Trombosis venosa profunda de miembro superior. A propósito de un caso

Trombosis venosa profunda de miembro superior. A propósito de un caso

Autor principal: Alberto Villota Bello

Vol. XV; nº 21; 1104

Upper extremity deep vein thrombosis. Case report

Fecha de recepción: 27/09/2020

Fecha de aceptación: 27/10/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 21 – Primera quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 21; 1104

Autores:

• Autor principal:
  • Alberto Villota Bello. (Médico residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Zaragoza Sector II. Centro de Salud Las Fuentes Norte, España)
• Coautores:
• Andrea Ugencio Isarre (Diplomada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, España)
• Lara Villar Pamplona (Diplomada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, España)
• Elena Lou Calvo. (Médico residente de Medicina familiar y comunitaria. Zaragoza sector II. Centro de Salud Torrero-La Paz, España).
• Marta García Castelblanque. (Médico residente de Medicina familiar y comunitaria. Zaragoza sector II. Centro de Salud Almozara, España).

Resumen:

Paciente varón de 25 que acude a Servicio de Urgencias por dolor de dos días de evolución en miembro superior izquierdo. El paciente únicamente refiere dolor resistente a analgesia habitual, sin ninguna otra sintomatología acompañante, sin pérdida de sensibilidad ni de fuerza, relacionándolo con un sobreesfuerzo físico en el ámbito laboral. En la exploración física se encuentra un miembro aumentado de tamaño respecto al contralateral, empastado y edematoso. El resto de la exploración física resulta anodina, incluida la vasculonerviosa. En la analítica sanguínea realizada en Urgencias únicamente destaca dímero D de 1155 picogramos por litro (considerando el valor de referencia hasta 500).

Gracias a las pruebas de imagen complementarias (ecografía con doppler color y flebografía del miembro superior izquierdo) se consigue realizar el diagnóstico de trombosis venosa profunda subclavioaxilar.

Palabras clave:

Trombosis venosa profunda, tromboembolia venosa, enfermedad tromboembólica venosa

Summary:

25-year-old male patient who attended the Emergency Department for pain of two days of evolution in his left upper limb. The patient only reports pain resistant to habitual analgesia, without any other accompanying symptoms, without loss of sensation or strength, relating it to physical overstrain in the workplace. On physical examination, an enlarged limb is found, compared to the contralateral, impaled and edematous. The rest of the physical examination is unremarkable, including the nervous vasculon. In the blood analysis performed in the ER, only D-dimer of 1155 picograms per liter stands out (considering the reference value up to 500).

Thanks to the complementary imaging tests (color doppler ultrasound and phlebography of the left upper limb), the diagnosis of subclavian-axillary deep vein thrombosis is made.

Keywords:

Deep vein thrombosis, venous thromboembolism, venous thromboembolic disease

Caso clínico:

Motivo de consulta:

Paciente varón de 25 años que consulta en el Servicio de Urgencias por dolor en miembro superior izquierdo de dos días de evolución. El paciente relaciona el dolor con un sobreesfuerzo físico que realizó levantando cajas al comienzo matutino de la jornada laboral. Desde entonces refiere dolor constante que ha ido en aumento a pesar de analgesia habitual y, aumento del volumen progresivo desde la raíz del miembro. Niega pérdida de fuerza o de sensibilidad en miembros, así como disnea o cualquier otra sintomatología acompañante.

El paciente consultó en Atención Primaria la misma tarde que comenzó con el dolor. Según el informe del especialista en Medicina Familiar y Comunitaria tanto la anamnesis como la exploración física fue totalmente anodina, atribuyendo el dolor a una posible etiología osteomuscular y tratándolo como tal.

Antecedentes personales y familiares:

El paciente niega reacciones alérgicas medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Como antecedentes personales únicamente refiere consumo ocasional de cannabis. El paciente no refiere medicación habitual.

Como antecedentes personales quirúrgicos refiere herniplastia inguinal izquierda en la infancia.

Como antecedentes familiares de interés relata que su madre está diagnosticada de síndrome antifosfolípido y su padre falleció a los 62 años de edad de un infarto agudo de miocardio.

Exploración física:

El paciente se encuentra consciente y orientado en las tres esferas. Normohidratado y normocoloreado, así como eupneico en reposo.

En lo relativo a la auscultación cardiopulmonar resulta anodina. Se auscultan ruidos cardíacos rítmicos a frecuencia normal sin auscultar soplos ni extratonos, en lo relativo a la cardíaca. Respecto a la pulmonar, el murmullo vesicular se encuentra conservado en todos los campos pulmonares, sin ruidos sobreañadidos.

La exploración arterial resulta normal con los pulsos periféricos presentes y conservados en todos los niveles. Sensibilidad 5/5 y fuerza 5/5 en ambos miembros superiores e inferiores, movilidad de hombro, codo y carpo y mano conservadas sin apreciarse signos de compartimentalidad. Se evidencia edema con fóvea grado 2-3 desde la axila izquierda hasta los dedos y empastamiento en el brazo izquierdo.

