Tumores de intestino delgado: hallazgos radiológicos
Autor principal: Juan Ramón y Cajal Calvo
XVI; nº 17; 878
Small intestine tumors: radiological findings
Fecha de recepción: 27/07/2021
Fecha de aceptación: 06/09/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 17 – Primera quincena de Septiembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 17; 878
Autores:
- Juan Ramón y Cajal Calvo. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. España.
- Joaquim Amorim Sortino. Servicio de Radiodiagnóstico. Fundación Jiménez Díaz. España.
- Gonzalo Moreno Zamarro. Servicio de Radiodiagnóstico. Fundación Jiménez Díaz. España.
- Francisco Galván Banqueri. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Virgen Macarena. España.
Centro de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. San Juan Bosco, no 15. Zaragoza. CP: 50009. España.
Resumen: Las neoplasias de intestino delgado son lesiones poco frecuentes, representando menos del 5% de los tumores del tracto gastrointestinal (GI). Ante un tumor de intestino delgado, el diagnóstico diferencial suele ser amplio, sin embargo algunas de estas lesiones presentan características típicas en tomografía computada (TC) que sugieren su diagnóstico.
Palabras clave: pólipo, adenocarcinoma, carcinoide
Abstract: Small bowel neoplasms are rare lesions, representing less than 5% of gastrointestinal (GI) tract tumors. Faced with a small bowel tumor, the differential diagnosis is usually broad, however some of these lesions present typical characteristics on computed tomography (CT) that suggest their diagnosis.
Keywords: polyp, adenocarcinoma, carcinoid
Revisión del tema:
– Los tumores de Intestino delgado (ID) son infrecuentes, 2% de los tumores gastrointestinales.
– La presentación clínica es inespecífica, lo que produce un retraso en el diagnóstico.
– Los síntomas incluyen: anemia, sangrado gastrointestinal, dolor abdominal u obstrucción intestinal.
– La imagen del ID es complicada por su longitud y superposición de las asas.
– Se disponen de varias técnicas de imagen para su diagnóstico:
- Técnicas endoscópicas:
- GASTROSCOPIA: Valoración endoscópica del duodeno proximal.
- COLONOSCOPIA: Valoración endoscópica del íleon terminal y válvula ileo-cecal.
- ENTEROSCOPIA: Explora el intestino delgado con un endoscopio con sistema de balón y sobretubo que permiten el plegado del ID como un acordeón. Es una técnica muy laboriosa por la gran longitud del tubo digestivo, pero como todas las pruebas endoscópicas permite la toma de biopsias.
- CÁPSULA ENDOSCÓPICA: Es un dispositivo con forma de cápsula de 2 cm. Es ingerida por el paciente y progresa a través del tubo digestivo. Finalmente es expulsada en las horas o días posteriores junto con la deposición normal. Permite visualizar la mucosa y evaluación completa del ID. Está contraindicada en cuadros de oclusión. Tiene una eficacia limitada en la detección de tumores submucosos al evaluar la mucosa y no permite la toma biopsias ni realizar tratamientos.
- Técnicas radiológicas:
Estudios baritados:
TRÁNSITO INTESTINAL:
Realización de radiografía simple de abdomen tras administrar contraste oral baritado. Puede detectarlos si deforman o alteran significativamente la luz intestinal. Sin embargo, como al inicio son de pequeño tamaño, la eficacia diagnóstica se ve limitada. Actualmente en desuso.
TC : Es una técnica no invasiva que permite la valoración de la pared intestinal y estructuras extraintestinales. Permite detectar aquellos tumores que, aunque no deforman significativamente la luz, producen un engrosamiento focal de la pared intestinal, y también las lesiones que presentan un componente extraseroso. No es recomendable la administración de contraste oral positivo, ya que dificulta la evaluación del patrón de captación de la mucosa y reconocimiento de las masas hipervasculares.
La sensibilidad de la TC convencional, está limitada por el tamaño de las lesiones.
Cuando la presentación clínica es aguda por complicación (obstrucción, sangrado, perforación …) y se requiere una prueba de imagen seccional, esta técnica interviene en le diagnóstico inicial. Fig. 1.
Permite el estudio de extensión de tumores ya diagnosticados y el seguimiento y evaluación de respuesta a los tratamientos realizados. Tiene como inconvenientes el uso de radiación ionizante y contraste i.v.
