Tuberculosis: una epidemia todavía vigente
Autor principal: Xunxiao Lin
Vol. XIX; nº 2; 34
Tuberculosis: an ongoing epidemic
Fecha de recepción: 07/12/2023
Fecha de aceptación: 15/01/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 2; 34
Autores:
- Xunxiao Lin. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Ana García Esteban. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Lucía Elosúa Prats. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Patricia Iñiguez de Heredia Monforte. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Guillermo Samuel Loscertales Vacas. Hospital San Pedro. Logroño. España
- Marta Martín Lana. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
RESUMEN
La tuberculosis, causada por Mycobacterium tuberculosis, ha ocasionado numerosas muertes a lo largo de la historia humana. Con los conocimientos actuales, esta enfermedad se ha convertido en una infección curable y prevenible. No obstante, sigue siendo un problema global, persisten grandes desafíos en su control y están surgiendo nuevos problemas, como el aumento de casos de tuberculosis multirresistente. Esta enfermedad presenta una presentación clínica y radiológica engañosa, por lo que es crucial considerarla, incluso en países con baja incidencia de tuberculosis. El diagnóstico depende de radiografías de tórax y pruebas microbiológicas como baciloscopia, ténicas moleculares y cultivos. La detección temprana y el tratamiento eficaz son vitales, como se ilustra en un caso clínico que resalta desafíos diagnósticos y manejo exitoso en un entorno no endémico.
PALABRAS CLAVE
Tuberculosis, infección tuberculosa latente, baciloscopia, GeneXpert.
SUMMARY
Tuberculosis, caused by Mycobacterium tuberculosis, has caused numerous deaths throughout human history. With current knowledge, this disease has become a curable and preventable infection. However, it remains a global problem, facing significant control challenges, and new issues are arising, such as the increase in multidrug-resistant tuberculosis cases. This disease presents a deceiving clinical and radiological presentation, making it crucial to consider even in countries with low tuberculosis incidence. Diagnosis relies on chest X-rays and microbiological tests like bacilloscopy, molecular techniques, and cultures. Early detection and effective treatment are vital, as illustrated in a clinical case highlighting diagnostic challenges and successful management in a non-endemic setting.
KEYWORDS
Tuberculosis, Latent tuberculosis infection, Bacilloscopy, GeneXpert
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCION
La tuberculosis es una enfermedad antigua que se conoce desde hace miles de años. Su agente causante, el bacilo de Koch, se descubrió hace 140 años y se dispone de un tratamiento eficaz que hace que la enfermedad sea curable y prevenible. Sin embargo, a pesar de estar en el siglo XXI, la tuberculosis sigue siendo la segunda enfermedad infecciosa más mortífera a nivel mundial después de la COVID-19. Según los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que en 2022 enfermaron de tuberculosis 10,6 millones de personas en todo el mundo: 5,8 millones de hombres, 3,5 millones de mujeres y 1,3 millones de niños1. La mayoría de los casos de tuberculosis se produjeron en países endémicos como Bangladesh, China, Filipinas, India, etcétera, pero incluso en los países de baja incidencia, no se puede bajar la guardia.
A continuación, se presenta un caso clínico de tuberculosis en un país no endémico como España y las dificultades encontradas en el control de esta enfermedad.
PRESENTACION DEL CASO CLINICO
Varón de 49 años, originario de China y residente en España desde hace 23 años, con antecedentes médicos de diabetes mellitus y dislipemia, es remitido al Servicio de Urgencias debido al hallazgo en su radiografía de tórax de lesiones cavitadas bilaterales pulmonares (Imagen 1). Durante los últimos tres meses, el paciente presentó una tos poco productiva con expectoración marronácea, tratada ambulatoriamente con Amoxicilina, codeína y acetilcisteína. En el último mes, el cuadro se acompañó de febrícula y diaforesis nocturna, con una pérdida ponderal de 6 kilos. No se reportaron dolores torácicos ni disnea. Como datos adicionales, no era fumador, consume alcohol diariamente y trabaja como cocinero en un restaurante asiático. No viajó recientemente ni tenía animales domésticos.
