Tumor óseo de células gigantes: presentación clínica, diagnóstico y tratamiento. Artículo de revisión
Autor principal: Dr. Kendal Steven Rodríguez Ureña
Vol. XVII; nº 12; 505
Giant cell tumor of bone: clinical presentation, diagnosis and treatment. A review
Fecha de recepción: 26/05/2022
Fecha de aceptación: 22/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 505
Autores:
Dr. Kendal Steven Rodríguez Ureña
Bachillerato en Ciencias Médicas; Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica.
Investigador independiente, San José, Costa Rica
Dra. Angie Risa Suzuki Zúñiga
Bachillerato en Ciencias Médicas; Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica.
Investigador independiente, San José, Costa Rica
Dr. Kevin Chaverri Alpízar
Bachillerato en Ciencias Médicas; Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica.
Investigador independiente, San José, Costa Rica
Resumen:
El tumor óseo de células gigantes (TOCG) es un tumor benigno de los huesos, sin embargo, tiene una gran agresividad local e incluso tiene la posibilidad de hacer metástasis, siendo lo más frecuente la metástasis a pulmón. Se presenta con síntomas locales como dolor, aumento de volumen y limitación a la movilidad, siendo el sitio más común la rodilla. En la actualidad el objetivo del tratamiento se basa en evitar las recurrencias, futuras intervenciones y la malignización o metástasis. Las radiografías son de gran utilidad para orientar el diagnóstico, mientras que la biopsia hace el diagnóstico definitivo. Hoy en día se utiliza el curetaje intralesional extendido para su resección. El TOCG al ser un tumor benigno tiene un buen pronóstico. Este tipo de tumores tienen el potencial de malignizarse y de recurrir, incluso en estos casos el pronóstico es favorable, sin embargo, hay que vigilar a estos pacientes para detectar esto en estadios tempranos.
Palabras clave: tumor óseo, metáfisis, rodilla, células gigantes.
Abstract:
Giant-cell bone tumor (GCBT) is a benign bone tumor, however, it is highly aggressive locally and even has the possibility of metastasizing, the most common being lung metastasis. It presents with local symptoms such as pain, increased volume and limited mobility, the most common site being the knee. Currently, the objective of treatment is based on avoiding recurrences, future interventions and malignant transformation or metastasis. X-rays are very useful to guide the diagnosis, while the biopsy makes the definitive diagnosis. Nowadays extended intralesional curettage is used for its resection. GCBT being a benign tumor has a good prognosis. These types of tumors have the potential to become malignant and recur, even in these cases the prognosis is favorable, however, these patients must be monitored to detect this in early stages.
Keywords: bone tumor, metaphysis, knee, giant cells.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
El TOCG fue descrito por primera vez en 1818 por Cooper and Travers et al., anteriormente se utilizaron otros términos para referirse a esta patología, tales como sarcoma mieloide, osteoclastoma y osteoblastoclastoma. Es considerado un tumor benigno, sin embargo, muestra una gran agresividad local. (1)
El TOCG representa un 5 a 10% de los tumores benignos. (2) Se da principalmente en la tercera década de la vida, y tiene predominio en el sexo femenino, los casos en pacientes con inmadures ósea son muy raros, por lo que, ante la sospecha clínica e imágenes sugestivas de la enfermedad en este grupo etario se debería pensar en otros diagnósticos tales como quiste óseo aneurismático u osteosarcoma rico en células gigantes. (1)
Existe una baja posibilidad de presentar metástasis y aún ser considerado benigno, llamado tumor de células gigantes “metastásico benigno”, además, hay otra posibilidad rara en la que se presenta como una variante maligna, y en otros casos puede darse el paso de un tumor previamente benigno a una presentación maligna (ej. osteosarcoma o histiocitoma fibroso maligno), esto comúnmente asociado a radiación. (Biermann, Palmerini) De un 1-2% de los casos presentan metástasis a pulmón, con una frecuencia mayor en cuanto a recurrencias, las cuales varían según el manejo terapéutico que se utilice. Aún en estos casos posee un pronóstico favorable. (2)