El ENTEROTC combina el TC multicorte con la ingesta de un significativo volumen de contraste oral neutro para distender el intestino delgado. Las reconstrucciones multiplanares de alta resolución permiten la detección de tumores de pequeño tamaño.
ENTERORM: A diferencia del TC no tiene radiación ionizante. Sin embargo, son estudios más largos y su disponibilidad es menor en la mayor parte de los centros.
– Los tumores malignos más frecuentes son:
– Adenocarcinoma.
– Linfoma.
– Carcinoide (TNE).
– Tumores mesenquimales malignos (GIST).
– A continuación se describen las características de estos tumores y su diagnóstico diferencial.
– ADENOCARCINOMA:
- Representa el 25-40% de todas las neoplasias de ID.
- Muestra un comportamiento agresivo, con una supervivencia del 20-30% a los 5 años.
- Muestra un pico de edad en la 6ª década.
- El 50% de los adenocarcinomas se originan en el duodeno y la mayoría se identifican en la endoscopia. La segunda localización en frecuencia es el yeyuno.
- Los factores de riesgo asociados son:
HNPCC – Cáncer colorectal hereditario no polipósico.
Poliposis adenomatosa familiar.
Peutz-Jeghers.
Enfermedad de Crohn(EC): La localización en íleon se relaciona con la EC.
Enfermedad celiaca (yeyuno).
Hallazgos en TC y RM:
Engrosamiento irregular circunferencial con bordes que protuyen de forma irregular y condiciona obstrucción (Fig. 2 y 3). Menos frecuentemente, masa polipoidea intraluminal que puede producir invaginación. La ulceración es frecuente.
El segmento de ID afectado en general es corto (DD: linfoma – segmento relativamente largo).
La captación de contraste i.v. es moderada y heterogénea (DD: TNE – hipervascular.)
Son frecuentes las metástasis hepáticas y peritoneales.
– LINFOMA:
- Constituyen aproximadamente el 20% de todos los tumores del ID.
- 3º en frecuencia.
- Pico de edad en la 6ª década.
- Lo más frecuente es LNH. En 2/3 de los casos es tipo B y el resto son tipo T.
- Factores de riesgo:
- celiaca.
- Crohn.
LES.
Estado inmunocomprometido.
Antecedentes de quimioterapia o linfoma extraintestinal.
La localización más frecuente en el tipo B es el íleon distal, debido a la gran cantidad de tejido linfoide que está presente en el íleon distal.
En el tipo T la localización más frecuente es el yeyuno (puede asociarse a enfermedad celiaca).
Hallazgos en TC y RM:
La presentación típica es una masa infiltrante de paredes gruesas con dilatación aneurismática sin obstrucción (Fig. 4).
La dilatación aneurismática se basa en la destrucción de la pared intestinal y el plexo del nervio mesentérico. El segmento afectado es relativamente largo y presenta una transición más gradual de la pared engrosada a la pared normal que la que puede presentar el adenocarcinoma. (Fig. 5).
Una presentación menos frecuente es como una masa polipoide intraluminal o una gran masa excéntrica con extensión a los tejidos blandos de alrededor con posible ulceración y formación de fístulas.
El linfoma y adenocarcinoma pueden tener apariencias similares en la imagen. Otros hallazgos que permiten su diferenciación son:
La linfadenopatía mesentérica o retroperitoneal voluminosa y la esplenomegalia son hallazgos que respaldan el diagnóstico de linfoma y la infiltración de la grasa mesentérica favorece el diagnóstico de adenocarcinoma.
– TUMOR CARCINOIDE (TNE):
- Se originan en las células neuroendocrinas de la capa submucosa.
- Constituyen el 2% de todos los tumores gastrointestinales.
- La incidencia de tumores carcinoides ha aumentado en las últimas décadas, superando la del adenocarcinoma.
- La localización más frecuente es el apéndice, generalmente como un hallazgo incidental después de apendicectomía. Es infrecuente diagnosticar un carcinoide de apéndice en las técnicas de imagen.
- La segunda localización más frecuente es el íleon distal.
- En 1/3 de los casos los carcinoides de ID son múltiples. Existe una asociación con la neoplasia endocrina múltiple (MEN I).
- Son tumores de crecimiento lento que pueden pasar desapercibidos durante muchos años.
- Cuando son pequeños los hallazgos son inespecíficos.