En la exploración física únicamente destacaban crepitantes en campo medio de hemitórax derecho en la auscultación pulmonar.
Se realizó un análisis de sangre que mostró elevación de reactantes inflamatorios, con una proteína C reactiva de 76 mg/L y leucocitosis de 13,500/mm3 con predominancia de neutrófilos (95%).
Tanto la radiografía como la tomografía computarizada de tórax revelaron dos lesiones cavitadas en el lóbulo superior derecho y en el lóbulo inferior izquierdo, sugiriendo tuberculosis como diagnóstico principal (Imagen 2). El paciente fue ingresado en aislamiento para un estudio completo.
Al día siguiente, se realizó una broncoscopia flexible que mostró mucosa engrosada e hipervascularizada en el bronquio lobar inferior izquierdo. Se tomaron muestras de broncoaspirado y biopsia bronquial para análisis microbiológico y citológico. Debido a la fuerte sospecha de tuberculosis, se solicitó una PCR de tuberculosis utilizando la técnica GeneXpert con las muestras recolectadas durante la broncoscopia.
El diagnóstico de tuberculosis pulmonar se confirmó mediante PCR positiva para tuberculosis complex y baciloscopia positiva, sin detectarse mutaciones de resistencia a isoniazida (INH), fluoquinolonas (FLQ), amikacina (AMK), kanamicina (KAN), capreomicina (CAP) o Etionamida (ETH).
Se inició el tratamiento con una combinación de antituberculosos que incluía rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol, con una buena tolerancia inicial. El paciente recibió el alta con estrictas medidas de aislamiento y un seguimiento estrecho en consulta. La baciloscopia de los cultivos de esputo se volvió negativa después de dos meses de tratamiento con los cuatro antituberculosos, y se redujo a solo dos, rifampicina e isoniacida, durante los siguientes 4 meses.
Además, se llevó a cabo un estudio de contacto entre los convivientes del paciente, sin detectar casos de transmisión.
DISCUSION
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis, conocida también como bacilo de Koch. Pertenece al género Mycobacterium, formando el Complejo M. Tuberculosis junto con otras cepas como M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti y M. pinnipedii.2
De acuerdo con las estimaciones de la OMS, aproximadamente una cuarta parte de la población mundial ha sido infectada por el bacilo de la tuberculosis. La mayoría de los infectados permanecen sin síntomas, situación conocida como infección tuberculosa latente (ITL). Entre el 5% y el 10% de las personas con ITL desarrollan síntomas y enferman de tuberculosis. Algunas condiciones clínicas que pueden aumentar el riesgo de desarrollar tuberculosis incluyen tener contactos cercanos con pacientes infectados, coinfección con VIH, inmunosupresión y la inmigración desde países con alta incidencia de tuberculosis.3
La principal vía de transmisión es a través del aire, La vía más común de contagio es cuando una persona inhala las bacterias de Mycobacterium tuberculosis que han sido expulsadas al aire por alguien infectado. Aunque menos frecuente, la transmisión también puede producirse por otras vías como digestiva, urogenital, cutáneo-mucosa, transplacentaria o inoculación directa. 2
Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis son inespecíficas y varían en función del órgano afecto. La tuberculosis puede clasificarse en formas pulmonares y extrapulmonares, siendo las pulmonares las más comunes. Los síntomas habituales incluyen tos persistente durante varias semanas, producción de esputo, ocasionalmente con presencia de sangre, dolor torácico, fiebre o febrícula, sudoración nocturna, astenia, pérdida de apetito o peso.
