Ultrasonido en Artritis Reumatoide
Autor principal: José David Chaves Rojas
Vol. XIX; nº 14; 457
Ultrasound in Rheumatoid Arthritis
Fecha de recepción: 01/07/2024
Fecha de aceptación: 22/07/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 457
Autores
Autor principal: Dr. José David Chaves Rojas
Dra. Carolina Barrantes Vargas
Dra. Kristel de María Holst Echeverría
Dra. Catalina Mejías Fonseca
Dra. Carolina María Hernández García
- Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0003-0990-6485
- Médica general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0008-7518-4365
- Médica General, investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-2373-0287
- Médica General, investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0004-2052-9646
- Médica General, investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0002-2807-4621
Resumen
El uso del ultrasonido (US) en la detección y manejo de la artritis reumatoide (AR) ha aumentado de forma importante en los últimos años debido a su alta sensibilidad para cambios inflamatorios y estructurales en tendones y articulaciones. Esta revisión describe su aplicación en el diagnóstico temprano, seguimiento del progreso de la enfermedad y respuesta al tratamiento. El US detecta cambios patológicos propios de la AR entre los que se encuentran la sinovitis, daños erosivos, daño en cartílago y angiogénesis. Su utilidad yace principalmente en las etapas tempranas de la enfermedad y la detección de sinovitis subclínica. A pesar de sus virtudes, se deben tomar en cuenta las limitaciones del US como estudio de imagen, principalmente que sus resultados son operador dependiente y la falta de protocolos estandarizados para su aplicación en AR. Son necesarios más estudios para poder establecer su uso rutinario en el entorno clínico.
Palabras claves: artritis reumatoide, ultrasonido, power doppler, diagnóstico, monitoreo, remisión clínica, limitaciones, tenosinovitis, erosión ósea.
Abstract
The use of ultrasound (US) in the detection and management of rheumatoid arthritis (RA) has increased significantly in recent years due to its high sensitivity for inflammatory and structural changes in tendons and joints. This review describes its application in early diagnosis, monitoring of disease progression and response to treatment. US detects pathological changes typical of RA, including synovitis, erosive damage, cartilage damage and angiogenesis. Its usefulness lies mainly in the early stages of the disease and the detection of subclinical synovitis. Despite its virtues, the limitations of US as an imaging study must be taken into account, mainly that its results are operator-dependent and the lack of standardized protocols for its application in RA. Further studies are necessary to establish its routine use in the clinical environment.
Keywords: rheumatoid arthritis, ultrasound, power doppler, diagnosis, monitoring, clinical remission, limitations, tenosynovitis, bone erosion.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Introducción
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica de tipo autoinmune que causa inflamación y afecta principalmente las pequeñas articulaciones de las manos y los pies (1). Una de las características patológicas de esta enfermedad es la sinovitis, una anomalía en la membrana sinovial que se considera el principal precursor de las erosiones óseas y del daño al cartílago a largo plazo. Es fundamental iniciar el tratamiento de manera oportuna para evitar daños irreversibles en las articulaciones y los tendones, así como para prevenir complicaciones más graves a nivel sistémico (2).
Los criterios de clasificación de ACR/EULAR 2010 ayudan a los médicos a orientar el diagnóstico de la AR, aunque no son criterios diagnósticos en sí mismos. Estos criterios requieren la presencia de al menos una articulación inflamada y una puntuación mínima de 6 sobre 10 en una escala que evalúa la implicación articular, los niveles elevados de factor reumatoideo, anticuerpos contra péptidos citrulinados (ACPA), reactantes de fase aguda elevados y la duración de los síntomas, con un corte de 6 semanas (3).
Los estudios de imagen son fundamentales tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de la AR. Actualmente, la radiografía convencional es la técnica más utilizada, pero también se emplean la resonancia magnética (RM), la tomografía computarizada (TAC) y el ultrasonido (US) (4). Esta última técnica permite identificar los diferentes tipos de lesiones de AR, por lo que su uso ha ido en incremento (5). Esta revisión pretende abarcar las principales aplicaciones del US en el manejo y diagnóstico de la AR.