- Puede presentarse como un pequeño nódulo submucoso con realce arterial. En ocasiones puede conducir a una invaginación.
- A medida que crece el carcinoide, se produce un engrosamiento de la pared intestinal y finalmente extensión fuera de la pared.
- Los tumores carcinoides pueden causar una reacción desmoplásica intensa con retracción de las asas intestinales y fibrosis, que a veces conduce a isquemia intestinal.
- Las aminas vasoactivas que segrega el tumor condicionan la característica reacción desmoplásica.
- La probabilidad de metástasis está relacionada con el tamaño del tumor. Los tumores carcinoides menores de 1 cm. tienen una incidencia de metástasis hepáticas y ganglionares aproximada del 20-30%. Si el tumor es mayor de 2 cm. la incidencia de metástasis ganglionares es del 80% y de hepáticas del 40-50%.
- Hallazgos en TC y RM:
La forma de presentación más frecuente es una gran masa mesentérica con reacción desmoplásica y retracción de las asas intestinales adyacentes con engrosamiento parietal Fig. 6 y 7). El carácter desmoplásico de la infiltración hace que sea frecuente la oclusión intestinal. En ocasiones, se identifica la tumoración primaria como una masa intramural hipervascular con hipercaptación de contraste.
Son frecuentes las calcificaciones centrales (Fig. 6). Las metástasis hepáticas son, generalmente, hipervasculares y pueden presentar necrosis central.
La mayoría de las metástasis ganglionares muestran calcificaciones, similares al tumor primario.
– GIST (Gastrointestinal stromal tumors):
Son tumores mesenquimales y representan el 9% de todos los tumores del intestino delgado. Son más frecuentes en el yeyuno e íleon. Alrededor del 20-30% de los GIST son malignos en la presentación. En el intestino delgado son más a menudo malignos que en el estómago. Los tumores de menos de 2 cm suelen ser benignos, mientras que las masas de más de 5 cm suelen ser malignas.
Los GIST malignos crecen predominantemente de forma extraluminal y pueden mostrar necrosis, hemorragia, calcificación (después del tratamiento) y formación de fístulas.
Hallazgos en TC y RM:
- Frecuentemente, se presenta como una masa bien definida y exofítica con realce heterogéneo que desde la pared intestinal se proyecta en la cavidad abdominal (Fig.8).
- Se observa ulceración hasta en el 50% de los casos.
- Si son grandes, presentan cambios focales por hemorragia, degeneración quística o necrosis.
- La obstrucción es rara porque los GIST no involucran la pared intestinal circunferencial, a diferencia del adenocarcinoma.
- A diferencia de los tumores carcinoides, la lesión primaria en un GIST es grande.
- Tanto el GIST como el linfoma pueden mostrar dilatación aneurismática del intestino.
- Las metástasis hepáticas suelen ser hipervasculares.
- Las metástasis en los ganglios linfáticos generalmente no se ven. Si se observa linfadenopatías, debe considerar otro diagnóstico.
- Las metástasis mesentéricas u omentales son más comunes en la enfermedad recurrente que en la primera presentación. Se cree que esto se debe a la diseminación del tumor en la cirugía.
- Estas metástasis se pueden pasar por alto fácilmente, ya que a menudo tienen un centro de baja densidad.
- Después de la quimioterapia, las metástasis hepáticas y mesentéricas se vuelven hipovasculares o incluso quísticas.
- A pesar de la resección quirúrgica radical, 40-90% de los pacientes tienen recurrencia de la enfermedad en el hígado o mesenterio.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
El diagnóstico diferencial de los tumores del intestino delgado incluye enfermedades infecciosas e inflamatorias, que se presentan con engrosamiento focal de la pared intestinal.
Los tumores de intestino delgado más frecuentes son las metástasis, que es la afectación tumoral maligna más frecuente del ID.
o METÁSTASIS.
La afectación metastásica del ID puede ocurrir por:
- Extensión directa de la neoplasia primaria.
- Diseminación hematógena.
- Diseminación linfática.
- Diseminación peritoneal. La más frecuente.
La afectación por carcinomatosis se observa como engrosamientos parietales intestinales que pueden hallarse en el seno de una infiltración mesentérica, asociado a otros signos de carcinomatosis, como ascitis, nódulos peritoneales u “omental cake”. Se observa principalmente en tumores primarios que se originan en ovario, apéndice y colon. Las metástasis hematógenas intestinales generalmente se presentan en TC y RM como masas redondeadas en el borde antimesentérico del asa afectada o como lesiones anulares con engrosamiento parietal focal. Los tumores más frecuentes son el melanoma, carcinoma de mama y de células renales (Fig. 9).
o ENFERMEDAD DE CROHN.
