-Motivo de consulta.
-Grado de afectación de las constantes.
-Categorías de los síntomas.
-Necesidad de cuidados que presente el paciente.
Estas escalas son:
-ATS (Australian Triage Scale: 1993, 2000),
-CTAS (Canadian Emergency Department and Acuity Scale, 1995),
-MTS (Manchester Triage System, 1996),
-ESI (Emergency Severity Index, 1999) y
-MAT (Model Andorrà de Triatge, 2000, 2003).
Concretamente, en España, los sistemas de triaje mayormente utilizados son: el Modelo Andorrano de Triaje (MAT) o Sistema Español de Triaje (SET), que consiste en una modificación del MAT realizada en 2003 por la SEMES (Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias), y el Sistemade Triaje Manchester (MTS). Estos modelos han demostrado su capacidad de adaptarse a los distintos contextos en los que se han implantado.
Los 5 modelos de triaje previamente mencionados, tienen en común que la clasificación de los pacientes se realiza en base a 5 niveles de urgencia o prioridad clínica:
-Nivel I: atención inmediata, de máxima prioridad.
-Nivel II: máximo tiempo de espera hasta 15 minutos. Situación muy grave en la que hay riesgo vital, dolor muy intenso o inestabilidad.
-Nivel III: máximo tiempo de espera hasta 60 minutos. Paciente estable hemodinámicamente dentro de la gravedad, cuyo compromiso vital debe concretarse tras la realización de pruebas diagnósticas.
-Nivel IV: tiempo máximo de espera de 120 minutos. No supone riesgo vital para el paciente.
-Nivel V: tiempo de espera 240 minutos. No constituye una urgencia.
Describiremos de manera esquemática las características de los dos sistemas de triaje con mayor implantación en España, el SET y el MTS.
Gómez Jiménez y colaboradores desarrollan en junio de 2000, en el Hospital Nostra Senyora de Meritxell de Andorra, un nuevo sistema de triaje estructurado denominado «Model Andorrá de Triatje» (MAT), que nace de una adaptación conceptual de la CTAS y convierte una escala basada en síntomas y diagnósticos centinela, en una escala basada en categorías sintomáticas con discriminantes clave y con algoritmos clínicos en formato electrónico. Sus principios fundamentales son:
– Triaje de 5 niveles normalizado, con un programa informático de gestión del triaje y otro de ayuda a la decisión clínica en el triaje (PAT).
– Modelo de triaje de enfermería no excluyente, que prioriza la urgencia del paciente sobre cualquier otro planteamiento.
– Integrado en un sistema de mejoría continua de la calidad, con seguimiento de indicadores de calidad en el triaje.
– Debe integrarse en un modelo global de historia clínica electrónica.
En 2003 fue asumido por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) como el modelo estándar de triaje en castellano para todo el territorio español y se denominó «Sistema Español de triaje» (SET).
NIVEL CATEGORÍA COLOR TIEMPO MÁXIMO
I RESUCITACIÓN Azul Inmediato
II EMERGENCIA Rojo Inmediato enfermería, médicos 7 minutos
III URGENTE Naranja 30 minutos
IV SEMIURGENTE Verde 45 minutos
V NO URGENTE Negro 60 minutos
Y finalmente otro de los modelos más usados en nuestro país que es el MTS. La escala MTS, clasifica al paciente que llega a un área de urgencias en 52 motivos diferentes. Dentro de cada motivo se despliega un árbol de flujo de preguntas cuya contestación es siempre Sí / No.
El sistema no clasifica en función de una aproximación diagnóstica, sino en función de la prioridad clínica basada en síntomas y signos que presente el usuario (por ejemplo, un esguince de tobillo con dolor intenso presenta una mayor prioridad clínica que el esguince de tobillo con dolor leve o sin dolor). Después de tres o cuatro preguntas clasifica al paciente en cinco categorías, que se traducen en un código de color y un tiempo máximo de atención, lo que permite priorizar al paciente en función de la gravedad y sobre todo objetivar clínicamente la decisión de priorización.
ESTADO TIEMPO MÁXIMO COLOR
Crítico 0 minutos Rojo
Emergencia 10 minutos Naranja
Urgencia 60 minutos Amarillo
Estándar 120 minutos Verde
No urgente 240 minutos Azul
En la actualidad, el personal de enfermería es el encargado de realizar el triaje en la mayor parte de los centros sanitarios, aproximadamente en el 78% de los hospitales españoles, abarcando un campo que antes sólo pertenecía al personal médico y técnico.
El perfil del profesional enfermero que realiza el triaje ha de reunir las siguientes características: Empatía, capacidad de valoración, pensamiento crítico, conocimientos clínicos, manejo de las herramientas de triaje, autocontrol, experiencia, intuición y confianza.
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
A la vista de la bibliografía consultada y a pesar de no haber coincidencia en el número de etapas se puede concluir que este tiene cuatro bien diferenciadas, aunque en algunos casos alguna de ellas no se tiene en cuenta y en otros casos se incluyen en otras.
SEMES y SEEUE incluyen la distribución en la clasificación, quedando las siguientes fases: Recepción, acogida y clasificación que se denominan como su abreviatura RAC. La RAC (término que debe sustituir definitivamente a triaje) es una correcta comprensión del problema de salud de los pacientes y su ecosistema, entorno y familia, desde la óptica asistencial por niveles de gravedad y su correspondiente clasificación y adecuación a la estructura del medio asistencial de urgencias en el que nos encontremos.
Las etapas no han de ser necesariamente sucesivas y que en algunos casos pueden realizarse de manera simultánea pero hemos preferido desglosarlas así para su posterior descripción. Serían:
1.- Recepción y acogida.
2.- Valoración.
3.- Clasificación.
4.- Distribución.
1-Recepción y acogida:
El enfermero de triaje es el primer miembro del personal sanitario que establece contacto con el paciente, debe identificarse ante él, explicarle el proceso al que va a ser sometido y lo que se derivará del mismo. También debe explicarle algunas normas básicas del Servicio: dónde esperar, paso de familiares al interior, etc.
En esta etapa el enfermero también puede decidir qué pacientes no necesitan esperar un triaje debido a lo evidente de su patología.
Esta parte del proceso se realizará a ser posible en un ambiente de discreción y seguridad para el paciente entrevistado, preferiblemente en una dependencia habilitada a tal fin dotada de medios simples.
2-Valoración:
El enfermero de triaje debe identificar el problema y motivo de consulta del paciente, así como una breve historia (antecedentes y alergias conocidas) y valoración de los signos y síntomas que presenta el paciente.
Primeramente llevará a cabo una entrevista breve en las que tratará de saber lo que le pasa al paciente, desde cuando le viene sucediendo, las enfermedades que padece, el tratamiento que recibe y si le había sucedido antes. La entrevista ha de realizarse con preguntas directas, una detrás de otra y con un lenguaje que el paciente pueda comprender.
Mientras realiza la entrevista el enfermero hará una rápida inspección general del paciente, para detectar situaciones que puedan poner la vida del paciente en peligro, a continuación valora al paciente si lo cree necesario para la posterior clasificación del paciente el estado respiratorio, circulatorio y neurológico.
En algunos casos se hará necesario la toma de constantes (FC, TA, Tª, Sat O2, etc), que han de ceñirse a aquellas que sean elementales para su valoración y la realización de pruebas simples (glucemia capilar).
Se recomienda la utilización del pulsioxímetro de mano como herramienta importante de la enfermera de triaje.
3-Clasificación: