Úlceras por presión: etiopatogenia, prevención, valoración y tratamiento

Úlceras por presión: etiopatogenia, prevención, valoración y tratamiento.

Autora principal: Marta Gasca Carceller.

Vol. XV; nº 7; 269.

Pressure ulcers: etiopathogenesis, prevention, evaluation and treatment

Fecha de recepción: 07/01/2020

Fecha de aceptación: 07/04/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 7; 269

AUTORES

Marta Gasca Carceller. Graduada en Enfermería. Enfermera en servicio contra incendios, de salvamento y protección civil. Ayuntamiento de Zaragoza.

Ángela Valer Pelarda. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Ana Carmen Valer Pelarda. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud.

Mª Mar Sancho García. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud.

Elsa Mallor López. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud.

PALABRAS CLAVE: Úlcera por presión, prevención, cuidados.

DEFINICIÓN

Se denomina úlcera por presión a la lesión de origen isquémico que se provoca en la piel y en tejidos subyacentes. Está causada por la presión o la fricción prolongada en el tiempo entre una superficie dura y una prominencia ósea. Lo que constituye una interrupción sanguínea en el tejido subyacente, con la resultante degeneración y produciendo finalmente la necrosis del tejido.

ABSTRACT

Pressure ulcer refers to the injury of ischemic origin that is caused in the skin and underlying tissues. It is caused by prolonged pressure or friction over time between a hard surface and a bony prominence. What constitutes a blood interruption in the underlying tissue, with the resulting degeneration and finally causing tissue necrosis.

KEYWORDS: pressure ulcers, prevention, care.

INTRODUCCION

Las úlceras por presión (UPP) suponen un problema asistencial significativo, así como, un reto para la Salud Pública, debido a su elevada prevalencia y a su impacto en la calidad de vida de los pacientes y en la salud.

Con el fin de conocer la magnitud del problema y poder aplicar las medidas de prevención y terapéuticas más apropiadas se han llevado a cabo diversos estudios de prevalencia de esta patología.

La manifestación de una úlcera debilita el estado del paciente y da lugar a una mayor probabilidad de infecciones. Por consiguiente, incrementa el periodo de tiempo que el paciente permanece ingresado en el hospital, y no sólo eso, sino también el gasto sanitario y farmacológico y la carga de trabajo del equipo sanitario.

Se cree que el 95% de estas afectaciones son evitables, por lo que es imprescindible tratar de evitar su aparición, tarea desarrollada por el personal sanitario. Asimismo, una detección y tratamiento temprano reduce las complicaciones.

ETIOPATOGENIA

Los mecanismos que podrían ocasionar efectos negativos en la integridad tisular y pueden dar lugar a UPP son los que se indican a continuación:

Presión. Supone la causa principal de las UPP. Hace referencia a la fuerza que se aplica perpendicular a la piel de forma mantenida. Genera una compresión de los tejidos entre los dos planos. Uno de ellos está constituido por las protuberancias óseas del paciente y el segundo formado por las superficies externas duras.

La presión capilar se encuentra normalmente entre 16 y 33 mmHg. Al sobrepasar los 33 mmHg, se genera un bloqueo del flujo sanguíneo capilar. Si esta presión no se solventa, los tejidos afectados padecerán un déficit de oxigeno (hipoxia) y llevará consigo una isquemia local intensa. Si esta situación se mantiene el tiempo, se producirá una necrosis de los tejidos, seguida de la ulceración de la piel. Esto puede evolucionar y afectar a planos más profundos dando lugar a la destrucción de músculos, aponeurosis, huesos, vasos sanguíneos y nervios.

Fricción. Es la fuerza que actúa paralela a la piel, provocando roces sobre la superficie de la misma. Es originada por arrastres de los pacientes encamados.
Cizallamiento. Hace referencia a la fuerza externa de pinzamiento vascular. Es la fuerza tangencial a la piel, concretamente, es la combinación de la presión y la fricción. Esta es frecuente en la posición de Fowler, en la que es común que el paciente se deslice hacia la parte inferior en la cama, lo que puede dar lugar a afecciones tisulares en la región sacra.

A pesar de ello, las UPP tienen una etiología multifactorial compuesta por factores extrínsecos e intrínsecos.

Factores fisiopatológicos.