Metodología
La presente revisión bibliográfica recopila literatura de nueve publicaciones científicas en español e inglés, indexadas en plataformas científicas de renombre, tales como: PubMed, Science Direct y Scielo. Se incluyeron artículos publicados en los últimos 6 años. La búsqueda de literatura se realizó a través de las palabras claves: “artritis reumatoide”, “ultrasonido”, “diagnóstico”, “monitoreo”, “limitaciones”, “remisión clínica”, “tenosinovitis”, “sinovitis” y “erosión ósea”. Material con antigüedad mayor a 6 años no fue considerado.
Aplicaciones del Ultrasonido en Artritis Reumatoide
Diagnóstico
En el diagnóstico de AR, la clínica debe ir de la mano con los hallazgos de laboratorio y gabinete, basándose en los criterios de clasificación del Colegio Americano de Reumatología/Liga Europea Contra el Reumatismo (ACR/EULAR) 2010 (3). La valoración ultrasonográfica debe complementar la clínica, no desplazarla (4). Diversos estudios han demostrado la eficacia diagnóstica del US utilizando parámetros ecográficos clásicos (Power Doppler (PD), escala de grises); sin embargo, también el uso de herramientas más especializadas, como el índice de resistencia vascular, han jugado un papel relevante (4). La ACR/EULAR no indica el uso de imágenes como parte del abordaje primario; sin embargo, resalta su utilidad ante hallazgos clínicos y de laboratorio inconclusos (6).
En los últimos años, el concepto de AR como un fenotipo estático ha sido desplazado por el de un continuum donde la evolución clínica de la enfermedad progresa a través de múltiples estadios. El US facilita la correlación clínico-anatómica del compromiso articular a través de las distintas fases de progresión: fase preclínica (individuos con alto riesgo de desarrollar AR), artritis temprana indiferenciada, AR confirmada y AR en remisión (5).
El US permite la evaluación de cambios inflamatorios articulares y tendinosos, visualizando alteraciones morfológicas, estructurales y vasculares con una alta sensibilidad; los cuales son útiles para el diagnóstico, la monitorización y la predicción de reactivación o progresión de esta enfermedad (2). Actualmente hay creciente evidencia del uso del US en el diagnóstico de AR, teniendo este un mayor peso en etapas tempranas de la enfermedad (6). Las hallazgos de US más comunes de AR son sinovitis, erosión ósea, daño del cartílago articular, angiogénesis, y compromiso tendinoso (2,6).
Sinovitis
La sinovitis es la inflamación de la membrana sinovial. Según el consenso de la EULAR- Medidas de Resultado en Reumatología (OMERACT) del 2017, la hipertrofia sinovial es mandatoria para su diagnóstico; por ende, la presencia de derrame articular como hallazgo aislado no es suficiente para definirla (2). Se ha demostrado que la detección de hipertrofia sinovial en US se correlaciona con su aparición en artroscopia o RM; pero a diferencia de estos, el US es un procedimiento no invasivo y de bajo costo (6). Por otro lado, la captación de señal de PD se ha correlacionado con angiogénesis e inflamación microscópica en histopatología (6).
La sinovitis se describe ecográficamente como hipertrofia sinovial hipoecoica que puede estar asociada con derrame articular o PD en la membrana sinovial (2). Su identificación es importante debido a que abundante evidencia apoya la relación entre la sinovitis subclínica y la progresión radiológica del compromiso articular (6). En general se recomienda la valoración dorsal de la articulación metacarpofalángica (MCF), pues confiere mayor sensibilidad de la captación de la señal PD (2).
Erosión ósea
La AR se clasifica en dos grupos: erosiva y no erosiva, teniendo esta última un mejor pronóstico. La erosión ósea (EO) es un factor de pobre pronóstico y se ha asociado con deterioro radiológico a futuro; además es un factor predictor de AR temprana severa, y en algunas instancias implica la necesidad de modificar el esquema de tratamiento médico (2,6). Pacientes con poca respuesta al tratamiento con Medicamentos Antirreumáticos Modificadores de la Enfermedad (DMARDs) convencionales y pobres factores pronósticos, como enfermedad erosiva temprana, se benefician de la adición de tratamientos biológicos o target-synthetic DMARDs (tsDMARDs) (2).