Generalmente se localizan en el extremo epifisario-metafisario de los huesos que forman parte de la rodilla, con mayor frecuencia en el tercio distal de fémur y tibia proximal, además, se suele presentar en la parte distal del radio, proximal del húmero y pelvis (principalmente sacro), aunque también se puede presentar en el esqueleto axial y pequeños huesos de las manos y pies. (2, 3, 4)
Para el diagnóstico en general se utilizan inicialmente radiografías simples junto a la epidemiología y características clínicas típicas de la enfermedad, y se confirma el diagnóstico con el análisis patológico del tejido tumoral. En cuanto al tratamiento, el manejo se basa en intervenciones quirúrgicas junto con terapias adyuvantes. Otras terapias han surgido en respuesta al descubrimiento de las vías celulares parte de la fisiopatología de la enfermedad con el fin de establecer mejores estrategias de tratamiento. (1)
Cuadro clínico
El TOCG se presenta con síntomas inespecíficos locales. El síntoma más común del TOCG es el dolor. También se puede presentar aumento del volumen de la zona y limitación al movimiento de la articulación afectada, esto dependiendo de la extensión del tumor. Además, dependiendo de la ubicación se podrían presentar síntomas específicos, por ejemplo, si el tumor se encuentra ubicado en el esqueleto axial se podría presentar síntomas neurológicos dependiendo de su nivel. También se podrían presentar fracturas patológicas por adelgazamiento de la corteza. (5)
La articulación que más comúnmente se ve afectada es la rodilla, por lo tanto, los pacientes se presentan con sintomatología como gonalgia y limitación a la flexión o extensión de la rodilla. (6) El siguiente sitio más común es el radio distal, por lo que se presentan síntomas localizados en esta zona. (7)
La presentación clínica entre el TOCG benigno y maligno es similar y en el estudio de Weifeng Liu et al no se encontraron características que los distingan claramente entre sí. La presentación maligna raramente se presenta como Campanacci grado 1. (8)
Diagnóstico
Evaluación radiográfica:
Los cuatro huesos que componen la rodilla podrían verse envueltos, estos son el fémur distal, la fíbula y la tibia proximal, así como la patela. Siendo el fémur distal y la tibia proximal los más afectados. El patrón que se muestra típicamente es de una lesión bien delimitada radiolucente, no formadora de matriz en la región epifisio-metafisiaria de la tibia proximal o el fémur distal. En algunas ocasiones se puede presentar como lesiones quísticas multiloculadas, que dan la apariencia de quiste óseo aneurismático.Puede presentarse con erosión cortical y elevación del periostio con expansión cortical. Cuando se presenta como fractura patológica se puede observar cambios correspondientes a la misma, por lo que en estos casos es difícil diferenciar un TOCG de un tumor maligno del hueso. (1,9)
Las imágenes de resonancia magnética nuclear (RMN), aunque no suelen ser concluyentes, se consideran la imagen diagnóstica de elección antes de la realización de la biopsia. Se pueden encontrar depósitos de hemosiderina los cuales se pueden identificar con esta técnica de imagen. La captura de imágenes con RMN a nivel de todo el cuerpo suele ser útil para descartar o confirmar la presencia de afectación ósea multifocal, como lo es en el caso de TOCG multifocal metacrónico. Los signos gammagráficos del TOCG, se presentan como el signo de “la dona”, pero que es poco específico porque también se ve presente en otros tipos de lesiones óseas. También es importante observar tórax, para descartar cualquier posible metástasis a pulmones. También se puede realizar estudios con tomografía axial computarizada (TAC), donde se puede evaluar la presencia de erosiones o esclerosis, además de que se puede visualizar mineralización intralesional o la presencia de fracturas, en caso de que lo hubiera. Usualmente se visualiza un borde delgado esclerótico, característica que ayuda a diferenciar al TOCG de un tumor maligno, mientras que la ausencia de este borde puede ayudar a diferenciarlo de otras lesiones indolentes. (1,9)
Aunque en la actualidad se sugiere realizar un diagnóstico histológico temprano de la lesión, aún se utiliza la escala de clasificación radiográfica descrita por Campanacci et al. La cual clasifica las lesiones de acuerdo al grado de destrucción ósea: (9)
- Grado I: tumor bien delimitado, con bordes definidos.
