcional sobre la excreción o la pérdida de orina. En cambio, sí que tiene relevancia en el seguimiento de lesiones en el parénquima, hematomas o resolución de urinomas.
La estabilidad hemodinámica es el criterio principal para la gestión de todas las lesiones renales.
La mayoría de las lesiones renales requieren como elección un tratamiento conservador no quirúrgico, incluso en las lesiones por heridas penetrantes que clásicamente han sido abordadas de forma quirúrgica. En la actualidad, el tratamiento selectivo no quirúrgico es la elección general frente al paciente estable.
A este paciente se le aconseja reposo en cama, profilaxis antibiótica, hemogramas de control y observación.
- El traumatismo renal de grado I o II, tanto por lesión cerrada o penetrante, siempre requiere actuación conservadora.
- Para la mayoría de los traumatismos de grado III se aconseja un tratamiento expectante.
- Los pacientes con lesiones de grado IV y V presentan lesiones graves. Históricamente han sido abordados mediante cirugía, casi siempre nefrectomía. Datos actuales ponen de manifiesto que pueden ser manejados con actitud conservadora y expectante. La trombosis de la arteria renal sólo tiene indicación de actuación quirúrgica cuando la lesión es bilateral o ante riñón único.
La angiografía con embolización selectiva (AES) es una de las opciones existentes para el manejo no quirúrgico del trauma renal en pacientes hemodinámicamente estables. A día de hoy no existen criterios validados que permitan detectar aquellos pacientes que se van a beneficiar de esta técnica. Consiste en embolizar la arteria que provoca la hemorragia activa, el pseudoaneurisma o la fístula vascular. La presencia de extravasación de contraste junto con un gran hematoma (> 2,5 cm) son un buen indicador de la necesidad de la embolización. A mayor grado de lesión, mayor es la posibilidad de fallo en un primer intento de embolización, si bien la embolización de repetición evita la nefrectomía en el 67% de los casos. Predictores de fallo de esta técnica son: hematuria macroscópica, inestabilidad hemodinámica, un traumatismo grado I o la extravasación urinaria.
La necesidad de tratamiento quirúrgico viene dado por el tipo de lesión y la inestabilidad hemodinámica del paciente. La hemorragia activa (no controlada), el hematoma en expansión, pulsátil perirrenal en la laparatomía, indica cirugía independientemente del grado de lesión. Es precisa la cirugía ante la decisión de explorar otros órganos y lesiones abdominales asociadas. La extravasación persistente, el urinoma (> 4 cm) con o sin separación de fragmentos parenquimatosos, o la presencia de coágulos en la vía urinaria en los traumatismos grado IV, requiere maniobras endourológicas para su resolución, ya que en el 20-40% de los casos el extravasado no se resuelve espontáneamente. La lesión vascular de grado V es indicación absoluta de cirugía, no así el grado V de lesión parenquimatosa. La lesión renal de cualquier grado, en presencia de anormalidad renal o tumor renal conocido previo puede precisar cirugía.
El seguimiento con la repetición de estudios de imagen depende del grado y evolución de la lesión. Incluye examen físico, control de la tensión arterial (TA), análisis de creatinina, orina y exploración radiológica individualizada. Repetir los estudios de imágenes cada 2-4 días minimiza el grado de complicaciones sobre todo en las lesiones de grado III-IV cerrados, si bien se realizarán ante la presencia de fiebre, dolor lumbar o pérdida de hemoglobina.
En el seguimiento de pacientes tratados de manera conservadora, el riesgo de complicaciones aumenta con el grado de lesión. Las complicaciones precoces (< 1 mes) son hemorragia, infección, absceso perirrenal, sepsis, fístulas, hipertensión (HTA), extravasación urinaria y urinoma. El manejo percutáneo de estas complicaciones puede plantear menos riesgo de pérdida renal cuando los tejidos infectados hacen difícil la reconstrucción.
Entre las complicaciones tardías se destaca hemorragia, hidronefrosis, litiasis, pielonefritis crónica, fístula arteriovenosa tras herida de arma blanca, seudoaneurismas y HTA (< 5%). Está descrito que la HTA puede aparecer de forma aguda como resultado de la compresión externa de hematoma perirrenal o la isquemia renal por trombosis de ramas arteriales (“riñón de Page”).
BIBLIOGRAFÍA
- Ipiens Aznar A. Traumatismos renales. En Tratado de Urología. Jiménez Cruz JF, Rioja Sanz LA. J.R. Prous Editores, Barcelona 1993. Tomo I. 665-85.
- Thornley S, Kool B, Marshall RJ, Ameratunga S. Alcohol intake, marijuana use, and sleep deprivation on the risk of falls occurring at home among young and middle-aged adults: a case-crossover study. NZ Med J. 2014;127(1406):32-8.
- Santucci RA, Mc Aninch JW, Safir M. Mario LA, Serice S. Segal MR. Validation of the American Association for the Surgery of Trauma Organ Injure Severity Scale for the Kidney. J Trauma. 2001;50:195-200.
- Santucci RA, Mc Anich JW. Diagnosis and management of renal trauma past, present and future. J Am Coll Surg. 2000;191:443-51.
- Voelzke BB, Leddy L. The epidemiology of renal trauma. Transl Androl Urol. 2014 Jun;3(2):143-9. [PubMed]
- Heller MT, Schnor N. MDCT of renal trauma: correlation to AAST organ injury scale. Clin Imaging. 2014 Jul-Aug;38(4):410-417. [PubMed]