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Tumores de la glándula tiroides: Una revisión bibliográfica

Tumores de la glándula tiroides: Una revisión bibliográfica

Autora principal: Elianis Naranjo-González

Vol. XVIII; nº 12; 587

Tumors of the thyroid gland: A bibliographic review

Fecha de recepción: 28/05/2023

Fecha de aceptación: 22/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 587

Autores:

Elianis Naranjo-González, Doctora en Medicina y Cirugía, Investigadora independiente, Heredia, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0004-8553-3945

Karolina Anchía-Chavarría, Doctora en Medicina y Cirugía, Investigadora independiente, Heredia, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0001-6991-3196

Nazareth Pérez-Quesada, Doctora en Medicina y Cirugía, Investigadora independiente, Alajuela, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-4891-4717

Estefany Sáenz-Varela, Doctora en Medicina y Cirugía, Investigadora independiente, Heredia, Costa Rica.  https://orcid.org/0009-0005-6648-2529

Resumen

La tiroides constituye una de los principales órganos glandulares en el cuerpo humano, es la encargada de producir las hormonas tiroideas. Los tumores tiroideos son una de las patologías más frecuentes de la glándula tiroidea, aumentando su prevalencia en los últimos años producto de las mejoras en las herramientas diagnósticas. Sin embargo, a pesar de su alta frecuencia, suelen ser tumores que cursan con buen pronóstico. Se suelen clasificar de acuerdo a su histología en: foliculares, medulares, anaplásicos y papilares, siendo estos últimos los más frecuentes.

Entre los factores de riesgo más asociados a la aparición de estas tumoraciones se destacan: sexo femenino, edad avanzada, exposición previa a radiación, los síndromes géneticos, entre otros. Usualmente son asintomáticos y suelen detectarse de forma incidental en estudios de imágenes, sin embargo de acuerdo con el tamaño, pueden asociarse a síntomas como masa palpable o visible, disfonía, dolor cervical, entre otros síntomas producidos por efecto de masa.

Una vez que se sospecha de estas lesiones se debe realizar una historia clínica y un examen físico detallado, el ultrasonido sigue siendo una herramienta indispensable en el diagnóstico y seguimiento de estos tumores, permitiendo la identificación de características que pueden orientar al tipo de lesión que se está tratando. El tratamiento se basa en la cirugía o en el yodo radiactivo de acuerdo con el tipo de tumor y la extensión de la enfermedad.

Palabras clave

tiroides,  cáncer, diagnóstico, tratamiento

Abstract

The thyroid is one of the main glandular organs in the human body. It is in charge of producing thyroid hormones after the hormonal stimulus given by the hypothalamus and the pituitary gland. Thyroid tumors are one of the most frequent pathologies of the thyroid gland. They have increased its prevalence in recent years as a result of improvements in diagnostic tools. However, despite their high frequency, they are usually tumors that have a good prognosis. They are usually classified according to their histology as: follicular, medullary, anaplastic and papillary, which is the most frequent.

Some of the risk factors associated with these tumors include: female gender, advanced age, previous exposure to radiation and genetic syndromes. They are usually asymptomatic and in most of the cases are detected incidentally in imaging studies; however, depending on their size, they can be associated with symptoms such as a palpable or visible mass, dysphonia, neck pain, among other symptoms produced by mass effect.

If these tumors are suspected, a clinical history and a detailed physical examination must be carried out. Ultrasound continues to be an essential tool in the diagnosis of these tumors, it allows the identification of characteristics that can help to determine if the lesion is benign or malign. Treatment is based on surgery or radioactive iodine depending on the type of tumor and the extent of the disease.

Keywords

thyroid, cancer, diagnosis, treatment

Los autores de este manuscrito declaran que: 

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La glándula tiroides es un órgano localizado en el cuello que se encarga de la producción de hormonas tiroideas, fundamentales para el funcionamiento y homeostasis corporal (1). Los tumores tiroideos son el tipo de cáncer endocrinológico más frecuente y representan aproximadamente un 3% de todos los tumores malignos en todo el mundo (2,3). Se estima que su incidencia a nivel mundial es de 9 por cada 100 000 habitantes, siendo consideradas las mujeres en la cuarta década de vida y los hombres durante la sexta década de vida como los grupos poblacionales más susceptibles.