- Grado II: tumor poco delimitado, pero que se encuentra contenido dentro de los límites óseos. Se clasifica en IIA aquellos en los que no hay presencia de fracturas patológicas y IIB en los que se encuentra presencia de fracturas patológicas.
- Grado III: tumor mal delimitado, que no respeta los límites óseos y afecta tejido circundante.
Histología:
La biopsia es la técnica de elección para realizar el diagnóstico del TOCG. Estos se presentan como masas color café oscuro o rojizas de tejido friable macroscópicamente. Mientras que en su apariencia histológica presenta células gigantes multinucleadas entre un estroma de células fusiformes mononucleares y monocitos. Los núcleos de las células gigantes suelen ser de tamaño similar al de las células mononucleares que las rodean, y suelen tomar formas ovóides, redondeadas e incluso formas poligonales. La presentación histológica puede también ser muy variable, pudiéndose presentar con áreas de degeneración quística, hemorrágica, depósitos de hemosiderina e incluso se pueden observar la presencia de figuras mitóticas (aunque esto es poco usual). Es importante correlacionar los hallazgos histológicos con las imágenes, ya que existen otros tumores en los que se puede observar patrones similares como es el caso de osteosarcoma rico en células gigantes, condroblastoma y quiste óseo aneurismático con el cual se puede encontrar en conjunto. (1,9)
Se cree que las células estromales son las responsables del desarrollo de las células gigantes multinucleadas, principalmente mediante el receptor activador del factor nuclear ligango K-B (RANKL). Las células gigantes son biológicamente similares a los osteoclastos en que ambos expresan RANK lo que causa su actividad osteoclástica. Es por esto que en la actualidad el tratamiento se dirige a la inhibición de RANKL. (1,9)
Tratamiento
En las últimas décadas el tratamiento del TOCG ha evolucionado considerablemente, inicialmente se realizaba curetaje e injerto óseo, método que presentaba altas tasas de recurrencia (hasta un 50%), por lo que se empezaron a realizar resecciones en bloque las cuales presentaban menores tasas de recurrencia, sin embargo, este era un manejo muy agresivo para una lesión benigna. (1, 2) En la actualidad los objetivos del tratamiento del TOCG consiste en lograr control local para evitar recurrencias y futuras intervenciones; rellenar la cavidad para promover la recuperación funcional y estabilidad mecánica; y la inducción osteogénica para acelerar la reconstrucción ósea. (10)
Hoy en día, la mayoría de los cirujanos utiliza como manejo quirúrgico el curetaje intralesional extendido, en donde se realiza un curetaje agresivo seguido de perforación utilizando una fresa de alta velocidad, luego de manera adyuvante se utilizan técnicas químicas o térmicas para eliminar el tejido tumoral que haya podido quedar más allá de lo removido estructuralmente. Con esta técnica la tasa de recurrencia ha bajado a un 6-25%. (1, 2, 9) Uno de los aspectos más importantes es remover la totalidad del tumor, preservando tanto tejido óseo como sea posible, esto utilizando una ventana cortical lo suficientemente amplia para observar la totalidad de la lesión con el objetivo de evitar recurrencias. (9)
Los agentes térmicos son muy utilizados de manera adyuvante, inicialmente se utilizaba nitrógeno líquido el cual era colocado directamente sobre las cavidades tumorales, este método mostró una disminución de la recurrencia significativa, sin embargo, presentaba complicaciones secundarias como osteonecrosis y fracturas, esto por el control limitado en cuanto a la extensión de la zona congelada, en la actualidad existen técnicas térmicas frías con mayor control del mecanismo de congelación. (1)