El engrosamiento de la pared en la enfermedad inflamatoria o infecciosa del intestino delgado debe diferenciarse del engrosamiento maligno de la pared.
Hallazgos radiológicos a favor de inflamación son:
- Presencia de úlceras.
- Aumento de la vascularización perientérica (signo del peine).
- Afectación multisegmentaria y parcheada.
- Proliferación fibrograsa.
La asociación entre la enfermedad de Crohn y el adenocarcinoma de intestino delgado está bien establecida. Diferenciarlos es un desafío preoperatorio cuando no hay características de imagen típicas. Un indicador de malignidad es una obstrucción del intestino delgado que es refractaria al tratamiento médico.
o MESENTERITIS ESCLEROSANTE o FIBROSANTE.
Se desarrolla en el mesenterio y puede ser similar a una masa e imitar un tumor maligno como un carcinoide.
En estos casos, la mesenteritis esclerosante se puede diferenciar por el «signo del anillo de grasa» ( se conserva la grasa que rodea los vasos mesentéricos).
o TUMOR DESMOIDE.
Es una proliferación benigna de fibroblastos en estroma colágeno con un comportamiento localmente agresivo y tendencia a la recidiva tras la cirugía.
La mayoría son tumores esporádicos, pero algunos ocurren en el contexto del síndrome de Gardner. A menudo hay antecedentes de cirugía abdominal previa.
Son masas sólidas, a veces con áreas quísticas, únicas o múltiples, de límites bien o mal definidos , ocasionalmente con apariencia en remolino.
o ADENOMAS.
Los adenomas son lesiones precancerosas que pueden presentarse como masas pedunculadas polipoides, masa sésil o un nódulo mural en la dentro de la mucosa.
Presentan un realce homogéneo y generalmente no son obstructivas.
La extensión extraserosa sugiere degeneración maligna.
o POLIPOSIS MÚLTIPLES.
Poliposis adenomatosa familiar (múltiples adenomas).
Síndrome de Peutz-Jeghers (múltiples hamartomas).
Neurofibromatosis (múltiples neurofibromas).
Los pólipos de mayor tamaño pueden degenerar y simular neoplasia primaria de ID.
o HEMANGIOMAS.
Localización más frecuente en yeyuno.
Generalmente muestran realce arterial nodular y homogéneo en las fases retardadas.
o LEIOMIOMAS.
Tumores mesenquimales benignos raros.
Origen: mucoso, submucoso o extraluminal.
Carácterísticas de benignidad en las pruebas de imagen: contornos bien delimitados y realce homogéneo.
o LIPOMA.
Lesiones benignas de localización submucosa constituidas por tejido adiposo maduro.
Localización preferente en duodeno e íleon. El liposarcoma de intestino delgado es extremadamente raro (Fig. 10).
En TC son fácilmente caracterizables porque presentan valores de atenuación grasa y densidad homogénea.
En RM muestran hiperintensidad en las secuencias potenciadas en T1 y pérdida de la señal en las secuencias con saturación grasa.
o ISQUEMIA MESENTÉRICA.
Signo de la diana: Resultado de edema submucoso rodeado del realce de la capa mucosa y muscular.
Es un signo de benignidad secundario a inflamación, isquemia o enteritis rádica.
o TIFLITIS.
La tiflitis o enteritis neutropénica es una inflamación del ciego e ileon terminal en pacientes inmunocomprometidos / neutropénicos.
Se trata de una emergencia médica que asocia una alta mortalidad (50%) dado que presentan alto riesgo de perforación y peritonitis secundaria.
Su etiología es polimicrobiana. En su etiopatogenia está involucrada la neutropenia junto con la alteración de la flora local, lo que causa una lesión de la barrera mucosa.
En las pruebas de imagen se visualiza un moderado engrosamiento mural asociado a cambios inflamatorios del peritoneo vecino.
Conclusiones.
Aunque los tumores de Intestino delgado son infrecuentes, es importante conocer sus hallazgos radiológicos para un diagnóstico temprano, ya que su comportamiento silente condiciona una elevada mortalidad.
Ver anexo
Bibliografía:
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