Cuando un tumor es una contractura y viceversa

CASO CLÍNICO:

Paciente varón de 51 años, conductor de autobuses, que presenta dolor costal izquierdo de 2 meses de evolución, que aumenta con los movimientos y en ocasiones le despierta por las noches. No lo relaciona con esfuerzos y calma con AINE.

En el último mes el dolor se ha intensificado, es sordo continuo, punzante, se exacerba con los movimientos del tronco, con la toma de mínimas cantidades de alcohol y con la inspiración profunda. En la actualidad calma algo con aines pero el efecto se está reduciendo y solo le controla el dolor durante unas 3-4 horas.

Autores:

Dra. Mª Victoria Viota González. Médico de Familia. Cantabria

Dra. Aránzazu Rojo. Médico de Familia. Cantabria.

Dra. Mª Ángeles Pereda. Médico de Familia. Cantabria.

Dra. Patricia López Tens. Residente Medicina familiar y comunitaria. Cantabria

Dra. Isabel Rodríguez Marcos. Médico de familia. Cantabria

Dr. José Manuel Gutiérrez Pellón. Médico de familia. Cantabria

Dra. Yolanda García Zorrilla. Médico de Familia. Cantabria

Gema Viota González .Diplomada Universitaria Enfermería. HUMV Cantabria.

Luz María Cazorla Cuadrado. Diplomada Universitaria Enfermería. Atención Primaria. Cantabria

Palabras clave: Dolor, tórax, broncoscopia.

Antecedentes Personales:

Ex-fumador desde hace 1 mes. Bebedor ocasional.

NAMC

Hipercolesterolemia en tratamiento con atorvastatina.

HTA en tratamiento con olmesartán e hidroclorotiazida

Espondilolistesis grado I L5-S1 con espondilólisis asociada y artropatía facetaría, con estenosis foraminal bilateral con repercusión sobre las raíces emergentes.

IQ: colecistectomía

Exploración Física:

BEG. Consciente y orientado. Normohidratado y normoperfundido. Eupneico en reposo.

TA: 117/72 FC 64lpm. SAT O2 97%

C y C: No se palpan adenopatías cervicales, supraclaviculares ni axilares.

Tórax: AC: Rítmico sin soplos. AP: mínimos crepitantes finos teleinspiratorios en base izda.

Dolor selectivo a la palpación/ presión en región costal baja izquierda.

Abdomen: Blando, depresible y no doloroso a palpación. No masas ni megalias. PPRB negativa. RHA+.

EEII: No edemas ni signos de TVP. Pulsos pedíos+.

Pruebas Complementarias:

ANALÍTICA: Hemograma: 12.000 leucos, Hb 13,9, plaquetas 250.000, VSG 28

Bioquímica: Glucosa 129, urea 41, Cr 0,80 FG>90, Pruebas de función hepática, lípidos e iones normales. PCR 3,7. Ferritina 351

Rx TÓRAX (Imagen 1): Sin claras condensaciones parenquimatosas (sin cambios respecto a previas)

Rx PARRILLA COSTAL: (Imagen 2): Sin alteraciones patológicas.

RX ABDOMEN: (Imagen 3): Sin hallazgos patológicos

ECO ABDOMEN: Anodino, salvo esteatosis hepática leve.

Dada la persistencia del cuadro y las alteraciones analíticas es remitido a Medicina Interna para estudio.

Se le realizan nuevas pruebas complementarias:

ANALÍTICA: Normalización de leucocitosis, PCR y VSG (vista en analítica inicial)

Hemograma: 7.900 leucos (S 64.9%), Hb 13.5, plaquetas 260.000, VSG 5.

Bioquímica: glucosa 97, urea 53, creatinina 0.86, FG >90, ácido úrico 5.6, ALT 24, AST 15, GGT 33, FA 48, bilirrubina total 0.3, LDH 152, Triglicéridos 180, Colesterol 149, HDL-Colesterol 42, LDL-Colesterol (calculado) 71, Proteínas Totales 6.5, Albúmina 4.5, Calcio total corregido por albúmina (cálculo) 9.2, Na 143, K 4.9, PCR <0.1. TSH 2.495. HBA1C 5.8%.

Proteinograma: Albúmina% 65.3% Albúmina 4.24 Alfa 1 globulina% 4.3% Alfa 1 globulina 0.28 Alfa 2 globulina 12.6% Alfa 2 globulina 0.82% Beta globulina% 10.1% Beta globulina 0.66 Gammaglobulina% 7.7% Gammaglobulina 0.50 Relación albúmina/globulinas 1.88.

Elemental y sedimento de orina: sin alteraciones.

TAC CERVICAL TORACOABDOMINAL Y PÉLVICO (Imagen 4): masa de origen neoplásico más probablemente en la región paramediastínica del LII, con áreas de neumonitis-condensación adyacente, sin claras adenopatías hilio-mediastínicas ni nódulos metastáticos en las estructuras abdominopélvicas.

BRONCOSCOPIA: infiltración mucosa grado I (hipervascularización localizada, mucosa lisa). AP: frotis positivo para células malignas, carcinoma no microcítico. Mutación EGFR y translocación ALK negativas.

PET compatible con afectación tumoral en nódulo en lóbulo inferior del pulmón izquierdo. No hay evidencia de actividad metabólica patológica en los ganglios mediastínicos ni en el resto del organismo explorado.

PFR: FVC3370 (77,4%), FEV1 2850 (81,1%), Coc. 84%

Impresión diagnóstica:

– Cáncer de pulmón localizado NO microcítico

Es valorado por Cirugía Torácica decidiéndose intervención quirúrgica.

En la intervención, se visualiza gran masa en LII con retracción de pleura visceral que invade língula. Se aprecian implantes micronodulares en pleura parietal y en pleura mediastínica (se envía muestra para análisis intraoperatorio). Informan de que las muestras enviadas presentan células tumorales sugestivas de adenocarcinoma, por lo que se decide no realizar la resección pulmonar.

Diagnóstico:

Adenocarcinoma de pulmón izquierdo T2 N2 M1 (pleura).

En la actualidad el paciente está en tratamiento con quimioterapia (cisplatino pemetrexed). Como único síntoma presenta dolor costal que mejora con opiáceos sin llegar a controlar totalmente el dolor, precisando dosis de rescate.

Comentario:

El caso planteado llama la atención por la escasa sintomatología (únicamente dolor costal) en relación con el estado evolucionado del tumor.

El como la escasa sintomatología, la exploración anodina y las primeras pruebas complementarias prácticamente irrelevantes pueden hacernos pensar en una contractura o dolor muscular un lugar de una lesión tumoral.

Anexos

Anexos – Cuando un tumor es una contractura y viceversa

Bibliografia:

– Sause W, Kolesar P, Taylor S,Johnson D,Livingston R,Komaki R,et al. Final results of phase III trial in regionally advanced unresectable non small cell lung cancer. Chest, 117 (2000), pp. 358-6

2.- Cullen MH,Billingham LJ,Woodroffe AD,Chetiyarawardana AD,Gower NH,Joshi R,et al. Mitomycin, ifosfamide and cisplatin in unresectable non-small cell lung cancer: effects on survival and quality of life. J Clin Oncol, 17 (1999), pp. 3188-94