Pruebas complementarias:

• Electrocardiograma: ritmo sinusal a 65 latidos por minuto, eje normal, sin alteraciones en la conducción auriculoventricular con intervalo PR constante de 0,16 segundo, complejo QRS estrecho, complejo QT corregido de 0,40 segundo, sin alteraciones agudas de la repolarización en el momento de la realización.
• Analítica sanguínea:
  • Recuento leucocitario dentro del rango de normalidad (8.500 leucocitos por picolitro) con buena distribución absoluta de sus componentes y la siguiente en términos relativos: 71,5% neutrófilos, 2% neutrófilos, 0,4% eosinófilos, 10% monocitos y 16,1% linfocitos.
  • Todos los parámetros de la serie roja dentro de los límites fisiológicos. Destacando: hemoglobina de 15,2 gramos por decilitro, hematocrito del 45,8% y volumen corpuscular medio de 97 femtolitros.
  • Asimismo, la serie plaquetar se encuentra dentro de los límites fisiológicos: 167.000 plaquetas y volumen plaquetar medio de 10.6 femtolitros.
  • En lo relativo a la hemostasia los parámetros arrojaron unas cifras de: INR 0,96, tiempo de cefalina 28,5 segundos, ratio tiempo de tromboplastina parcial activada 0,90, tiempo de protrombina 11,40 segundos, actividad de protrombina 118%, fibrinógeno derivado 5,6 gramos por litro y lo más importante a destacar un dímero D de 1155 picogramos por litro (considerado el valor de referencia hasta 500).
  • Los parámetros de la bioquímica clínica fueron: 95 miligramos por decilitro de glucosa en suero, 29 miligramos por decilitro de urea en suero, 0,86 miligramos por decilitro de creatinina en suero, 110 miliequivalentes por litro de cloro en suero, 141 miliequivalentes por litro de sodio en suero, 4,3 miliequivalentes por litro de potasio en suero, 144 unidades por litro de creatin kinasa (CPK) en suero y se evidenció que la función renal está conservada (GFR-CKD EPI 120,52 mL/min*1.73m²)
• Los hallazgos en la radiografía de tórax anteroposterior y lateral son anodinos. La imagen se describe como silueta cardiomediastínica y sistema arteriovenoso pulmonar sin alteraciones; sin observarse signos de derrame pleural extenso ni focos consolidativos parenquimatosos.
• En la ecografía con doppler color del miembro afectado se observa una incomprensibilidad incompleta de la vena a nivel subclavioaxilar, cumpliendo incluso criterios de compromiso de flujo.
• Se realiza flebografía de miembro superior izquierdo que confirma el diagnóstico. Los hallazgos de la prueba complementaria son los siguientes: se objetiva trombosis extensa axilosubclavia, con recanalización en vena innominada, así como estenosis corta en unión de vena subclavia y de vena innominada izquierda. Además, se coloca catéter de fibrinólisis tipo McNamara de 100 centímetros con los últimos 10 centímetros perforados con la finalidad de iniciar la primera perfusión con 500.000 UI de urocinasa.

Juicio diagnóstico:

Trombosis venosa profunda subclavioaxilar.

Diagnóstico diferencial:

Celulitis, hematoma muscular, edema de estasis, linfedema, tromboflebitis superficial, esguince de ligamentos estructurales del hombro, artritis, síndrome postrombótico, y leiomiosarcoma vascular.

Discusión:

La formación de trombos en el territorio venoso que tras fragmentarse o desprenderse de la pared pueden llegar a localizarse en territorio arterial pulmonar es lo que define la enfermedad tromboembólica venosa. En consecuencia, incluye la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar. En concreto, la trombosis venosa profunda se define como aquella situación clínica en la que se produce una obliteración, bien total bien parcial, del sistema venoso profundo de una extremidad, tanto superior como inferior (1).

En la gran mayoría de casos, la trombosis venosa profunda aparece en pacientes que padecen diversos procesos o se encuentran en determinadas circunstancias, bien adquiridas bien hereditarias, pero siempre en relación con alguno de los mecanismos etiopatogénicos de la enfermedad, que favorecen el desarrollo de la misma, como son: insuficiencia venosa crónica, éstasis venoso, insuficiencia cardíaca congestiva, infarto agudo de miocardio, lesión por traumatismo, edad mayor de 40 años, hipercoagulabilidad (presencia de anticuerpos antifosfolípido, disminución en la función o déficit de anitrombina III, proteína C, proteína S, plasminógeno, etc.), neoplasias, accidente cerebrovascular, toma habitual de fármacos anticonceptivos o tratamiento hormonales, parto y puerperio, antecedentes personales de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar, cirugía ortopédica reciente o cirugía mayor general o del sistema nervioso central, e inmovilización mayor a cuatro días (2).