Durante los últimos años, se ha documentado un incremento en la incidencia de tumores tiroideos, en gran medida debido a los avances tecnológicos y a la mejoría en las técnicas diagnósticas (4). Costa Rica no ha sido la excepción y varios estudios han demostrado un incremento en la incidencia de casos en el país. Durante el período comprendido entre 1990 a 1994 se documentó una incidencia de 3,03 casos por cada 100 000 habitantes, mientras que para los años 2010-2014 se presentaron 13,3 casos por cada 100 000 habitantes (5).

Sin embargo, a pesar de que estos tipos de tumores son relativamente frecuentes, se considera que en su mayoría presentan un buen pronóstico, ya que la tasa de supervivencia a 5 años es mayor al 90%, especialmente cuando se realiza un diagnóstico preciso y se le brinda un manejo temprano (6,7).

El cáncer de tiroides se puede dividir en dos grupos principales: los diferenciados, donde se incluyen principalmente los subtipos histológicos folicular y papilar (siendo este último el más frecuente a nivel mundial) y los no diferenciados, que corresponden predominantemente a los subtipos anaplásico y medular (2,8).

El objetivo de esta investigación es proporcionar una revisión de los aspectos más relevantes en cuanto a diagnóstico y tratamiento de esta condición médica.

Metodología

Este  artículo corresponde a una revisión bibliográfica, la cual se realizó a través de  bases de datos tales como SIBDI de  la  Universidad  de  Costa  Rica (ClinicalKey,   ScienceDirect,   Cochrane), revistas y  bases de datos de uso libre como SciELO, PubMed y Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad  Social  (BINASS) y GoogleScholar. Como criterios de inclusión se utilizaron artículos publicados entre el  2017 al 2023 y aquellos en idioma inglés o español. Para la búsqueda de dichas publicaciones se utilizaron como palabras claves “cáncer”, “tiroides” y “cáncer de tiroides en Costa Rica”. Se incluyeron publicaciones tipo revisiones bibliográficas, metaanálisis y reportes de caso. Se seleccionaron 20 artículos en total, que cumplieron con dichos criterios. Se excluyeron libros, publicaciones realizadas antes del 2017 y artículos en idiomas diferentes a inglés y español.

Factores de riesgo

Entre los factores de riesgo que se han identificado con mayor frecuencia, se encuentran: sexo femenino, edad avanzada, exposición previa a radiación, síndromes genéticos como la Neoplasia Endocrina Múltiple, Síndrome de Cowden o la poliposis adenomatosa familiar (1,9).

Con respecto a la edad, el grupo de edad más afectado por este tipo de neoplasia es el comprendido entre los 35-65 años (1). Debido a que su incidencia aumenta con la edad, es muy infrecuente el diagnóstico en niños menores a 10 años y se presenta sólo en un 2% en personas menores de 18 años (1,9).

Así mismo, se ha identificado mayor riesgo en aquellos individuos con aumento de la autoinmunidad, por ejemplo, en un estudio realizado en Chile, donde se incluyeron pacientes con cáncer de tiroides en el período del 2017 al 2019, el 98% de todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente presentaban datos histológicos de tiroiditis, lo que apoya la teoría de implicación autoinmune en la formación de este tipo de tumores (7).

Subtipos histológicos

Los subtipos histológicos más comunes de cáncer de tiroides comprenden los siguientes:

Papilar: Corresponde aproximadamente a un 85% de los casos. Se produce a partir de las células foliculares y presenta un crecimiento lento. En el 80% de los casos, es unilateral y puede presentar compromisos de ganglios linfáticos al momento del diagnóstico (1).

Folicular: Se presenta en un 5-15% de los pacientes con cáncer de tiroides. Como su nombre lo indica, tiene su origen en las células foliculares y en raras ocasiones, produce diseminación linfática (1).