En US, la erosión ósea se define como la discontinuidad de la cortical ósea intraarticular valorable en dos planos perpendiculares. Los sitios más comunes en AR son la porción lateral del segundo metacarpiano, la cabeza de quinto metatarso y la apófisis estiloides del hueso cubital. En caso de erosiones pequeñas (<1mm), es importante diferenciar este hallazgo de cambios fisiológicos (2).
Tenosinovitis y desgarros tendinosos
El compromiso tendinoso en AR está ampliamente documentado y genera gran morbilidad debido a la discapacidad funcional que ocasiona a mediano-largo plazo. En muchos casos puede pasar desapercibido debido a su clínica inespecífica (dolor, disminución de funcionalidad articular) (2,7). El US es una herramienta altamente disponible y sensible para la valoración de tendones, además tiene mayor especificidad que la exploración clínica (7).
En casos de desgarros tendinosos, por ejemplo, la valoración clínica es importante; sin embargo, no permite la evaluación objetiva de la extensión de la lesión. Ecográficamente, los desgarros se visualizan como defectos focales internos o periféricos en la vaina tendinosa. Ambos defectos deben poder valorarse en planos perpendiculares (2,7).
La tenosinovitis puede manifestarse como discapacidad funcional, desgarros tendinosos y erosión yuxtaarticular (7). En el US se manifiesta como un engrosamiento anecoico o hipoecoico en la vaina tendinosa, que puede asociarse a derrame perilesional y señal PD (2,7).
En general, la severidad del compromiso tendinoso se valora según grado de captación de señal PD (0 normal, 1 mínimo, 2 moderado, 3 severo) y extensión de daño estructural (0 tendón íntegro, 1 ruptura parcial, 2 ruptura completa) (7). Los tendones más frecuentemente comprometidos en AR son los flexores de los dedos (II, III, IV) y el extensor cubital del carpo (2,7).
Monitoreo y seguimiento
Etapa pre-clínica
La utilidad de la evaluación ecográfica en distintos estadios de AR ha ganado importancia en los últimos años. El abordaje de pacientes en fase preclínica, también referidos como individuos “en riesgo” de desarrollar AR, ha avanzado de forma considerable. Actualmente, se recomienda la valoración ultrasonográfica articular en pacientes con evidencia de autoinmunidad (positividad del ACPA) y artralgias de características inflamatorias sin evidencia clínica de sinovitis. Factores como presencia de erosión articular y mayor captación de señal PD se han asociado a mayor riesgo de progresión a AR. La detección temprana en este subgrupo es crucial para prevenir la evolución de AR y reducir la morbilidad ocasionada por la discapacidad física que esta genera (5).
La falta de guías estandarizadas para el manejo de estos pacientes ha causado una gran variabilidad en su manejo clínico, pero su identificación y monitoreo es importante. Debe balancearse la relación riesgo-beneficio de la intervención farmacológica (5). En la actualidad, el reconocimiento y tratamiento temprano de AR ha mejorado significativamente su pronóstico; se ha dado énfasis en la ventana de oportunidad y la estrategia “treat-to-target” conforme progresa la enfermedad (5,8).
Evaluación de la actividad de la enfermedad y seguimiento de la respuesta al tratamiento
El US es valioso para el diagnóstico y la evaluación de la actividad inflamatoria de la AR. A través de este, se evidencia tanto el compromiso articular como su extensión y severidad. Su amplia disponibilidad también permite la comparación de hallazgos ecográficos a través del tiempo (5).
Su papel en la valoración de la eficacia del tratamiento médico y pronóstico ha sido un gran tema de discusión en las últimas décadas (4). Ha sido especialmente relevante en pacientes con enfermedad crónica con aparición de nueva sintomatología, pacientes con poca respuesta a tratamiento y pacientes quienes basalmente evidenciaban un compromiso subclínico extenso. En este último caso, la evaluación clínica aislada podría subestimar el daño articular inflamatorio (5).
