hallazgos histeroscópicos: tipo O, miomas sin extensión intramural (pediculados), tipo I, extensión intramural inferior al 50%, tipo II, extensión superior al 50%. Cuando los miomas son múltiples los clasifica atendiendo al que presenta mayor extensión intramural.
Laparoscopia
Los modernos métodos de imagen y la histeroscopia han hecho que la laparoscopia apenas se emplee como método diagnóstico de los fibromas uterinos; no obstante, su utilización como procedimiento quirúrgico es cada vez más frecuente.
Diagnóstico diferencial
Pese a todas las técnicas que disponemos, persisten todavía dos problemas de diagnóstico diferencial, que son el adenomioma y el sarcoma.
En cuanto al adenomioma el diagnóstico diferencial es muy difícil; hasta ahora casi siempre ha sido la anatomía patológica de la pieza quirúrgica la que ha aclarado el problema cuando se ha realizado una histerectomía.
Actualmente, la resonancia magnética permite reconocer la adenomiosis , tanto en sus formas localizadas como en sus formas difusas, con una sensibilidad cercana al 100%, mientras que los ultrasonidos por vía abdominal y transvaginal sólo ofrecen una sensibilidad del 80% en las adenomiosis difusas y entre el 85 y el 98% en las focales. Desde este punto de vista, la resonancia magnética sería hoy en día el mejor procedimiento diferencial entre miomatosis y adenomiosis.
El diagnóstico diferencial entre miomas y adenomiosis no tiene demasiada importancia en relación con la evolución de la paciente, ni en cuanto al tratamiento, en el caso de los sarcomas el problema es muy serio por la gran malignidad del tumor y porque su curación sólo se produce con tratamiento quirúrgico precoz.
Por desgracia, detectar los leiomiosarcomas primitivos o la degeneración sarcomatosa de un mioma, que se produce entre el 0.1 y el 0.3% de todos los miomas, es muy difícil aun con todos los métodos diagnósticos de que disponemos en la actualidad, como los ultrasonidos, la histeroscopia, la TC o la RM. La ecografía en Doppler color puede constituir, como ya se dijo, una gran ayuda: en los casos de tumoraciones sarcomatosas permite ver la gran vascularización y la irregularidad del trayecto y dimensiones de los vasos. La onda Doppler de estos vasos tiene un flujo telediastólico muy alto, con valores de los índices de resistencia y pulsátil muy bajos. Estas características de la onda Doppler se deben a la angiogénesis de los sarcomas y a que son territorios de baja resistencia periférica.
Es también muy importante la clínica, de modo que el crecimiento rápido de los miomas, el sangrado excesivo o la afección del estado general deben hacer sospechar la presencia de sarcomas, habiéndose de proceder al tratamiento quirúrgico inmediato.
Tratamiento
El tratamiento del mioma puede ser expectante, médico o quirúrgico, y las indicaciones, diversas. Se da la circunstancia de que en estos últimos años los tratamientos médicos son cada vez más eficaces y los tratamientos quirúrgicos menos peligrosos. Así, las posibilidades terapéuticas permiten que nos adaptemos a cada paciente e individualicemos los procedimientos según los síntomas, la edad, el estado hormonal y los deseos de descendencia.
Los miomas sólo deben ser tratados cuando producen síntomas (metrorragias, trastornos menstruales, dolor, síntomas compresivos), cuando tienen un tamaño muy grande (más de 6 cm de diámetro) o cuando crecen rápidamente.
Los miomas asintomáticos de pequeño tamaño no requieren ningún tipo de tratamiento y solamente es necesario realizar exámenes periódicos con intervalos de 6 meses. Cuando la función menstrual cesa, el mioma raramente causa dificultad, y muchas veces involuciona, por lo que en la premenopausia el tratamiento limitarse simplemente a la simple observación, teniendo muy en cuenta que en la posmenopausia cualquier crecimiento del tumor debe hacernos sospechar una posible degeneración sarcomatosa, lo que obliga a una actitud agresiva, mediante cirugía.
Tratamiento médico
Anticonceptivos orales
Más que su utilidad como tratamiento, lo que se ha cuestionado es si su uso está contraindicado en mujeres con miomas. Durante mucho tiempo se pensó que los anovulatorios orales podían activar el crecimiento de los miomas, pero estudios recientes han demostrado la ausencia de relación entre los anticonceptivos orales y el riesgo de crecimiento de los miomas uterinos, cuando se utilizan anovulatorios que contienen dosis bajas de estrógenos y progesterona. Por tanto, pueden utilizarse anticonceptivos orales que contengan menos de 50 microgramos de estrógeno, siempre que se trate de miomas asintomáticos y de pequeño tamaño, mientras que en los sintomáticos o de gran tamaño este tipo de medicación no debe utilizarse.
Progesterona y progestágenos
Se han recomendado por sus efectos opuestos a los estrógenos, los gestágenos actuarían por dos mecanismos: uno indirecto, inhibiendo la secreción de las gonadotropinas hipofisiarias con la consiguiente disminución de la producción estrogénica por el ovario, y otro directo, por su efecto antiestrogénico sobre los receptores celulares del mioma.
Se puede utilizar progesterona natural, progesterona sintética y progestágenos derivados de la noretindrona y del levonorgestrel; todos ellos se absorben bien por vía oral, intramuscular, sublingual, y vaginal, y también en forma de implantes subcutáneos. Pero la manera más habitual de administrarlos es la vía oral en la segunda mitad del ciclo.
Sus indicaciones serían los miomas sintomáticos de la perimenopausia, a fin de disminuir la sintomatología hemorrágica hasta que se instaure la menopausia, aunque los efectos secundarios (aumento de peso corporal, trastornos digestivos, alteraciones alérgicas, alteraciones hepáticas) pueden obligar a suspender su medicación.
Para Davis y Scalf, en la actualidad hay pocas pruebas que apoyen el uso de gestágenos en el tratamiento de los miomas, mientras que Lefebre se muestra partidario de su empleo. Nosotros creemos que pueden ser eficaces en muchos casos que, por supuesto, hay que seleccionar cuidadosamente.
Esteroides andrógenos: gestrinona y danazol
La gestrinona, que es un producto antiprogesterona y antiestrogénico, ha sido utilizada con éxito por Coutinho en el tratamiento de los miomas, cuya regresión duró hasta un año después de finalizado el tratamiento. Los principales efectos secundarios fueron de virilización por androgenismo, aumento de peso, acné, hirsutismo y voz ronca, pero desaparecieron inmediatamente tras la suspensión del fármaco. En relación con los análogos de GnRH, sus ventajas son su inferior coste económico y una mayor rapidez de acción.
El danazol también produce una disminución del tamaño de los nódulos miomatosos con dosis de 800 mg diarios.
Sus efectos secundarios son similares a los de la gestrinona, con síntomas molestos de virilización, y transcurre menos tiempo antes de que aparezcan los síntomas al