| Genc et al (9) | Dueñas et al (10) | Stojnic et al (4) | |
| Edad | 31 | 30 | 31 |
| Factores de riesgo | Gastritis y reflujo gastroesofágico un año antes del embarazo.Biopsia: gastritis erosiva | Antecedentes de hinchazón, gastritis y reflujo gastroesofágico. | Hepatitis C +Cáncer de ovario (hermana)Cáncer gástrico (padre) |
| Síntomas | Dolor abdominal, vómitos | Dificultad para respirar | Dolor abdominal y distensión recurrentes, vómitos e hipertensión inducida por embarazo leve |
| Edad gestacional | 16 | 38 | 27 |
| Pruebas de imagen | Masas sólidas ováricas bilaterales | Masas sólidas ováricas bilaterales | Ascitis masiva + masas bilaterales anexiales. |
| Marcadores tumorales | — | CA 125 CEA normal
CA 19.9: 43,4 U/mL CA 72.4: 12,8 U/mL |
CA 125: 500 U/mL
AFP: 88,8 ng/ml CEA CA 19.9 normal |
| Vía de parto | Cesárea | Cesárea | Cesárea |
| Semanas finalización de gestación | 33 | 38 | 27 |
| Recién nacido | 1850g, Apgar 6-8 | Desconocido | 1000 g, Apgar 1-2. Fallecimiento a las 24h debido a prematuridad y distress respiratorio. |
| Cirugía | Cirugía urgente (se sospecha torsión ovárica):Tumores ováricos bilaterales y ascitis.Salpingooforectomía + toma de biopsias por sospecha de torsión
|
Masas anexiales bilaterales de 15 y 22 cm. Tumor de 10 cm en la curvatura gástrica mayor. Ooforectomía bilateral, omentectomía, biopsia de tumor gástrico. | Laparotomía exploradora con diagnóstico intraoperatorio de tumor epitelial maligno. No hay signos de implantes peritoneales. Histerectomía, salpingooforectomía bilateral, omentectomía, apendicectomía y linfadenectomía pélvica. |
| Tumor primario | Cáncer gástrico | Cáncer gástrico | Cáncer gástrico |
| Anatomía Patológica | Krukenberg tumor | Poorly differentiated tumor cells, plastic linitis | Poorly differentiated adenocarcinoma, signet ring cells. CK7 and CK20 + |
| Tratamiento | Quimioterapia hasta semana 26, cesárea en semana 33, quimioterapia posterior + gastrectomía | 6 ciclos de quimioterapia | Quimioterapia |
| Supervivencia | 18 meses tras diagnóstico | 3 meses | 6 meses |
| Glisic et al (11) | Sandmeier et al (12) | Chou et al (13) | |
| Edad | 38 | 35 | 33 |
| Factores de riesgo | Ninguno | Úlcera gástrica previa a gestación | Ninguno |
| Síntomas | Dolo abdominal, disnea, vómitos | Dolor epigástrico, vómitos | Dolor epigástrico |
| Edad gestacional | 24 | 35 | 28 |
| Pruebas de imagen | Ascitis y masas ováricas bilaterales de 10 cm | — | Ascitis y masas ováricas bilaterales |
| Marcadores tumorales | CA 125: 425 U/mL | — | CA 125: 90 U/mL
AFP, CEA normal |
| Vía de parto | Cesárea
|
Cesárea | Cesárea |
| Semanas de gestación en el parto | 25 | 35 | 33 |
| Recién nacido | 600 g, Apgar 3. Fallecimiento a los días
|
Desconocido | 1795g, Apgar 5-8 |
| Cirugía | Laparotomía urgente: tumores ováricos bilaterales, ascitis y cáncer gástrico que invaden la serosa.
Oooforectomía derecha, resección parcial de ovario izquierdo y biopsia gástrica. |
Toma de biopsias | Toma de biopsias. Masas ováricas sólidas bilaterales.Salpingooforectomía bilateral y biopsia epiplon |
| Tumor primario | Gástrico | Gástrico | Gástrico |
| Anatomía Patológica | Adenocarcinoma escasamente diferenciado. Células en anillo de sello. CK7 y CK8 + | Tumor de Krukenberg. Células en anillo de sello. CK11+, CEA + | Adenocarcinoma escasamente diferenciado. Células en anillo de sello. |
| Tratamiento | Cirugía paliativa | Gastrectomía total, omentectomía, hemicolectomía y anexectomía bilateral. Quimioterapia.
|
Quimioterapia |
| Supervivencia | 2 semanas | 5 meses | 45 días tras cirugía |
Hablamos de cáncer y embarazo cuando es diagnosticado durante el mismo o en los doce meses siguientes al parto (3). El cáncer de mama (1:3000) es el más frecuente seguido del cáncer de cérvix, linfoma de Hodgkin y cáncer de ovario (4,5)
El tumor de Krukenberg hace referencia a un cáncer gastrointestinal primario con metástasis ováricas, siendo el 1-2% de estos últimos (6). Se plantea el diagnóstico diferencial con teratoma y cuerpo lúteo, que son más frecuentes durante el embarazo (3).
El nivel de las hormonas ováricas durante el embarazo y el buen flujo sanguíneo contribuye a las metástasis. Las manifestaciones clínicas suelen ser náuseas y vómitos, frecuentes durante el embarazo de curso normal.
Conforme avanza el embarazo y aumenta el perímetro abdominal las masas pélvicas y la ascitis son difíciles de valorar, retrasando el diagnóstico en ocasiones (7)
Los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal y las masas abdominales (60,5%) (1). Las lesiones bilaterales se encuentran hasta en el 64% acompañadas de ascitis en el 42% de los casos. Un dolor epigástrico persistente en una gestante joven con sospecha de masas anexiales requiere un estudio endoscópico, TC y ecografía con examen Doppler.