En cuanto a la terapia térmica caliente, esta ha sido evaluada principalmente con dos técnicas, el calor proveniente de la polimerización del polimetil metacrilato (PMMA) o el calor por cauterización. El PMMA provee la terapia térmica y rellena estructuralmente la cavidad, además, en comparación con el injerto de hueso, el PMMA resulta de mayor utilidad en la identificación de recurrencias, dado que el proceso de remodelación que ocurre cuando se utilizan injertos de hueso dificulta la valoración radiográfica en busca de recurrencias. (1, 9) La coagulación con plasma de argon es otra de las modalidades térmicas, se ha reportado su uso en conjunto con el PMMA. (1) Existe cierto riesgo de osteoartritis asociado al uso de PMMA en zonas cercanas al cartílago articular, en estos casos se ha demostrado que el uso de técnicas que utilicen tanto injertos como cemento disminuyen la incidencia de osteoartritis en articulaciones como la rodilla y a la vez no aumentan la tasa de recurrencia de la enfermedad. (9)
El fenol ha sido utilizado como tratamiento adyuvante dado que actúa como citotóxico local al inducir necrosis tumoral y coagulación de proteínas. Se han descrito efectos adversos secundarios a su uso tales como quemaduras químicas y daño a estructuras neurovasculares aledañas. Se utilizan concentraciones que van de 5 a 95%, siendo la concentración de 5% la más segura, el calentar la solución no aumenta el efecto terapéutico, pero sí aumenta la absorción por lo que lleva a mayores efectos adversos. Se puede utilizar como infusión directa o aplicando una capa con gaza o tampones, se cree que la infusión directa es más efectiva, se suele aplicar de 3 veces de 1 a 6 minutos, sin embargo, algunos autores aseguran que son necesarios 6 minutos para matar las células tumorales, luego se debe lavar la zona de manera abundante para evitar falla cardiaca, hepática o renal a causa de la adsorción del fenol. Dado la heterogeneidad de la evidencia son necesarios más estudios para determinar cuáles técnicas al aplicar el fenol son más efectivos y a la vez causen menos efectos adversos. (10)
Comparado con el fenol el etanol tiene mayor seguridad, este último se utiliza mucho en embolización microvascular de tumores ya que causa destrucción del balance osmótico en la membrana celular lo cual lleva a deshidratación y desnaturalización de proteínas intracelulares, lisis de lípidos y finalmente picnosis del núcleo y citoplasma. Se utiliza de manera similar al fenol, sin embargo, el etanol requiere de 15 minutos de efecto sobre la cavidad ósea. Wang et. al. hipotetizan que el uso de etanol podría afectar la reparación del hueso ya que inhibe la diferenciación osteogénica en las células osteoblásticas, sin embargo, afirman que se requiere de mayor investigación para poder evaluar dicha hipótesis, aunque concluyen que el uso de etanol y terapias térmicas son relativamente seguras y eficientes en la actualidad. (10)
A pesar de que estas terapias han logrado disminuir la recurrencia, aún existen retos por resolver, áreas anatómicas cercanas a estructuras críticas como vértebras y el sacro hacen que la utilización de estas terapias adyuvantes sea difícil. (1) En estas áreas, técnicas como la embolización ha mostrado relativo control de la enfermedad. (1, 2)
La radioterapia se ha utilizado, no obstante, se ha asociado a transformación maligna de las células gigantes irradiadas, por lo que no suele utilizarse en el manejo contemporáneo de la enfermedad. (1, 4)
En la actualidad la resección amplia se reserva para recurrencias múltiples, compromiso grave de tejido blando o destrucción masiva y fracturas patológicas intraarticulares. Las resecciones en bloque suelen requerir reconstrucción con injertos de hueso o prótesis y están sujetas a morbilidad, revisiones y complicaciones, sin embargo, presenta tasas de recurrencia de hasta el 5%, por lo que requieren de un manejo multidisciplinario para valorar los riesgos y beneficios de la toma de decisiones. (9)
Con el avance en el conocimiento sobre las vías celulares implicadas en la fisiopatología del TOCG han surgido variedad de manejos médicos adyuvantes, entre los medicamentos estudiados están el interferón alfa-2b, bifosfonatos, y denosumab, siendo el ácido zoledrónico y el denosumab los más estudiados. (1, 9)