El motivo que suele propiciar la consulta suelen ser los signos flogóticos en el miembro afectado. Habitualmente se encuentra un miembro doloroso espontáneamente y con exacerbación del mismo ante la movilización activa y aumento de la sensibilidad, edematoso con aumento del perímetro respecto al contralateral, eritematoso, con las venas superficiales dilatadas e incluso en ocasiones pudiéndose palpar un cordón (1,3)

Para el diagnóstico, nos hemos de basar en los signos y síntomas que presente el paciente, pudiéndonos ayudar en la determinación del dímero D. En caso de que éste resulte negativo se podría descartar con un valor predictivo negativo superior al 95% la presencia de trombosis venosa profunda y de tromboembolismo pulmonar. En cambio, en caso de que fuese positivo, se deberá realizar una ecografía de compresión/doppler que sea bien proximal bien de todo el miembro. En caso de que la ecografía de compresión/doppler sea positiva se debe iniciar tratamiento, en cambio, en caso de que sea negativa nos encontramos ante dos posibles situaciones. En caso de que sea de baja probabilidad o con bajo índice de sospecha se podría descartar con suficiente confianza una trombosis venosa profunda. Por el contrario, en caso de que la sospecha diagnóstica sea alta y nos encontremos ante una clínica que suponga moderada probabilidad de trombosis venosa profunda y la ecografía de compresión/doppler sea negativa, ésta debería repetirse a la semana para una nueva valoración. En el caso de que la segunda ecografía de compresión/doppler fuese positiva se debe instaurar tratamiento a la mayor brevedad posible (4).

En caso de precisarse instaurar tratamiento, el paciente deberá encontrarse sin tratamiento específico durante el menor intervalo de tiempo posible, siempre valorando el riesgo de sangrado. El tratamiento primordial y base es el tratamiento anticoagulante, siendo el gold standard la heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre las diferentes heparinas de bajo peso molecular. Independientemente de la heparina de bajo peso molecular escogida, el tratamiento debe ser constante durante cinco días como mínimo. Es importante recalcar que en caso de obesidad mórbida (peso mayor a 150 kilogramos), insuficiencia renal (filtrado glomerular inferior a 30 mililitros por minuto), recidiva bajo tratamiento o complicaciones hemorrágicas, deberá monitorizarse las heparinas de bajo peso molecular mediante la medición de la actividad anti-Xa a las 4 horas de su administración. Además, deberá añadirse al tratamiento con heparina de bajo peso molecular acenocumarol desde el primer día, incluso desde el mismo momento del diagnóstico, en dosis de 2-4 miligramos diarios, administrado por vía oral, en una sola toma nocturna, hasta alcanzar un INR de 2-3. A los dos días se solicitará estudio de coagulación e interconsulta al servicio de Hematología para ajustar la dosis. De cara al alta, este tratamiento se ha de mantener durante tres meses en caso de ser un primer episodio de trombosis venosa profunda secundario a un factor de riesgo reversible o transitorio, y por un mínimo de doce meses para aquellos enfermos que padezcan una trombosis venosa profunda de etiología desconocida o de etiología neoplásica.

Conflicto de interés:

Los autores declaran no tener conflicto de interés alguno.

Bibliografía:

1. Palomar Alguacil V, Palomar Muñoz MC, Concha Jaraba JM, Muñoz Carvajal I, Montero Pérez FJ y Jiménez Murillo L. Trombosis venosa profunda. En: L. Jimenez Murillo, F.J. Montero Perez, editores. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía Diagnóstica y protocolos de actuación. Barcelona. Elsevier; 2018. 242-245.
2. Hernández Sanz P, Pérez Gallán M, del Pozo Rivas R, Díaz Pedroche MC. Enfermedad tromboembólica venosa. En: Suárez Pita. D, Vargas Romero JC, Salas Jarque J, Lossada Galván, de Miguel Campo B, Catalán Martín PM, et al., editores. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario Doce de Octubre. Octava edición. Madrid: MSD; 2016. 517-539
3. Kearon C, Akl EA, Omelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016; 149:315-352
4. Chin E.E, Zimmerman P.T, Grant E.G. Sonographic evaluation of upper extremity deep venous thrombosis. J Ultrasound Med, 24 (2005) p. 829-838.
5. Uresandi Romero F, Iruin Irulegui G. Enfermedad tromboembólica venosa: prevención y tratamiento. En: Álvarez-Sala JL, Casán P, Rodríguez JL, Villena-Garrido V. Neumología Clínica. Madrid: Elsevier, 2010. p 413-422.
6. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Prevention and management of venous thromboembolism. Quick Reference Guide. Edinburgh: 2010 [consultado el 27 de mayo de 2020]. Disponible en: https://www.sign.ac.uk/assets/sign122.pdf