Remisión clínica
La meta del tratamiento en AR es alcanzar la remisión, o en su defecto la actividad mínima inflamatoria; sin embargo, en los últimos años el concepto de remisión ha evolucionado (8). Tradicionalmente se define la remisión clínica como la “ausencia de signos o síntomas de la actividad inflamatoria de la enfermedad, así como la abrogación de signos de inflamación sistémica” (5,8). Los criterios de remisión booleana de la ACR/EULAR (1. articulaciones dolorosas (NTJ) ≤ 1, articulaciones inflamadas (NSJ) ≤ 1, proteína C reactiva (PCR) ≤ 1 mg/dl, valoración de actividad análoga (VAS) global ≤ 1 (escala de 0-10) o, 2. SDAI menor o igual a 2.6) junto con otras escalas (p.e., DAS28, SDAI, DAS28-CRP), han sido utilizadas para determinar el índice de actividad en AR. La DAS28 es la más utilizada en la actualidad y considera el NTJ, NSJ, la velocidad de eritrosedimentación (VES) y VAS global; define la remisión clínica con un índice menor o igual a 2.6 (8).
El US ha permitido evidenciar la presencia de sinovitis incluso en pacientes que cumplen criterios de remisión clínica. Es una herramienta muy útil para evaluar la evolución de la enfermedad en pacientes asintomáticos y adecuar el tratamiento correspondientemente (4,5). Un porcentaje sustancial de los pacientes que cumplen criterios de remisión booleanos presentan progresión radiológica (8). Casi un 80% presenta hipertrofia sinovial en US convencional y hasta un 50% presenta captación de señal de PD, hallazgos asociados a progresión de deterioro articular y reactivación de la enfermedad (8). Surge la pregunta de si debería considerarse un índice menor o incorporar estudios de imagen para definir el concepto de remisión, debido a que estos permiten determinar niveles residuales de inflamación (8).
El reconocimiento del compromiso subclínico es especialmente importante en pacientes que no consiguen un adecuado estado funcional a pesar de encontrarse en remisión clínica (5). Múltiples estudios han evaluado el valor predictivo del US para prever la reactivación de la enfermedad y progresión de erosión ósea, en especial la captación de señal PD (5). Las imágenes, a diferencia de escalas, no solo valoran la severidad de la enfermedad con respecto a la presencia o ausencia de hallazgos patológicos, sino, que también permiten la valoración de reducción o aumento de estos a lo largo del tiempo (2). La evidencia apunta a la potencial redefinición de la remisión clínica de AR integrando datos clínicos, serológicos y estudios de imagen (8).
Técnicas y Protocolos de Ultrasonido
Se han propuesto varios índices para cuantificar los hallazgos ultrasonográficos en AR. Se pueden dividir en simples, que solo toman en cuenta los hallazgos de US, o mixtos, que incluyen variables clínicas y de laboratorio. En el caso de los simples los dos más aceptados son los propuestos por Naredo et al. y Backhouse et al., que toman en cuenta los datos obtenidos por US en escala de grises y PD de 12 y 7 articulaciones, respectivamente según autor, y representan los resultados en una escala semicuantitativa. En el caso de los mixtos destacan los propuestos por Damjanov et al., Salaffi et al. y de Agustín et al., donde la principal diferencia es que los dos primeros incluyen información brindada por el paciente, mientras que el tercero la omite intentando evitar variables subjetivas (4).
En términos generales, los principales puntos anatómicos a examinar con el US se pueden clasificar según el momento de la enfermedad en que se encuentre el paciente. En los casos en los que se busca la detección temprana de la AR y la documentación de lesiones óseas erosivas, se ha propuesto evaluar las articulaciones metatarsofalángicas, excluyendo la primera en casos de comorbilidades que también puedan causar lesiones erosivas, así como la segunda y la quinta metacarpofalángicas. En pacientes con enfermedad ya establecida, se recomienda evaluar las articulaciones de las muñecas, tobillos y el conjunto desde la segunda hasta la quinta metacarpofalángicas y metatarsofalángicas. Todo esto con la salvedad de utilizar el criterio clínico para incluir otras articulaciones afectadas según se considere necesario (2).