Dado el cuadro clínico inespecífico, la radiografía de tórax se convierte en una herramienta fundamental para sospechar la tuberculosis. Si bien es una prueba muy sensible (95-98%), su especificidad es limitada (46-89%). Una radiografía de tórax normal descarta la tuberculosis en gran medida, pero en casos de enfermedad, puede presentarse con diversas manifestaciones, como infiltrados pulmonares, opacidades heterogéneas, cavitaciones predominantemente en la parte posterior y lóbulos superiores, derrame pleural y lesiones nodulares.4 Existe una forma poco frecuente pero grave denominada tuberculosis miliar o diseminada, caracterizada por nódulos uniformes de 1-3 mm distribuidos en ambos pulmones.5
En el caso clínico que nos ocupa, el paciente fue diagnosticado a los 3 meses desde el inicio de sus síntomas, esta demora se debió en gran medida al cuadro inespecífico y al hecho de que España tiene una baja incidencia de tuberculosis, por lo que no se planteó como primera impresión diagnóstica y el primer tratamiento que recibió el paciente fue amoxicilina y tratamiento sintomático. Sin embargo, los antecedentes de diabetes mellitus, el origen del paciente (China, país endémico de tuberculosis) y las cavitaciones en la radiografía de tórax hicieron necesario descartar la tuberculosis cuando la tos persistió a pesar del tratamiento antibiótico empírico.
A todo paciente con sospecha clínica y/o radiológica de tuberculosis se debe realizar diagnóstico microbiológico. Actualmente disponemos de baciloscopia, cultivos en medios líquidos y sólidos y técnicas de amplificación genómica o moleculares.
La baciloscopia es la visión directa del bacilo en el frotis de esputo mediante microscopia óptica o de fluorescencia. Es la prueba inicial para el diagnóstico de los pacientes con mayores cargas bacilares, es decir, aquellos más contagiosos. Se trata de una técnica sencilla, rápida y de bajo coste, presenta elevada especificidad (96-99%), pero su sensibilidad es variable en función de las formas clínicas y radiológicas de la enfermedad.2
Para mejorar la sensibilidad, en los últimos años se ha desarrollado el sistema GeneXpert, una técnica de amplificación genómica que permite detectar directamente la presencia de Mycobacterium tuberculosis complex mediante la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR). Es una técnica rápida, con alta sensibilidad y especificidad.6 Dado su mayor coste económico, actualmente en nuestro hospital, su uso se limita a casos con alta sospecha de tuberculosis.
A pesar de las técnicas moleculares, la herramienta más sensible que existe para el diagnóstico de tuberculosis sigue siendo el cultivo de micobacterias, con una especificidad que puede alcanzar el 100% con una buena práctica de laboratorio. El principal inconveniente del cultivo es la lenta replicación de los bacilos, y por tanto, el retraso en el diagnóstico, que hay que esperar entre dos a ocho semanas. Por este motivo, cuando hay alta sospecha de tuberculosis no podemos esperar el cultivo de micobacterias para tomar la decisión del tratamiento.
Antes de iniciar un tratamiento contra la tuberculosis, es recomendable realizar una prueba de sensibilidad para seleccionar los fármacos adecuados. Existen dos métodos: las pruebas genotípicas, que detectan genes de resistencia a distintos fármacos mediante técnicas moleculares; y las pruebas fenotípicas, que requieren micobacterias en fase de crecimiento activo obtenidas de los cultivos. Las pruebas genotípicas son más rápidas, pero nunca deben reemplazar a las pruebas fenotípicas, ya que la presencia de una mutación genética no siempre implica resistencia fenotípica, y la ausencia de esta no descarta por completo la posibilidad de resistencias fenotípicas. En nuestro caso, no se detectaron mutaciones de resistencia a INH, FLQ, AMK, KAN, CAP o ETH, las cuales fueron posteriormente confirmadas mediante técnicas fenotípicas, lo que nos permite afirmar que nuestro paciente tiene una tuberculosis sensible a múltiples fármacos.