Anaplásico: Es diagnosticado en menos del 5% de los pacientes, sin embargo, este subtipo presenta un crecimiento muy rápido. Puede originarse a partir de una neoplasia indiferenciada o de un nódulo benigno (1).

Medular: Este tipo de neoplasia proviene de las células C de la tiroides, las cuales se encargan de producir calcitonina, debido a esto la medición de dicha hormona, se utiliza tanto para su diagnóstico, como para su seguimiento. Representa el 2-5% de todas las neoplasias tiroideas. Un 25% de los casos, son hereditarios y se han asociado a la neoplasia endocrina múltiple tipo 2, estos casos suelen presentarse alrededor de la tercera década; mientras que los casos esporádicos se desarrollan más comúnmente en pacientes con edades cercanas a los 50- 60 años (4,10).

Cabe destacar que siempre que se aborda un tumor en la glándula tiroides, es importante realizar diagnóstico diferencial con metástasis de otros órganos, tales como riñón, pulmón, mama o tracto gastrointestinal, a pesar de la baja frecuencia de presentación de estos casos, siempre deben descartarse (11).

Clínica

En su gran mayoría, las masas tiroideas son asintomáticas, pero dependiendo del tamaño pueden provocar síntomas, tales como: masa visible o palpable en cuello, disfonía, dolor cervical, dificultad respiratoria o disfagia. Así mismo, si los nódulos producen afectación en la producción de hormonas tiroideas pueden provocar síntomas de hipotiroidismo o hipertiroidismo (1).

Diagnóstico

La mayoría de los pacientes consultan a los sistemas de salud ya sea por nódulos tiroideos que detectaron por medio de la palpación o aquellos que se detectaron de forma incidental por ultrasonidos. El primer paso, en el abordaje de nódulos tiroideos es una historia clínica detallada, donde se debe interrogar por antecedentes personales y heredofamiliares de cáncer, así como es fundamental indagar por factores de riesgo y síntomas mencionados anteriormente. Al examen físico, existen ciertos datos que orientan a un diagnóstico de malignidad, tales como la palpación de masas pétreas y con poca movilidad, así como la presencia de adenopatías en las cadenas cervicales. El ultrasonido es una herramienta primordial en la actualidad, ya que permite clasificar los nódulos tiroideos según sus características ultrasonográficas y de esta manera, orientar de una manera más precisa el diagnóstico. Entre estos indicadores de malignidad que se pueden identificar con esta herramienta se encuentra: la presencia de nódulos hipocogénicos, con microcalcificaciones, flujo vascular intranodular, nódulos más anchos que altos, márgenes infiltrantes y ganglios cervicales con pérdida del hilio grosor (12,13).

Ante características que orienten el diagnóstico de cáncer de tiroides siempre se debe decidir en conjunto con el paciente las opciones diagnósticas de tipo histológicos, que comprenden desde la  realización de biopsia de aguja fina guiada por ultrasonido a biopsias transoperatorias (12,13).

En cuanto a los estudios de laboratorio, la mayoría de los pacientes que consultan por masas a nivel tiroideo, no presentan alteraciones a nivel de hormonas tiroideas, independientemente si tienen cáncer o no. No obstante, se recomienda enviar niveles de TSH, T3,T4 para poder caracterizar de una forma adecuada la enfermedad. En cuanto los niveles de tiroglobulina y calcitonina estos suelen ser enviados para seguimiento de pacientes a los que se les realizó tiroidectomías totales o que se trataron con yodo radioactivo (4,12)

Tratamiento

El tratamiento de este tipo de neoplasias usualmente se basa en el uso de yodo radioactivo o en cirugía. La cirugía de elección ha sido la tiroidectomía total, pero en pacientes con buen pronóstico se puede utilizar la tiroidectomía parcial y se puede acompañar del uso de ganglio centinela (2,14). La disección ganglionar cervical puede ser central o lateral. La disección central se realiza si se observa metástasis durante la intervención quirúrgica a nivel central o evidencia de metástasis en ganglios laterales o en cadenas yugulares, en tumores mayores a 4 cm y  en estadios T3 o mayor. Por su parte, las disecciones laterales se realizan ante evidencia ultrasonográfica o histológica de metástasis (12). Algunas complicaciones del abordaje quirúrgico comprenden lesiones transitorias o definitivas del nervio laríngeo recurrente, hipoparatiroidismo o hipotiroidismo (2,9).

