escasean las venas.
El leiomioma uterino está constituido por una red de fibras musculares lisas entrelazadas con haces de tejido conjuntivo.
Los elementos fusocelulares de las fibras musculares lisas tienen un citoplasma escaso, en el cual las miofibrillas son difíciles de distinguir. Tienen núcleos alargados o redondos, con citoplasma que toma con la eosina una coloración rojo clara. En la zona de separación con el miometrio normal existe generalmente una zona de edema y una condensación del miometrio normal que constituye una pseudocápsula. Los nucléolos suelen ser pequeños, y el patrón de cromatina nuclear, finamente granuloso. Con el microscopio electrónico se observan miofilamentos intracitoplasmáticos de 6-8 mm dispuestos en paralelo al eje longitudinal de la célula, cuerpos densos unidos por los filamentos y la membrana, vesículas picnóticas y una lámina basal incompleta alrededor de cada célula. La tinción inmunohistoquímica suele ser positiva para la desmina y actina, específicas del tejido muscular.
Se pueden determinar receptores de estrógenos y progesterona en el tumor por métodos biohistoquímicos o inmunohistoquímicos.
Se han identificado varios subtipos histológicos de miomas que presentan, no obstante, un aspecto macroscópico similar:
Leiomiomas celulares. Constituidos por células pequeñas y citoplasma escaso; su excesiva celularidad puede dificultar el diagnóstico diferencial con los leiomiosarcomas o los tumores estromales endometriales.
Leiomiomas atípicos. Con células atípicas distribuidas por el tumor, se pueden confundir con leiomiosarcomas. El diagnóstico diferencial se hará en función del número de mitosis por campo. Reciben la denominación de leiomiomas bizarros simplasmáticos cuando poseen numerosas células gigantes.
Leiomiomas epitelioides. Incluyen los leiomioblastomas, los leiomiomas de células claras y los leiomiomas plexiformes. Sus manifestaciones clínicas dependen del grado de atipia y de hialinización, del tamaño y de la actividad mitótica.
Leiomiomas mixoides. Están bien circunscritos, sin demasiadas mitosis y atipias. Constituidos por una sustancia mixoide amorfa, resulta difícil diferenciarlos de los leiomiosarcomas.
Lipoleiomiomas. Contienen áreas de tejido adiposo, circunscritas o difusas. No deben confundirse con los sarcomas mesodérmicos mixtos.
Cambios degenerativos
En los miomas pueden producirse múltiples cambios degenerativos, que hacen que varíe su aspecto macroscópico y microscópico. Tales cambios son consecuencia de alteraciones vasculares, de infecciones o de una degeneración maligna.
Estas alteraciones se producen en el 30% de los casos y pueden aparecer a cualquier edad, pero su frecuencia máxima se da después de los 40 años.
Edema. Es el resultado de una obstrucción venosa parcial y produce la desaparición de las fibras musculares; adquiere con frecuencia aspecto de pseudoquiste. Al tacto el tumor está reblandecido y húmedo.
Atrofia. La atrofia del mioma se inicia casi siempre después de la menopausia y ocasionalmente un poco antes, durante la premenopausia, o bien durante la lactancia. También pueden observarse atrofia después de los tratamientos con análogos de GnRH.
Degeneración hialina. Es la más frecuente de todas las degeneraciones secundarias, ya que se encuentra en el 65% de los miomas en grado variable. El tejido conjuntivo normal es sustituido por material hialino acelular, que es acidófilo a los colorantes usuales. Se produce sobre todo en los leiomiomas subserosos.
En la imagen microscópica se observan las áreas hialinas de color rojo brillante con coloración de Van Gieson, y de color rojo claro con hematoxilina-eosina. Si las fibras elásticas están afectadas por la degeneración hialina, es frecuente encontrar en el mioma enormes cantidades de elastina. Este tipo de degeneración puede afectar a la totalidad del tumor, aunque lo más frecuente es que la afectación sólo sea parcial.
Degeneración quística. Como la degeneración hialina tiene tendencia a la licuación, cuando la afección del mioma es completa el tumor puede transformarse en una enorme cavidad quística, que clínicamente puede simular una gestación o un quiste ovárico. Ocurre aproximadamente en el 4% de los miomas.
Degeneración infecciosa. Se presenta casi exclusivamente en los miomas submucosos, que poseen una gran tendencia al adelgazamiento y ulceración de la superficie de recubrimiento, la cual se convierte en un excelente medio de cultivo para la infección con bacterias procedentes del conducto genital pudiéndose incluso originar fenómenos de supuración.
Necrosis. Se produce aproximadamente en el 10% de todos los miomas, independientemente de su localización (subserosos, submucosos o intramurales). Las causas que originan las necrosis están relacionadas con graves trastornos circulatorios del tumor provocados por compresión, torsión, estenosis de los vasos, éstasis, hemorragias y trombosis. La necrosis puede aparecer en relación con la menstruación, pero lo más frecuente es que suceda en el embarazo y en el puerperio; también puede aparecer como consecuencia de la ingestión de preparados de cornezuelo de centeno. La necrosis puede ser focal o difusa; existe también la denominada necrosis roja.
La necrosis focal habitualmente afecta la parte central del mioma, aunque también puede aparecer en zonas periféricas, e incluso pueden aparecer focos variados. Las zonas necrosadas, que en el principio son de color carne, evolucionan a color amarillo o amarillo verdoso, con una consistencia cada vez más blanda que termina haciéndose pastosa.
La necrosis difusa es la que afecta todo el mioma, que adquiere un color carne cruda y un cierto olor a pescado.
En cuanto a la necrosis roja, es una forma especial de necrosis del mioma que aparece sobre todo durante el embarazo, aunque también pueden manifestarse en mujeres no gestantes. La causa, según Faulkner, es una obstrucción de las venas en la periferia del tumor, lo que conduce a que la sangre bombeada por las venas se extravase y de lugar al color rojo característico de este tipo de degeneración. La hemólisis local, vinculada a fenómenos de necrosis aséptica, también puede influir en la aparición de necrosis roja, e histológicamente presenta núcleos degenerados, con vasos sanguíneos dilatados y de paredes gruesas repletas de glóbulos rojos en la periferia del área necrótica, siendo raras las hemorragias en el interior del tumor.
Degeneración grasa. Es muy rara y generalmente consecuencia de una degeneración hialina o de una necrosis muy avanzada. El tumor es muy blando y con un aspecto adiposo característico, apareciendo gotitas de grasa en las células y en las zonas intersticiales que presentan las reacciones ópticas y químicas características. Hay que diferenciar esta degeneración adiposa de aquellos casos en los que al microscopio se descubren células adiposas regulares.
Degeneración con calcificaciones. Las calcificaciones de los miomas aparecen