Tuberculosis: Fisiopatología, signos y síntomas, diagnóstico, tratamiento, epidemiologia, medidas de protección para el personal sanitario y cuidados de enfermería
Autora principal: María Maza Pérez
Vol. XVII; nº 2; 108
Tuberculosis: Physiopathology, signs and symptoms, treatment, epidemiology, measure of protection for healthcare personnel and nursing care
Fecha de recepción: 09/12/2021
Fecha de aceptación: 17/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 108
Autor principal: María Maza Pérez, Hospital San Jorge, Huesca, Aragón, España
Otros autores: María Bareche Rivarés, Hospital San Jorge, Huesca, Aragón, España
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/. El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen: La tuberculosis o TBC es una enfermedad que se transmite vía aérea a través de las gotitas de Flügge al estornudar, toser, gritar…siendo la segunda enfermedad infecciosa con mayor número de casos.
No todas las personas que inhalan el bacilo, enferman y si la infección es latente, no se contagia a otras personas.
Las principales pruebas diagnósticas son radiografía de tórax, cultivo de esputo y mantoux.
El tratamiento se compone de 4 fármacos, pero dos de ellos son esenciales. Uno actúa como bactericida contra (destruyendo los bacilos en replicación activa) y otro esterilizante (acabando con los bacilos en replicación latente).
Los grupos de riesgo más frecuentes son personas inmunodeprimidas.
Como profesionales sanitarios además de las medidas de seguridad protocolizadas, debemos utilizar la mascarilla FPP2 como principal EPI.
Entre los cuidados de enfermería se encuentran el apoyo psicológico y emocional y el acompañar durante toda la enfermedad.
Como enfermedad infecciosa y estigmatizada es nuestro deber educar al enfermo, familia y entorno para evitar la discriminación derivada del desconocimiento.
Palabras Clave: Tuberculosis, mantoux, Enfermedad infecciosa
Abstract: Tuberculosis or TB is a disease that is transmitted through the air by Flügge droplets when sneezing, coughing, shouting… It is the second infectious disease with the highest number of cases.
Not all people who inhale the bacillus become ill; and if the infection is latent, it does not spread to other people.
The main diagnostic tests are chest X-ray, sputum culture and mantoux.
The treatment consists of 4 drugs, but two of them are essential. One acts as a bactericide (destroying actively replicating bacilli) and the other as a sterilizer (killing latently replicating bacilli).
The most frequent risk groups are immunodeficient persons.
As healthcare professionals, in addition to the protocolized safety measures, we should use the FPP2 mask as the main PPE (personal protective equipment).
Nursing care includes psychological and emotional support, and accompaniment throughout the disease.
As an infectious and stigmatized disease, it is our duty to educate the patient, the family and the environment to avoid discrimination caused by a lack of knowledge.
Keywords: tuberculosis, mantoux, infectious disease
INTRODUCCIÓN
En 1882 su descubridor, Robert Koch, consiguió en 1882 aislar la bacteria de los esputos expulsados por los pacientes enfermos. De esta forma, pudo demostrar que era contagiosa y, separando a estos pacientes de las personas sanas, se impedía la diseminación de esta bacteria.
Para ello, Robert Koch desarrolló un nuevo método de tinción totalmente revolucionario que le permitió colorear el microorganismo en las muestras de esputos de los pacientes infectados, basándose en los trabajos ya realizados de Villemim (descubrió que era una enfermedad contagiosa). Tras conseguir demostrar que Mycobacterium tuberculosis era realmente el agente etiológico de la enfermedad, publicó el 24 de marzo de 1882 su trabajo Uber Tuberculose, siendo desde entonces ese día como día mundial de la Tuberculosis.
En ese tratado se formularon los famosos postulados de Koch, los cuales aún siguen vigentes y son utilizados 150 años después. Constaba de 4 diferentes:
- El agente infeccioso debe estar presente en personas enfermas exclusivamente
- Debe ser aislado en un cultivo puro a partir de una muestra de un paciente enfermo.
- La enfermedad debe reproducirse en un individuo sano susceptible si se le inocula
- Debe ser exclusivo de la enfermedad y producir la misma patología en todos los infectados.
La tuberculosis es una enfermedad de carácter infeccioso de tipo crónico causada por el género de bacterias Mycobacterium, y en este caso, Mycobacterium tuberculosis (o bacilo de Koch) es el bacilo responsable de los mayores casos registrados de tuberculosis en humanos. El reservorio de M. tuberculosis es el hombre con infección activa, y se transmite por vía aérea persona-persona.