Al observarse in vitro la apoptosis de osteoclastos inducida por el ácido zoledrónico se sugirió su uso en el tratamiento del TOCG. Kumar et. al. en su metaanálisis sobre el rol del ácido zoledrónico en el tratamiento del TOCG sugieren que dicho medicamento posee un rol efectivo en la reducción de la tasa de recurrencia. Además, señalan una falta de protocolos estandarizados para la administración del medicamento, se reportó el uso tanto preoperatorio como postoperatorio, e incluso se han utilizado en ambos periodos. Se han asociado pocos efectos adversos al uso de ácido zoledrónico en el tratamiento de TOCG, entre ellos fiebre, fatiga, síntomas gripales, no se han reportado efectos adversos mayores, es probable que la causa sea el corto tiempo de tratamiento. Por lo tanto, es necesario más evidencia científica en cuanto al uso del ácido zoledrónico en el tratamiento del TOCG dado la falta de consenso. (11)
El Denosumab es un anticuerpo monoclonal contra RANK-L, se ha utilizado desde su aprobación como tratamiento adyuvante en el manejo del tumor de células gigantes por la FDA en 2013. (12, 13) Con el uso del denosumab en la última década se han llevado a cabo múltiples estudios los cuales señalan la preocupación por efectos adversos asociados al uso de dicho medicamento. Li et. al. expone tres puntos principales en cuanto a esta problemática, primero el hecho de que el Denosumab sea selectivo hacia osteoclastos pero presente una capacidad inhibitoria de células tumorales limitada; otro punto es la posibilidad de que el denosumab aumente el riesgo de recurrencia local en pacientes tratados con curetaje, como consecuencia del uso prequirúrgico del medicamento se cree que al inducir la formación ósea en la lesión tumoral atrapa tejido tumoral, por lo tanto es más difícil para el cirujano el reconocer la verdadera extensión de la lesión y además la posibilidad de recurrencia luego de suspender el tratamiento; y por último, existe evidencia que señala el riesgo del uso de denosumab asociado a transformación maligna, con un pronóstico desfavorecedor. Es por esto que Li et. al. recomiendan el uso cauteloso de este medicamento y recalcan la necesidad de diseñar estudios que identifiquen las indicaciones específicas y con ello determinen el papel del denosumab en el tratamiento del TOCG. (13)
El TOCG presenta un buen pronóstico, aun cuando se presenten metástasis o recurrencias, sin embargo, se debe hacer seguimiento por el riesgo las mismas, en donde se utilizan radiografías de tórax simples cada 6-12 meses durante 2 o 3 años, especialmente en aquellos pacientes con historia de uso de radioterapia. (2, 4)
Conclusiones
Este tipo de tumores se presenta con síntomas inespecíficos, como por ejemplo dolor, aumento de volumen, fracturas patológicas y limitación al movimiento. Esta sintomatología es local a la zona del tumor, además de otra sintomatología relacionada a su ubicación, como por ejemplo síntomas neurológicos en tumores ubicados en el esqueleto axial por compresión de estructuras nerviosas. Por lo tanto es importante siempre considerar este diagnóstico como una posibilidad debido a sus síntomas inespecíficos, para así poder realizar un diagnóstico temprano y empezar con el tratamiento.
El diagnóstico de este tipo de tumor se debe realizar con biopsia para estudiar su histología en donde se puede observar las características células gigantes, pero siempre se debe correlacionar con técnicas de imagen como radiografías y resonancia magnética nuclear. Es importante realizar una detallada investigación del cuadro clínico y las imágenes obtenidas ya que se debe hacer diagnóstico diferencial con tumores malignos.
El tratamiento de elección es el quirúrgico, utilizando adyuvantes durante la cirugía con el fin de eliminar el tejido tumoral residual, otros tratamientos adyuvantes son la quimioterapia y la radioterapia, esta última en desuso por riesgo de malignidad. Es necesario más investigación para determinar si las terapias farmacológicas podrían jugar un papel en el tratamiento del TOCG.
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