Afectaciones de la piel: edemas, sequedad de la piel.
Deficiencias en el transporte de oxigeno
Alteraciones nutricionales, tanto por defecto como por exceso.
Alteraciones inmunológicas: infecciones, cáncer.
Modificaciones del estado de conciencia.
Falta de continencia tanto urinaria como fecal.

Factores derivados del tratamiento.

Reposo como consecuencia del tratamiento.
Tratamiento farmacológico inmunosupresor.
Sondajes: vesical, nasogástrico.

Factores situacionales.
- Inacción relacionada con dolor, fatiga, estés.
- Pliegues en la ropa personal o de cama.
Del desarrollo.
- Los grupos más vulnerables son los niños y los ancianos.

LOCALIZACIONES

Los lugares de aparición de las UPP dependen de la postura habitual del paciente. La región de presentación suele coincidir con la zona de piel que está afectada por una mayor presión. Con frecuencia son zonas con relieves óseos y prominencias.

De este modo, las localizaciones más frecuentes de las UPP en relación con la posición adoptada por el paciente son:

Decúbito supino: sacro (32,8%), talones (28%), codos, escápulas, occipucio y coxis.
Decúbito prono: dedos de los pies, rodillas, genitales masculinos, crestas iliacas, mamas, mejillas, orejas, nariz.
Decúbito lateral: trocánteres (7,6%), maléolos (6,6%) costillas, hombros, orejas, crestas iliacas, cara interna y externa de la rodilla.

Destacar también zonas menos frecuentes afectadas en pacientes que se encuentran en las Unidades de Cuidados Intensivos, como: pabellones auriculares, nariz, zona frontal, cara y labios, causadas por: mascarillas, sujeciones, sondas nasogástricas o por sistemas de ventilación.

VALORACIÓN DEL PACIENTE

En el momento del ingreso debe realizarse la exploración del paciente. Dependiendo del estado que éste presente y el riesgo de aparición de UPP, el personal sanitario deberá revisar al paciente de manera diaria o semanal hasta el alta hospitalaria. En esta valoración se debe prestar especial atención a los pacientes que se encuentran encamados o con movilidad reducida, así como, a aquellos que presentan lesión por presión o tiene riesgo de padecerla.

En estos casos es necesario realizar una valoración completa que comprenda tanto los factores de riesgo como el estado nutricional y psicosocial del paciente.

Valoración nutricional

Una correcta nutrición beneficia la cicatrización de las UPP e incluso puede reducir o evitar el riesgo de que aparezcan. Los pacientes que no llevan a cabo adecuadamente su alimentación e hidratación son más susceptibles de presentar UPP. En los estados de malnutrición la piel se debilita y la pérdida de tejido graso y muscular hace que la protección que practican sobre las protuberancias óseas disminuya. Por consiguiente, es importante vigilar el estado nutricional del paciente, cuidando los datos antropométricos, el número y la cantidad de tomas de alimentos y líquidos, los niveles de proteínas y vitaminas entre otros.

Aquel paciente que presente un riesgo elevado de desarrollar UPP necesita una dieta hiperproteica e hipercalórica puesto que, una ingesta calórica disminuida, la deshidratación y una disminución de la albúmina sérica elevan el riesgo de escisión de la piel .

Valoración psicosocial

Es fundamental conocer la capacidad, habilidad y motivación del paciente para que éste colabore activamente en su programa terapéutico.

VALORACIÓN DE RIESGO

Establecer el riesgo que tiene un paciente de presentar UPP es la primera decisión que ha de llevar a cabo el personal de enfermería para tratar de prevenir que aparezca la afectación. Pese a que se debe evaluar a todos los pacientes al ingreso, se estima de entrada que son pacientes de alto riesgo aquellos que:

Presentan lesión medular o parálisis cerebral, con afectación motora y sensorial.
Presentan un nivel de conciencia mermado.
Tienen alteraciones en el estado nutricional o aporte insuficiente de proteínas.
Los inmovilizados, en sillas de ruedas o encamados.
Los pacientes mayores de 70 años, que suelen tener alterados aspectos como la movilidad, la continencia…
Presentan hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas…).
Los que tienen alterados patrones de higiene y eliminación (incontinencia urinaria y/o fecal).
Los que tienen alteraciones vasculares, respiratorias, metabólicas, inmunológicas o neoplasias, patologías que intervienen en la curación de las UPP.
Los que presentan tratamientos farmacológicos (inmunosupresores, corticoides…)
Pacientes con alteraciones cutáneas previas (sequedad, edemas, falta de elasticidad…)

Destacar que los pacientes que en el momento del ingreso presentan UPP se les considerará automáticamente como de riesgo muy elevado y se les aplicarán las medidas correspondientes.