Actualmente las intervenciones mínimamente invasivas, tales como: ablación por radiofrecuencia guiada por ultrasonido, microondas o láser se reservan para casos específicos, idealmente para tumores papilares intratiroideos, de un tamaño menor a 10 mm y que se encuentran a una distancia mayor a 5 mm de estructuras que podrían ser lesionadas con el calor, tales como tráquea, esófago, nervio laríngeo recurrente. A pesar de que gran cantidad de estudios han demostrado un alta eficacia y seguridad de estas terapias en este tipo de cáncer tiroideo, la mayoría de los estudios son retrospectivos y se han realizado en su mayoría en China, Italia y Corea del Sur, aunado al hecho que no se han realizado comparaciones directas entre el uso de intervenciones mínimamente invasivas y la vigilancia activa. Por tanto, este tipo de intervención se reserva a pacientes de bajo riesgo. No obstante, la realización de estos procedimientos sienta un precedente importante, ya que es probable que, a futuro, se utilicen en cánceres de tiroides clínicamente significativos como alternativa quirúrgica. Desde el 2021, se ha estudiado la ablación térmica para el tratamiento de cáncer de tiroides de hasta 38 mm, con características de alto riesgo, sin embargo, aún se requieren más estudios (15).

En el caso del uso de yodo radioactivo, se puede dividir en tres categorías: ablación de restos tiroideos, tratamiento adyuvante o tratamiento de enfermedad conocida (16). En tumores de bajo grado no es necesaria la terapia adyuvante con yodo, pero en casos de riesgo intermedio o alto, esta se debe considerar (9).

La terapia con yodo radioactivo es el tratamiento de primera línea para pacientes con cáncer de tiroides no resecable o metastásico, sin embargo, un 30 % de los pacientes no tienen captación de yodo al comienzo de la terapia y el resto pierden progresivamente la respuesta durante el tratamiento. Actualmente se han planteado varios fármacos como medida alternativa en estos casos. Los inhibidores de múltiples cinasas (MKI) son el tratamiento de primera línea para los carcinomas de tiroides metastásicos avanzados para pacientes con cáncer de tiroides diferenciado refractario a iodo radioactivo. Se ha visto que mejoran la supervivencia libre de progresión, sin embargo la supervivencia general de estos pacientes es limitada. Entre los agentes de este grupo se encuentran: sorafenib, donafenib, lenvatinib, cabozantinib, anlotinib, imatinib, sunitinib .El segundo grupo, corresponde a los antiangiogénicos, cuando se administran de forma dual mejoran la eficacia de la RAI, ya que contribuyen a normalizar los vasos aberrantes y reducir el crecimiento tumoral. Los antiangiogénicos, pueden contribuir a mejorar la supervivencia libre de progresión en estos pacientes. En este grupo se encuentran el difosfato de motesanib, axitinib, apatinib, pazopanib, los cuales como efecto adverso pueden provocar hipertensión arterial. Tanto los IK como los antiangiogénicos pueden causar insuficiencia hepática, aunque su incidencia es muy baja al ser riesgosa deben de vigilarse con pruebas de función hepática. Asimismo, los inhibidores selectivos de un solo objetivo, cuando la terapia con IK no es bien tolerados, tienen mayores efectos adversos ya que inhiben a gran cantidad de quinasas, por lo tanto para este grupo terapéutico es fundamental detectar mutaciones o fusiones de genes, por ejemplo Vemurafenib con mutación del BRAF y selumetinib para inhibir MEK1/2 (17).