La Tuberculosis se trasmite por vía aérea, a través de las gotitas de Flügge que la persona enferma expulsa al estornudar, toser, gritar…
1.FISIOPATOLOGIA
Una vez los bacilos de M. tuberculosis son inhalados, estos se asientan en los alveolos, donde son fagocitados por los macrófagos alveolares (personas inmunocompetentes que eliminan la infección sin necesidad de tratamiento).
Sin embargo, en las personas inmunocomprometidas los bacilos resisten a los intentos fagocíticos y a la degradación que realizan los macrófagos, dando como resultado una replicación de M. tuberculosis dentro de estos. A medida que los bacilos se multiplican, los macrófagos alveolares los llevan a los ganglios linfáticos regionales y pudiendo diseminarse por vía hematógena a otras localizaciones, como, por ejemplo: peritoneo, meninges, hígado, bazo, ganglios linfáticos (entre otros).
La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos durante este periodo de tiempo y generalmente no tienen evidencia radiológica de la enfermedad. Generalmente, la patogenia cesa en este punto, por lo que se dice que la persona tiene infección por tuberculosis asintomática, la cual puede quedar latente durante muchos años sin repercusión clínica.
Según la localización podemos encontrar dos tipos:
-Tuberculosis pulmonar
- Tuberculosis primaria: Localizada mayoritariamente en el pulmón. Mayoritariamente suele cursar de manera subclínica y su cura es espontanea pudiendo dejar un pequeño nódulo calcificado. En niños e inmunodeprimidos puede progresar a enfermedad clínica y diseminación hematógena, pudiendo dar lugar a las formas más graves de tuberculosis primarias. Este tipo afecta más a los campos medios e inferiores del pulmón.
- Tuberculosis secundaria: Generalmente la reactivación de infección latente se encuentra en los segmentos apical y posterior del lóbulo superior y posteriormente se cavita formando las denominadas cavernas pulmonares, usadas en el diagnóstico radiológico. Se manifiesta de forma insidiosa, con fiebre, sudoración nocturna, anorexia, pérdida de peso y malestar general, además de esputo hemoptoico, puede llegar a complicarse y llegar a una hemoptisis masiva.
-Tuberculosis extrapulmonar o miliar: Localizada fuera del pulmón. Los sitios más frecuentes son: ganglios linfáticos, el tracto genitourinario, pleura, huesos y articulaciones, meninges, pericardio y peritoneo (la forma más grave y letal).
Como no se contagia:
– Dando la mano a alguien.
– Compartiendo alimentos o bebidas.
– Tocando la ropa de cama o los inodoros.
Grupos de riesgo más frecuentes
- Infección por VIH (principal factor de riesgo por inmunosupresión)
- Diabéticos
- Pacientes con silicosis
- Pacientes con trastornos inmunológicos
- Malnutrición
- Alcoholismo
- Usuarios de drogas por vía parenteral
2.SIGNOS Y SINTOMAS
Los signos y síntomas que más presentan los infectados son: tos y expectoración, dolor torácico, pérdida de peso, hemoptisis, falta de apetito, astenia, fiebre, escalofríos y sudores nocturnos.
- DIAGNÓSTICO
■Anamnesis: El personal de enfermería recogerá los datos importantes para realizar la valoración del paciente y detectar los principales riesgos.
– Enfermedad base – Medicación habitual
– Alergias – Valoración de necesidades
■Examen físico: puede proporcionar información sobre el estado general del paciente y otros factores que podrán influir en el tratamiento.
■Radiografía de tórax: sigue siendo esencial en el diagnóstico de la Tuberculosis, se utiliza para detectar anomalías y/o lesiones (consolidaciones, calcificaciones, cavitaciones…)
■ Diagnóstico microbiológico del esputo: Es un bacilo ácido-alcohol resistente (BAAR), por lo que la tinción del esputo y el examen del mismo se realizará con tinción de Ziehl-Nielsen (en la mayoría de los casos) Se debe realizar análisis de muestras de esputos seriadas (al menos 3 diferentes). No siempre es necesario obtener un resultado positivo en el cultivo para comenzar o continuar el tratamiento contra la tuberculosis.
■Resistencia a los medicamentos: En todos los casos, la bacteria aislada por primera vez debe analizarse para determinar su resistencia a los medicamentos tan pronto como sea posible para garantizar su tratamiento eficaz. Deben repetirse los patrones de sensibilidad a los medicamentos en los pacientes que no respondan adecuadamente al tratamiento o que hayan tenido resultados positivos en sus cultivos pese a que han recibido tratamiento durante 3 meses.