Para establecer la magnitud de riesgo de presentar UPP, y los consecuentes cuidados preventivos el personal sanitario utiliza distintas escalas de valoración del riesgo de UPP (EVRUPP). Son varias las EVRUPP que se pueden encontrar, siendo las más relevantes:

Escala de Norton y derivadas (escala de Norton Modificada, escala EMINA).
- Escala de Waterlow.
- Escala de Barthel.
- Escalas para pacientes especiales: Escala de Cubbin-Jackson para los críticos y de Braden Q para los pediátricos.

PREVENCIÓN

El programa de prevención pretende evitar o reducir la aparición de UPP. Se requiere por tanto, que el paciente no conserve una excesiva presión durante un tiempo prolongado en las distintas partes del cuerpo que son más vulnerables al desarrollo de UPP. Además, también está indicado tratar de disminuir el efecto de los factores de riesgo.

Educación

Es una de las tareas preventivas de mayor repercusión. Debe estar orientada a las personas que tienen un mayor riesgo de presentar UPP, a sus cuidadores y familiares. Estas acciones instruyen en aspectos tales como: anatomía, fisiología de la piel y nutrición.

Alimentación e hidratación

Debe existir un suministro correcto de nutrientes para lo que es necesario una alimentación e hidratación equilibradas, sino el riesgo de infección se incremente y los tejidos se subsanan más paulatinamente. Se debe evitar tanto la delgadez extrema como el sobrepeso.

Higiene y cuidado de la piel

Las medidas de higiene deben ser minuciosas, ya que pueden disminuir el desarrollo de úlceras. Para este proceso es conveniente utilizar agua tibia y jabón neutro. Las cremas hidratantes se aplican una vez que la piel se haya aclarado. La higiene corporal debe ser correcta para evitar que las secreciones corporales se depositen en la piel, humedeciéndola, macerándola y dañando los tejidos. La piel debe estar limpia, seca e hidratada.

Requieren una especial atención las zonas del cuerpo en contacto con humedad por incontinencia, transpiración, estomas o secreciones y las zonas de mayor sequedad o que indiquen cicatrices.

Posicionamiento y cambios posturales

Con el objetivo de reducir las probabilidades de UPP es fundamental que los pacientes encamados o en sillas de ruedas durante un largo periodo de tiempo, tengan un correcto posicionamiento. También es preciso que tengan una ventilación y temperatura adecuadas, así como, la utilización de cojines, almohadas o colchones de aire alternante, que disminuyan las fuerzas de presión.

Estos dispositivos deben acompañarse de cambios posturales, imprescindibles para evitar la aparición de UPP o no agravar el estado de las existentes. Es preciso movilizar al paciente inmovilizado cada 2 ó 3 horas siguiendo la siguiente rotación: decúbito lateral derecho, que pasaremos a decúbito supino, posteriormente decúbito lateral izquierdo y finalmente decúbito prono y volviendo a comenzar la secuencia. De este modo, alivian las zonas de presión, al disminuir o incrementar la presión en los diferentes puntos.

Decúbito supino. Se colocan apoyos en: cabeza, cintura, muslos, piernas, brazos y otro apoyando la planta del pie. Dejando libres de presión: escápulas, codos, sacro y talones.
Decúbito prono. Se colocan apoyos en: cabeza, abdomen, muslos, piernas y brazos. Dejando libres de presión: cresta iliaca, rodillas y primer dedo de los pies.
Decúbito lateral. Se colocan apoyos en: cabeza, entre las piernas y para apoyar la espalda.
Sistemas de protección local. En las regiones de mayor riesgo se pueden colocar apósitos preventivos, coderas y taloneras. Estos se destapan cada día para cuidar el estado de la piel

TRATAMIENTO

Valoración de la lesión

Para ello, el personal sanitario debe atender varios aspectos de las UPP.