Comparación del US con otros estudios de imagen
Las radiografías se utilizan en AR para identificar daños acumulativos como erosiones óseas, osteoporosis yuxtaarticular y estrechamiento del espacio articular, sin embargo, han quedado en desventaja frente a los demás estudios de imagen en ciertos aspectos. Por ejemplo, el US y la RM permiten una evaluación más detallada de los tejidos blandos y las estructuras articulares, detectando cambios inflamatorios y erosiones óseas con mayor sensibilidad que las radiografías, especialmente en las etapas tempranas de la AR, lo que explica el aumento en su uso en los últimos años (6). A la hora de compararlos la principal ventaja que ofrece el US con respecto a la RM es su accesibilidad, dado que existe evidencia que indica que su sensibilidad y especificidad son menores que la RM, especialmente en la detección de sinovitis y tenosinovitis. A pesar de esto, la concordancia con los resultados obtenidos con RM es alta, principalmente en los resultados negativos o ausencia de hallazgos patológicos, por lo que se considera una alternativa viable como método de imagen. Esto toma importancia teniendo en cuenta los avances tecnológicos en miras al futuro del US y como va evolucionando la información disponible en torno a su especificidad y sensibilidad en comparación con la RM (9). En cuanto al TAC, aunque es superior en la detección de erosiones óseas debido a su alta resolución, su uso está limitado por la alta dosis de radiación y por su menor capacidad para visualizar tejidos blandos (6).
Desafíos y Limitaciones
Es ampliamente aceptado que la sensibilidad y especificidad del US es operador dependiente; y por ende existe una importante variabilidad interobservador e intraobservador en la valoración de parámetros ecográficos. Añadido a esto, la falta de un protocolo oficial de valoración de AR dificulta la estandarización de los hallazgos de US en el diagnóstico y monitoreo de AR (5). La falta de disponibilidad de equipo, la variabilidad de parámetros de valoración estandarizados y la inexperiencia inducen poca replicabilidad y representan un reto para la implementación del US en la práctica clínica rutinaria (4,5).
En la actualidad no se ha establecido el número adecuado de articulaciones y tendones que requieren evaluación ecográfica para cuantificar la actividad inflamatoria de AR con precisión. En estudios de investigación, se han utilizado protocolos que abarcan la mayoría o todas las pequeñas articulaciones de importancia, pero una valoración tan extensa no es práctica en la clínica (5).
Múltiples estudios se han diseñado con el objetivo de dilucidar el beneficio del monitoreo ecográfico cercano en pacientes con AR en la práctica clínica, muchos de ellos han arrojado resultados conflictivos. El US tiene la capacidad de mejorar la precisión clínica; sin embargo, su impacto en la evolución clínica a largo plazo no es tan evidente. La modificación de medidas terapéuticas guiadas por parámetros ecográficos también ha sido controvertida. Estudios han evidenciado que pacientes con monitoreo ecográfico intensivo, son más propensos a modificaciones de su tratamiento médico (esteroides, DMARDs no biológicos) y adición de tratamiento biológico, sin que esto lograra demostrar mayores tasas de remisión clínica o menor deterioro articular. Esto último, probablemente, en relación con la sobreestimación de la actividad de la enfermedad. El tratamiento de AR debe centrarse en la clínica del paciente, ya que el papel del US es complementario (5).
Se requieren estudios longitudinales que logren determinar si el uso rutinario del US en la clínica, influye en desenlaces clínicos importantes como reducción de progresión radiológica a largo plazo y remisión clínica, y su papel en la titulación del tratamiento médico en AR (4,5).
Conclusiones
La AR es una enfermedad crónica autoinmune cuya historia natural retrata un continuum de estadios. El US permite complementar la evaluación clínica, visualizando cambios en la morfología, vascularidad articular y detectando actividad inflamatoria con mayor sensibilidad. Existe creciente evidencia sobre las ventajas del uso del US en los distintos estadios de AR: fase pre-clínica, diagnóstico, monitoreo, seguimiento y remisión clínica. Su utilidad es particularmente relevante en etapas tempranas de la enfermedad, en casos de enfermedad crónica con aparición de nueva sintomatología, pacientes con poca respuesta a tratamiento y pacientes quienes basalmente evidenciaban un compromiso subclínico extenso. Es importante considerar que la precisión del US es operador dependiente, por lo que la variabilidad interobservador e intraobservador representa un reto. Asimismo, la falta de un protocolo oficial para la valoración de AR dificulta su estandarización. A pesar de su sensibilidad, se requieren más estudios para establecer el beneficio del uso rutinario del US en la clínica para titulación de tratamiento médico, remisión clínica y reducción de progresión radiológica a largo plazo.
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