■ Mantoux: Para detectar la infección se puede utilizar la prueba cutánea de la tuberculina, también conocida como método de Mantoux se realiza inyectando 0,1 ml de proteína purificada procedente de la superficie del bacilo tuberculoso de forma intradérmica en la cara anterior del antebrazo, formando una pápula de unos 8-10 mm de diámetro. Entre 48 y 72 horas después, se interpreta la prueba mediante la induración (de forma transversal al eje longitudinal del brazo, mediante la técnica de Sokal) y el diámetro sin tener en cuenta el eritema (Esquema 1).
El Mantoux permite diagnosticar la infección tuberculosa mediante una reacción de hipersensibilidad retardada o tipo IV (mediante linfocitos T sensibilizados que reconocen el antígeno). Un resultado positivo solo indica que la persona ha sido infectada con bacterias de la tuberculosis. No indica si la persona tiene infección de tuberculosis latente o si ha evolucionado a enfermedad de tuberculosis.
Para determinar si la persona tiene tuberculosis, es necesario hacer otras pruebas, como una radiografía de tórax o tomar una muestra de esputo o bien de pruebas bioquímicas en el laboratorio como la PCR. Es importante recalcar que el diagnóstico se basa en la realización de las pruebas anteriormente descritas y una buena anamnesis para confirmar que la persona está enferma de tuberculosis.
- TRATAMIENTO
Es muy importante que las personas con tuberculosis reciban el tratamiento y sigan la posología pautada tal y como se les ha indicado. Normalmente, el tratamiento comprende un total de 6 meses, y es por esta razón que la principal causa de fracaso terapéutico sea el abandono del tratamiento.
Antes del comienzo con el tratamiento se deben tener en cuenta varios aspectos:
- Capacidad bactericida 2. Capacidad esterilizante
- Prevención de resistencias 4. Dosis
- Tolerancia 6. Toxicidad
Para el tratamiento se usan varios antimicrobianos tanto para eliminar a los bacilos como para evitar las resistencias. Se consideran de primera línea: Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol y Estreptomicina. La pauta habitual es (tanto para adultos como para niños): los primeros dos meses con Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida (+ Etambutol). Los siguientes 4 meses con Isoniazida + Rifampizina (Tabla 1).
– Actividad bactericida (mata los bacilos en replicación activa)
– Actividad esterilizante (mata los bacilos en replicación latente)
El paciente deja de ser contagioso a los 15 días de iniciar el tratamiento, ya que el esputo deja de ser infectante, pero no por ello el paciente debe abandonar el tratamiento.
- EPIDEMIOLOGÍA
La Tuberculosis es una enfermedad de distribución mundial. Fue en 1993 cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la tuberculosis como “emergencia mundial”, situación que no se había producido con anterioridad. El objetivo era llamar la atención, ya que, aunque fuera una enfermedad antigua y poseía un tratamiento eficaz, todavía no se había podido controlar.
Para hablar de la prevalencia, incidencia y mortalidad, antes hay que destacar que la situación de la epidemiologia de la tuberculosis no es igual en todo el mundo, ya que hay una gran diferencia entre los países desarrollados y los subdesarrollados. La situación de los subdesarrollados, es mucho más grave debido a la falta de recursos sanitarios.
La incidencia en el año 2015 fue de 10,4 millones, de los cuales 5,9 millones eran hombres y 3,5 millones mujeres. Mientras que el resto eran niños.
De todos los casos nuevos el 60% eran de China, India, Indonesia, Nigeria, Pakistán y Sudáfrica.
La prevalencia entre 1990 y 2013 descendió un 41%, destacando los avances terapéuticos y el buen resultado que estaban teniendo.
La tasa de mortalidad en 2015 se estimó en torno a 1,4 millones, más otros 0,4 millones de muertes por Tuberculosis en personas VIH-positivas.
Aunque la tasa de mortalidad disminuyó en un 22% entre 2000 y 2015, continuó siendo una de las diez principales causas mundiales de muerte en 2015.
- MEDIDAS DE AISLAMIENTO
Primero informaremos tanto al paciente como a los acompañantes de que el aislamiento es, en un principio, provisional hasta confirmar la tuberculosis, explicando el por qué y las medidas de protección que hay que utilizar.
Las personas infectadas con esta enfermedad tienen un aislamiento respiratorio, por tanto, la habitación será individual y siempre que sea posible con una presión de aire negativa. Éste se eliminará al exterior a través de un filtro de alta eficacia, y además, la puerta y la ventana deberán estar bloqueadas.
Si no hay una habitación de estas características, se colocará al paciente en una habitación individual con la puerta cerrada y ventana al exterior para facilitar una ventilación frecuente.