Delimitar las dimensiones de la lesión: tamaño y profundidad, así como, la región anatómica en la que se localiza.
Establecer el aspecto de la misma: temperatura, color, textura y turgencia.
Grado de integridad y de hidratación de los tejidos colindantes (edemas, eccemas, celulitis, fístulas).
Bordes de la lesión: oblicuos, perpendiculares, excavados, mellados, socavados o evertidos.
Estado del tejido: necrosado, con presencia de esfacelos o en proceso de granulación o epitelización.
Determinar si existen o no secreciones y el tipo de las mismas.
Distinguir si existen signos de infección: inflación, exudación, fiebre sin foco, mal olor…
Valorar el dolor del paciente: localizado, irradiado,.. (Escala Visual Analógica).

Atendiendo a esta valoración las úlceras se estratifican en 4 estadios:

Estadio 1. La afectación es exclusiva de la epidermis. La piel se encuentra enrojecida o rosada, este eritema no cede aunque disminuya la presión sobre la región afecta.
Estadio 2. Existe pérdida de continuidad de la piel, la epidermis y la dermis superficial se ven alteradas, apareciendo vesículas y flictenas. La úlcera se asemeja a una abrasión, ampolla o cráter superficial. Puede presentar exudado o no.
Estadio 3. La afectación es de la dermis profunda y la hipodermis. Existe exudado leve, moderado o abundante. En el primer supuesto, el exudado se acompaña de tejido de granulación, y en el último de necrosis o esfacelos. El aspecto es similar al de un cráter profundo, excepto si el lecho se encuentra circundado por tejido necrótico.
Estadio 4. Existe destrucción o necrosis del tejido, se afecta en su totalidad el grosor de la piel. En este último estadio aparece afectación en el músculo, los huesos o las estructuras de sostén. Las lesiones van acompañadas de cavernas, con moderado o abundante exudado. Presenta riesgo de infección.

Fases de la cicatrización

Las etapas que conforman el proceso de cicatrización son: hemostasia, inflamación, proliferación, epitelización y remodelación. La cicatrización hace referencia al proceso de regeneración del epitelio y el reemplazo de la dermis por tejido fibroso constituido por colágeno.

Cuidados locales de las UPP.

El procedimiento local de las úlceras va dirigido a facilitar su cierre espontáneo, conservar la úlcera lo más limpia para impedir su progreso y complicaciones y disponer la úlcera para el cierre quirúrgico. La cura de las UPP se basa en crear un ambiente húmedo que ayude la cicatrización y ejerza un control y absorción del exudado.

Un procedimiento básico de cuidados locales de las UPP debe constar de:

Limpieza de la herida: se lleva a cabo con suero fisiológico o salino. Los antisépticos únicamente se aplican en caso de infección o cuando se vaya a realizar un desbridamiento quirúrgico de la misma.
Desbridamiento del tejido necrótico. Se realiza si hay tejido necrótico o esfacelos. El desbridamiento puede ser quirúrgico, enzimático o autolítico.
Prevención y abordaje de la infección bacteriana. La infección puede tratarse con apósitos, pomadas y otros materiales que contengan plata. Para el control del exudado se emplean apósitos de alginatos, hidrofibra de hidroloide o espumas para mejorar la absorción. En los casos en los que no es controlado el exudado, se colocan compresas quirúrgicas. Con objeto de controlar el olor de las lesiones se aplica metronidazol o apósitos de carbón activado, que se utilizan para el exudado y la infección.

COMPLICACIONES

Las complicaciones primarias más comunes son:

Las úlceras pueden ser muy dolorosas, sobre todo durante las curas y los cambios posturales. Para disminuir esta sensación se puede utilizar la analgesia, que hace que el estado general del paciente sea mejor, y le ayuda a participar en su plan de cuidados.
Puede ser debida a varias causas como puede ser la aparición de hemorragias locales durante el desbridamiento de la lesión.
Infección. Es muy frecuente, sobre todo en los casos en los que las ulceras alcanzan la fascia profunda del músculo. La inflamación, el incremento del exudado y el mal olor pueden ser algunos de los signos que ayudan a detectar la infección.

Existen una serie de complicaciones secundarias que proceden, en su mayoría, del tratamiento tópico y del aumento del tiempo de ingreso hospitalario producidas por la úlcera. Estas complicaciones suelen ser: el aumento de la morbimortalidad, de las enfermedades nosocomiales el retardo en la rehabilitación y, en conclusión, la pérdida de calidad de vida.

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