La radioterapia  es poco usual como tratamiento primario, sin embargo se prescribe muchas veces como medida paliativa. Actualmente se evidencia una falta de consenso en sus indicaciones, ya que no se cuenta con estudios prospectivos o revisiones sistemáticas claras. Este tipo de terapia, se plantea como opción terapéutica en casos particulares, los cuales pueden variar según la literatura consultada. Su uso se plantea en: carcinomas papilares y foliculares en pacientes con enfermedad irresecable, no sensible a yodo radioactivo; mayores de 45 años con extensión extratiroidea obvia; alta probabilidad de enfermedad residual microscópica; cáncer de tiroides irresecable o enfermedad macroscópica residual; mayores de 50 años con extensión extratiroidea macroscópica que infiltra la tráquea o esófago. La radioterapia de haz externo usa técnicas modernas como radioterapia de intensidad modulada y radioterapia estereotáctica, ideales para recurrencia loco-regional no quirúrgica o extensión extratiroidea con extensión a tejidos blandos.  Para algunas variantes agresivas como células altas, claras o de Hurtle se recomienda someterse a radiación, aunque en algunos estudios parecen no mostrar mejoría (18).

Casos especiales

Embarazo: como todo abordaje de cáncer de tiroides se debe realizar la evaluación inicial y controles para decidir el manejo según los hallazgos. En caso de presentar crecimiento importante, invasión de tráquea o estructuras vasculares o linfáticas o histologías agresivas se debe plantear cirugía. En caso de decidir un abordaje quirúrgico idealmente debe de realizarse en el II trimestre, antes de las 24-26 semanas. No obstante, en la mayoría de los casos serán neoplasias de bajo riesgo, por lo que podría aplazarse el tratamiento posterior al parto. Un concepto importante es que el tejido tiroideo se estimula por la TSH, por lo que cuando se decide vigilar se debe procurar obtener niveles de TSH menores a 2,0 mU/L, por lo que se recomiendan pruebas periódicas cada 4-5 semanas para titular la dosis de levotiroxina. Cabe destacar que el uso de yodo radioactivo está contraindicado durante el embarazo, por lo que en caso de ser necesario se utilizará hasta el postparto e idealmente después del periodo de lactancia materna (19).

Recidiva tumoral

Alrededor de un 10-15% de los pacientes con cáncer de tiroides pueden presentar recidiva y un 5% pueden presentar metástasis al momento del diagnóstico, principalmente en pulmón o huesos (14).

Asimismo, se han descrito diferentes factores que pueden llevar a predecir un mayor riesgo de recidiva tumoral como lo son: el grado de diferenciación tumoral, la presencia de vascularización e irregularidad en la ecografía y el tamaño tumoral (20). En estos casos, se puede optar por cirugía, especialmente en casos donde la lesión se localiza a nivel cervical o por el tratamiento con yodo (13).

Cabe destacar, que en casos específicos, como la presencia de enfermedad avanzada o recidiva tumoral del carcinoma medular, se pueden utilizar fármacos como vandetanib o cavizantinib (4).

Conclusiones

  1. Se han identificado múltiples factores de riesgo asociados a la aparición de tumores tiroideos, dentro de los cuales destacan los síndromes genéticos, sexo femenino, edad avanzada, exposición previa a radiación y recientemente se ha incluido la inmunidad como factor predisponente de estas tumoraciones.
  2. Los tumores tiroideos son cada vez más frecuentes, siendo el subtipo papilar el de mayor incidencia. En la mayoría de los casos, el pronóstico de estos pacientes es bueno, principalmente en aquellos con tumores tiroideos diferenciados.
  3. Si se sospecha de un tumor tiroideo se debe proceder a realizar una historia clínica completa y un examen físico detallado, así como estudio de imagen de primera línea se puede solicitar un ultrasonido, en el cual las características de la lesión que se documenten pueden contribuir a determinar si se trata de una lesión benigna o maligna.
  4. Sin importar la baja frecuencia de las metástasis a tiroides siempre se debe descartar otros sitios de origen tumoral.
  5. El manejo terapéutico para seguir debe individualizarse de acuerdo con cada caso, basándose en las características del paciente y del tumor tiroideo que presente.

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