En la puerta de la habitación se colocará un cartel informativo que indicará las medidas de protección a adoptar, el lavado de manos, el uso de guantes, mascarilla FPP2 la cual, deberá de estar bien ajustada.
El uso de bata será necesario sólo si el familiar va a ayudar en el aseo personal del paciente. Todo esto se lo deberán de poner fuera de la habitación y se desechará al salir, en un recipiente cerrado colocado en el exterior de la misma habitación
Las visitas se intentarán restringir lo máximo posible.
Medidas de protección para el personal sanitario
-Lavado de manos antes de ponernos los guantes y después de quitarnos los guantes.
-El uso de guantes antes de entrar a la habitación, y también entre acciones y procedimientos sobre el mismo paciente tras pasar de una zona que pueda contener una alta concentración de microorganismos a otra más limpia, también nos cambiaremos los guantes.
-Mascarilla FPP2, la cual nos la pondremos antes de entrar a la habitación.
-Durante los procedimientos y/o actividades del cuidado del paciente que puedan generar salpicaduras, excreciones, secreciones, fluidos corporales o nebulizaciones de sangre, será necesario el uso de bata y protección ocular y si se desea el uso de calzas. Todo este material nos lo pondremos antes de entrar a la habitación.
– La gestión y eliminación correcta de los residuos generados, se llevará a cabo según la normativa vigente.
Limpieza del material
– Material reutilizable de cuidados críticos (que vaya a estar en contacto con mucosas o entrar en cavidades estériles), se debe limpiar y desinfectar o esterilizar adecuadamente después de su uso.
– Material semicrítico en contacto con mucosas, se esteriliza.
– Material reutilizable de cuidados no críticos (esfigmomanómetro, pulsioxímetro…etc.) se limpia con abundante agua y jabón y se desinfecta con alcohol.
– Material de un sólo uso se debe transportar de forma que se reduzca el riesgo de transmisión y eliminar siguiendo la normativa vigente sobre eliminación de residuos sanitarios.
– Objetos cortantes o punzantes se introducirán directamente en su contenedor. Lo ideal sería estar situado tan cerca como sea posible del lugar de utilización.
– La ropa usada se manipula con cuidado en el interior de la habitación para evitar la dispersión de partículas.
- CUIDADOS DE ENFERMERÍA
– Apoyo psicológico y emocional. Si el paciente no ha entendido bien su enfermedad, sus posibles efectos, la transmisión…. o cualquiera duda que le surja, nosotros deberemos explicarle de una manera clara y precisa lo que le está sucediendo. Aquí hay que destacar que es muy importante que entiendan bien la situación por la que están pasando y a lo que se enfrentan, tanto el paciente como la persona que le acompaña.
Además, deberemos informar al usuario de la importancia que tiene el completar el tratamiento y tomarlo de una forma correcta durante el tiempo indicado.
-Uno de los síntomas de esta enfermedad es la pérdida de peso, por lo que tendremos que valorar el estado nutricional en el que se encuentra y analizar sus necesidades dietéticas y si fuera necesario mejorarlas, y también una ingesta abundante de líquidos (excepto si existe una contraindicación o restricción de ellos). En el caso de que necesitará un suplemento dietético, se le administraría. Aquí tendremos en cuenta el balance hídrico.
-El mantenimiento permeable de las vías aéreas. Valorando color, olor y cantidad de secreciones para vigilar las posibles infecciones. Si fuera preciso se le administraría oxigenoterapia.
Enseñaremos al paciente a toser de una manera controlada y expectorar.
-Durante el tiempo que se encuentren encamados tendremos en cuenta los cambios posturales para evitar posibles úlceras.
-Control de constantes vitales.
-Fomentar el ejercicio físico y respiratorio adecuado a sus necesidades.
-Medidas de higiene como puede ser el taparse la boca al toser y estornudar cuando estén personas cerca y no lleve la mascarilla puesta, uso del pañuelo desechable, el lavado de manos…etc.
-Fisioterapia respiratoria (percusión, vibración, drenajes posturales).
También es nuestro deber que cuando el paciente se vaya de alta, asegurarnos de que ha entendido todo bien y no tiene ninguna duda respecto a su enfermedad y su tratamiento, cuándo y cuánto se tiene que tomar la medicación y si tuviera alguno efecto secundario informarle. Además, deberemos recordarle todas las actividades realizadas por enfermería durante su estancia en el hospital y las medidas de higiene. El evitar aglomeraciones de gente y el contacto con niños pequeños o personas inmunodeprimidas. Por último, la importancia que tiene una dieta adecuada y una buena hidratación, con la prohibición total de la ingesta de bebida alcohólica, el uso del tabaco y el consumo de drogas.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
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