Es más frecuente en hombres que en mujeres con una relación de 1.5 a 1, y suelen aparecer en la tercera y cuarta décadas de la vida [5].
Los tumores carcinoides digestivos son más frecuentes en el intestino delgado (29%) y luego en el apéndice cecal (19%), y el recto (13%). [5]. Representan 23% de todos los tumores del intestino delgado, y 47% de las neoplasias malignas del intestino delgado y constituyen menos de 2% de los tumores malignos colorrectales [6] En escasas ocasiones los tumores carcinoides del apéndice cecal y del recto dan metástasis a distancia, aunque pueden tener amplia infiltración local [7].
La mayoría de los pacientes permanece asintomática, en nuestro caso el descubrimiento fue patológico tras realizar una apendicectomía incidental. Aproximadamente 10% se localiza en la base del apéndice cecal, donde pueden obstruir y provocar apendicitis [8]. El comportamiento clínico y la evolución dependen, sobre todo, del tamaño del tumor; los tumores menores de 2 cm (encontrados en aproximadamente 95% de los pacientes) tienen poca probabilidad de metástasis. Los tumores mayores de 2 cm originan metástasis a distancia hasta en una tercera parte de los pacientes en el momento del diagnóstico, o en la intervención quirúrgica, que afectan principalmente a los ganglios regionales. [8]
La prueba de imagen más utilizada para valorar pacientes con tumor carcinoide apendicular es la tomografía computa simple o con contraste [9]. Existen, además, nuevas técnicas como gammagrafía de receptores de somatostatina (Octreoscan In), y la tomografía por emisión de positrones (PET, Positron Emission Tomography), que aportan información de tipo metabólico o molecular.
En los últimos años los avances en biología molecular parecen aclarar este punto al demostrar que el tumor carcinoide con diferenciación mucinosa muestra anormalidades moleculares más afines al tumor carcinoide clásico que al adenocarcinoma, como son la perdida alélica en cromosoma 11q ,16q y 18q, la ausencia de mutación de K-ras, de Beta-catenina o DPC-4 (comunes en adenocarcinomas) y menor frecuencia de mutación P53 que la observada en el adenocarcinoma. Hoy día son muchos los autores que creen que tiene su origen en una célula pluripotencial de la cripta con diferenciación divergente neuroendocrina y mucinosa, siendo por tanto adecuado el término de neoplasia mixta exoendocrina que la OMS reconoce dentro del grupo de las neoplasias endocrinas y que a su vez divide en carcinoide tubular, carcinoide de células caliciformes y carcinoide-adenocarcinoma mixto en función de sus características histológicas.
Estas diferencias terminológicas tienen relevancia clínica, así mientras tumores carcinoides clásicos, localizados y sin diferenciación mucinosa, tienen un excelente pronóstico con una supervivencia del 99% a los 5 años, ésta disminuye en carcinoides con diferenciación mucinosa (carcinoide de células caliciformes) siendo aún menor cuando éstos tienen un crecimiento carcinomatoso (carcinoide-adenocarcinoma mixto). El diagnóstico diferencial debe hacerse con el adenocarcinoma mucinoso. Respecto al tratamiento parece existir consenso en que la hemicolectomía derecha postapendicectomía es el tratamiento de elección en el tumor carcinoide de células caliciformes cuando se cumple una o más de estas premisas: 1) escasa diferenciación tumoral, 2) alto índice mitótico, 3) afectación tumoral de la base del apéndice cecal, 4) metástasis en ganglios linfáticos y 5) tamaño tumoral mayor de 2 cm; por tanto, la simple invasión del mesoapendice, la invasión perineural o la permeación de vasos linfáticos no son indicativas por sí mismos para la realización de una hemicolectomía.
Por su parte, el carcinoide-adenocarcinoma mixto debe entenderse y tratarse como un adenocarcinoma clásico de apéndice cecal. En resumen presentamos un caso de tumor carcinoide de células caliciformes de 2 cm y concluyendo que la diferenciación mucinosa en el tumor carcinoide debe tenerse en cuenta ya que implica peor pronóstico clínico que el tumor carcinoide clásico y mayor capacidad de comportamiento carcinomatoso [10]
Los pacientes con tumores mayores de 2 cm, con invasión del mesoapéndice, órganos vecinos o metástasis a distancia requieren otra intervención quirúrgica para realizar hemicolectomía, debido a que la mayor parte de los tumores carcinoides apendiculares se encuentran durante las apendicectomías [11]. A diferencia de la apendicectomía simple, la colectomía reseca los ganglios linfáticos del apéndice cecal, y cualquier enfermedad residual que pudiera quedar en la base del apéndice cecal o en el mesoapéndice. Si se demuestra la invasión del mesoapéndice, en caso de tumores pequeños, se recomienda hemicolectomía derecha al igual que para tumores mayores de 2 cm [12].