El papel de los marcadores tumorales resulta controvertido. El hallazgo de masas anexiales malignas durante el embarazo no suele ser frecuente y la interpretación de los marcadores en función de la edad gestacional y de las comorbilidades de la paciente varía.
El papel de la cirugía citorreductora y la quimioterapia basada en platino puede ser razonable, e incluso relativamente seguro de administrar durante el embarazo. Por lo general el descubrimiento de masas del tamaño que nuestra paciente mostró suele relacionarse con un mal pronóstico ya que generalmente representa una enfermedad en etapa avanzada; sin embargo, la detección temprana y la cirugía de reducción de volumen junto con quimioterapia basada en platino puede mejorar la supervivencia de estos pacientes [9].
La quimioterapia durante el embarazo también ha sido documentada, con esquemas terapéuticos que incluyen 5-FU, carboplatino e irinotecan, sin demostrar efectos adversos en el feto (1).
El manejo del cancer de ovario en la gestación es similar al de la paciente no gestante. El tratamiento de elección en un tumor de Krukenberg con un cáncer gástrico primario incluye la gastrectomía parcial o radical, linfadenectomía y anexectomía bilateral (8). La diferencia fundamental radica en adecuar el tratamiento quirúrgico y quimioterápico para garantizar la viabilidad fetal (4)
El manejo sigue siendo un desafío debido a las necesidades instaurar un tratamiento inmediato y la continuación del embarazo. La estrategia terapéutica debe considerar la edad gestacional y debe incluir un equipo multidisciplinar. [1].
En nuestro caso, la paciente presentaba enfermedad a distancia y se le ofrecieron todas las posibilidades, optando por la cirugía y la exéresis de las masas así como la extracción fetal para poder administrar el tratamiento quimioterápico necesario.
Finalmente la paciente falleció a consecuencia de una infección respiratoria secundaria a la inmunodepresión causada por la quimioterapia.
En la actualidad el recién nacido está sano y sin signos de enfermedad.
Es vital el diagnóstico precoz para mejorar el pronóstico de la enfermedad. El diagnóstico no solo afecta a la madre, sino también al feto y futuro recién nacido.
Los estudios han demostrado mejoras en la expectativa de vida, consiguiendo tasas de supervivencia de hasta el 50-60% con la cirugía. En caso de que la enfermedad sea diagnosticada por debajo de las 24 semanas de gestación existe la posibilidad de que la madre decida respecto a la evolución del embarazo, incluyendo la opción de finalizar la gestación.
REFERENCIAS
- Kim SH, Halim S, Siddiqui N, Park WH. Disseminated cancer in pregnancy: Krukenberg tumor. Case Rep Obstet Gynecol 2014: 216969
- Vincent P, Gupta A, Attar B, Demetria M. Gastric cancer presenting as a Krukenberg tumor at 22 weeks’ gestation. J Gastric Cancer 2014; 14 (4): 275-278
- Michiko Kodama Aida Moeini Hiroko MachidaErin A. BlakeBrendan H. Grubbs Koji Matsuo Feto-maternal outcomes of pregnancy complicated by Krukenberg tumor: a systematic review of Arch Gynecol Obstet 2016; 294(3): 589-98.
- Stojnic J, Stefanovic A, Jeremic K, Kadija S, Jeftovic M, Jeremic J. Krukenberg tumor of gastric origin in pregnancy with dismal outcome. Eur J Gynaecol Oncol 2011;32(3):356-8.
- Tulek F, Kahraman A, Taskin S, Sertcelik A, Ortac F. Pregnancy complicated by a Krukenberg tumor with an undetermined origin and its management. J Obstet Gynaecol Res. 2014 Sep;40(9):2076-80.
- Bhankar H, Goyal S, Tyagi N, Zaheer S, Mandal AK. Incidentally diagnosed Krukenberg tumor in pregnancy: a rare presentation with dismal outcome. Clin Cancer Investig J [serial online] 2016 [cited 2017 Mar 13]; 5:196-199
- Zhang J, Cheng X, Han C, Li Z, Wang M, Zhu Y. Krukenberg tumor in a pregnant patient with severe preeclampsia. Exp Ther Med. 2014 Jun;7(6):1476-1480.
- Bloch M, Elsarrag R, Elsarrag M, Salih S. Challenges of fertility sparing ovarian surgery imposed by Krukenberg tumors in pregnancy. Clin Med Rev Case Rep. 2015 Jun; 2(2): 4-
- Genc M, Genc B, Solak A, Gür E, Sezgin C. Bilateral Krukenberg tumor in a 16 week pregnant woman. Eur J Gynaecol Oncol. 2014;35(1):95-6.
- Dueñas García OF, Díaz Sotomayor M, Chanana C. Bilateral ovarian krukenberg tumor in a full-term pregnancy. Obstet Gynecol 2011; 620380.
- Glisic A, Atanackovic J. Krukenberg tumor in pregnancy. The lethal outcome. Pathol Oncol Res 2006; 12: 108-110.
- Sandmeier D, Lobrinus JA, Vial Y, Delayoye JF, Genton CY. Bilateral Krukenberg tumor of the ovary during pregnancy. Eur J Gynaecol Oncol. 2000;21(1):58-60.
- Chou MM et al. Color Doppler Sonographic appearance of a Krukenberg tumor in pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998; 11:459-460
- Kiyokawa T, Young RH, Scully RE. Krukenberg tumors of the ovary: a clinicopathologic manifestations. Am J Surg Pathol. 2006; 30:277-299