El tratamiento antituberculoso se basa en dos principios: la combinación de fármacos para prevenir la aparición de resistencias y un tratamiento prolongado para evitar recaídas. En el caso de la tuberculosis pulmonar multisensible, el tratamiento de elección comprende una fase intensiva con una combinación de cuatro fármacos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y estambutol) durante dos meses, seguida de una fase de continuación con dos fármacos (isoniazida y rifampicina) durante cuatro meses adicionales.2 Se acepta también el uso de isoniazida, rifampicina y pirazinamida durante dos meses, seguido por isoniazida y rifampicina durante cuatro meses adicionales, si se conoce la sensibilidad a la isoniazida en las dos primeras semanas de tratamiento.
Es necesario mantener el aislamiento por gotas hasta que el paciente haya completado entre dos y tres semanas de tratamiento o presente tres baciloscopias negativas. Se considera curado cuando un paciente con tuberculosis pulmonar con bacteriología confirmada al inicio del tratamiento y que tiene baciloscopia o cultivo negativo en el último mes de tratamiento y al menos en una ocasión anterior.7
En España, la tuberculosis es una enfermedad de declaración obligatoria. Después de detectar cada caso de tuberculosis, se realizan estudios de contacto a todas las personas que hayan pasado más de cuatro horas diarias con el paciente bacilífero en los últimos tres meses. El cribado incluye una historia clínica detallada, un examen físico completo, la prueba de la tuberculina (conocida también como prueba de Mantoux) o la prueba IGRA (Ensayos de Liberación de Gamma-Interferón) y una radiografía de tórax. En caso de dar positivo en alguna de estas pruebas, se debe descartar una enfermedad activa y, posteriormente, realizar la quimioprofilaxis de la infección tuberculosa latente dependiendo de la vulnerabilidad del paciente para desarrollar la enfermedad activa. Afortunadamente, los contactos del caso de nuestro paciente resultaron negativos en los estudios de contacto.
CONCLUSION
La tuberculosis es una enfermedad antigua conocida durante milenios. Aunque se dispone de un tratamiento eficaz, sigue siendo una de las enfermedades infecciosas más mortales a nivel mundial. Aunque la mayoría de los nuevos casos de tuberculosis se registran en países con condiciones socioeconómicas más precarias, España no está exenta de esta enfermedad. Ante la presencia de síntomas clínicos y hallazgos radiológicos compatibles, es crucial considerar la posibilidad de tuberculosis y descartarla mediante pruebas diagnósticas. El diagnóstico de la tuberculosis se fundamenta en pruebas microbiológicas como la baciloscopia, la técnica GeneXpert y el cultivo de micobacterias. El tratamiento tuberculostático combinado con varios fármacos es esencial para evitar la aparición de resistencias y recaídas. En España, la tuberculosis es de declaración obligatoria, lo que permite realizar estudios de contacto y llevar a cabo estrategias de prevención en la población expuesta.
En resumen, hay que destacar la relevancia continua de la tuberculosis como un desafío global en términos de diagnóstico, tratamiento, control y prevención, incluso en entornos no endémicos, y subraya la importancia de la vigilancia y la detección temprana para abordar esta enfermedad.
BIBLIOGRAFIA
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- García García JM, Álvarez Navascués F, Gullón Blanco JA, Villanueva Montes MA, Palacios Gutiérrez JJ. Tuberculosis: epidemiología, etiología, patogenia, anatomía patológica. Fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, complicaciones y pronóstico. Manual SEPAR de Neumología y cirugía torácica. 4th ed. Barcelona: SEPAR; 2021.
- Ai JW, Ruan QL, Liu QH, Zhang WH. Updates on the risk factor for latent tuberculosis reactivation and their managements. Emerging microbes and infections 2016;5:e10.
- Farga V, Caminero JA. Tuberculosis, 3.a ed. Santiago de Chile: Editorial Mediterráneo Ltda; 2011. p. 1-484.
- Sánchez Fernández M, Martínez Redondo I. Tuberculosis. Manual de Diagnóstico y terapéutica Médica. 9th ed. Madrid: MSD 2022:1121-1138
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