Raramente se producen metástasis hepáticas, pero en los que las hayan presentado debe completarse la hemicolectomía derecha como tratamiento del tumor [13]. La valoración hepática requiere la toma de una tomografía computada abdominal, o una gammagrafía con octeótrida. Sin embargo, en general, la investigación radiográfica es innecesaria salvo que haya prueba del tamaño del tumor mayor a 2 cm, resección incompleta, o síntomas sugerentes de síndrome carcinoide.
En caso de sospecha de metástasis del hígado o de síndrome carcinoide está indicada la cuantificación de la serotonina (5-HIAA) en orina de 24 horas [13]. En nuestro caso al tratarse de un tumor con características más cercanas al carcinoma mucosecretor que al tumor carcinoide se decidió ampliación de la resección. La baja tasa de recidiva demostrada en las series publicadas después del seguimiento a cinco años de la intervención quirúrgica, y la alta tasa de supervivencia permiten avalar la baja agresividad de estas neoplasias digestivas, permitiendo que el único tratamiento quirúrgico sea localizado (apendicectomía), junto con seguimiento en consultas externas [13]
FIGURAS
Figura 1: imagen de TAC con diverticulitis aguda.
Figura 2: anatomía patológica del apéndice cecal con tumor carcinoide y vacuolas de moco.
Figura 3: imagen de hematoxilina-eoxina de mucosa de apéndice con carcinoide.
BIBLIOGRAFÍA
[1] Goede AC, Caplin ME, Winslet MC. Carcinoid tumour of the appendix. Br J Surg 2003;90:1317-1322.
[2] Thorson ÅH. Hemodynamic changes during “flush” in carcinoidosis; (the carcinoid syndrome). Am Heart J 1956;52:444-461.
[3] Creutzfeldt W. Carcinoid Tumours: Development of Our Knowledge. World J Surg 1996;20:126-131.
[4] Ramage JK, Ahmed A, Ardill J, Bax N, Breen DJ, Caplin ME, et al. Guidelines for the management of gastroenteropancreatic neuroendocrine (including carcinoid) tumours (NETs). Gut 2012;61:6-32
[5] Nussbaum DP, Speicher PJ, Gulack BC, Keenan JE, Ganapathi AM, Englum BR, et al. Management of 1- to 2-cm Carcinoid Tumors of the Appendix: Using the National Cancer Data Base to Address Controversies in General Surgery. Journal of the American College of Surgeons. 2015;220(5):894-903.
[6] Mullen JT, Savarese DMF. Carcinoid tumors of the appendix: A population‐based study. Journal of Surgical Oncology. 2011;104(1):41-4.
[7] Landry CS, Scoggins CR, McMasters KM, Martin RCG. Management of hepatic metastasis of gastrointestinal carcinoid tumors. Journal of Surgical Oncology. 2008;97(3):253-8.
[8] Anastasiadis K, Kepertis C, Lampropoulos V, Tsioulas P, Spyridakis I. Carcinoid tumors of the appendix – last decade experience. Journal of clinical and diagnostic research : JCDR. 2014;8(11):NC01.
[9] lorián MC, Uribe A, Cardona LP. Tumor carcinoide del apéndice cecal. Rev Colomb Cir 2011;26:62-66.
[10] Albores-Saavedra J, Henson DE, Batich K. Pathologic classification and clinical behavior of the spectrum of goblet cell carcinoid tumors of the appendix. The American journal of surgical pathology. 2009;33(8):1259.
[11] Bamboat ZM, Berger DL. Is Right Hemicolectomy for 2.0-cm Appendiceal Carcinoids Justified? Arch Surg 2006;141:349-352.
[12] Syracuse DC, Perzin KH, Weidel PD, Mesa-Tejada R. Carcinoid tumors of the appendix. Mesoappendiceal extensión
And nodal metastases. Ann Surg 1979;190:58-63.
[13] Suárez-Grau JM, García-Ruiz S, Rubio-Chaves C, Bustos-Jiménez M, Docobo-Durantez F, Padillo-Ruiz FJ. Appendiceal carcinoid tumors. Evaluation of long-term outcomes in a tertiary level. Cirugía y cirujanos. 2014;82(2):142.