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Un cambio en la dieta… y libre de crisis: a propósito de un caso

Un cambio en la dieta… y libre de crisis: a propósito de un caso

Autora principal: Elena Buades Pérez

Vol. XIX; nº 14; 430

A diet change… and free from crises: regarding a case

Fecha de recepción: 12/06/2024

Fecha de aceptación: 16/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 430

AUTORES

Elena Buades Pérez a, Nuria Goñi Ros b, Carlos Ignacio Díaz-Calderón Horcada c, Ana Marta Riba Torres d, María Sabina Gimeno Mingueza e, Claudia Lambán Mascaray f, Julia Aramburu Clavería g, Ángela Sánchez-Luis Jiménez h.

a Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

b Servicio de Bioquímica Clínica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

c Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

d Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

e Servicio de Medicina Interna, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

f Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

g Servicio Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

h Servicio de Neurofisiología Clínica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La epilepsia es uno de los trastornos neurológicos más frecuentes en la infancia. La primera línea de tratamiento son los fármacos antiepilépticos (FACEs), mediante los cuales se consigue el buen control de la enfermedad en hasta un 70% de los casos. No obstante, en los casos en los que la epilepsia se muestra refractaria al tratamiento con FACEs, existen otras alternativas terapéuticas.

Caso clínico: lactante de 20 meses de vida que ingresa por episodio de desconexión del medio mientras estaba sentado jugando, autolimitado en 2 minutos. No presentaba clínica infecciosa concomitante y como único antecedente a destacar, había tenido una crisis febril a los 18 meses. A las pocas semanas presentó una nueva crisis, tipo tónico-clónica, por lo que se inició tratamiento con Levetiracetam, a pesar de lo cual persistían crisis diarias de semiología variada, con una frecuencia de entre 30 y 50 al día. Por ello se cambió de fármaco antiepiléptico, persistiendo las crisis. Así pues, a los 2 años y medio tras haber probado hasta 5 tipos de FACEs distintos, se inició una terapia dietética mediante la dieta cetogénica. Con esta dieta se consiguió el control de las crisis a las pocas semanas, pudiendo suspenderse el tratamiento farmacológico. No obstante, a los 2 años se liberalizó la dieta, reapareciendo las crisis, por lo que se pautó nuevamente la dieta cetogénica 4:1, con buena respuesta. Actualmente sigue una dieta cetogénica tipo Atkins sin tratamiento farmacológico asociado y con cese de las crisis desde su instauración.

Conclusiones: la dieta cetogénica supone una alternativa terapéutica muy interesante en pacientes con epilepsia refractaria. De entre las distintas modalidades de dieta cetogénica, la dieta Atkins supone una dieta menos restrictiva, lo que permite un mantenimiento y tolerabilidad más fáciles y, por lo tanto, una mejor adherencia.

PALABRAS CLAVE

Epilepsia refractaria, fármacos antiepilépticos, dieta cetogénica, dieta Atkins.

ABSTRACT

Epilepsy is one of the most common neurological disorders in childhood. The first-line treatment is antiepileptic drugs (AEDs), which achieve good disease control in up to 70% of cases. However, in cases where epilepsy proves refractory to treatment with AEDs, there are other therapeutic alternatives.

Clinical case: A 20-month-old patient presented to the emergency department of a tertiary hospital with an episode of disconnection from the environment while sitting and playing, self-limited to 2 minutes. There was no concomitant infectious clinical presentation, and the only notable history was a febrile seizure at 18 months. A few weeks later, a new tonic-clonic seizure occurred, prompting initiation of treatment with Levetiracetam, despite which daily seizures with varied semiology persisted, occurring at a frequency of between 30 and 50 per day. Therefore, a change of antiepileptic drug was made, but the seizures persisted. Thus, at 2 and a half years of age, after trying up to 5 different types of AEDs, dietary therapy with the ketogenic diet was initiated. This diet achieved seizure control within a few weeks, allowing discontinuation of pharmacological treatment. However, at 2 years of age, the diet was liberalized, leading to the reappearance of seizures, prompting the reintroduction of the 4:1 ketogenic diet, with a good response. Currently, the patient follows an Atkins-type ketogenic diet without associated pharmacological treatment, with cessation of seizures since its implementation.

Conclusions: The ketogenic diet represents a very interesting therapeutic alternative in patients with refractory epilepsy. Among the different modalities of the ketogenic diet, the Atkins diet is less restrictive, allowing for easier maintenance and tolerability, and therefore better adherence.

KEYWORDS

Refractory epilepsy, antiepileptic drugs, ketogenic diet, Atkins-type diet.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
  • La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • El manuscrito es original y no contiene plagio.
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
  • Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
  • Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La epilepsia es uno de los trastornos neurológicos más frecuentes en la infancia. La primera línea de tratamiento son los fármacos antiepilépticos (FACEs), mediante los cuales se consigue el buen control de la enfermedad en hasta un 70% de los casos. No obstante, en los casos en los que la epilepsia se muestra refractaria al tratamiento con FACEs, existen otras alternativas terapéuticas. Algunas de estas alternativas incluyen la cirugía, la estimulación del nervio vago o la dieta cetogénica. (1)

Así pues, en aquellos pacientes que no han respondido adecuadamente a la terapia con dos o más fármacos antiepilépticos o, incluso, que no han mejorado tras ser tratados con otras terapias como la cirugía, una de las mejores opciones disponibles actualmente es la dieta cetogénica.

La dieta cetogénica hace referencia a cualquier tipo de terapia dietética baja en carbohidratos, alta en grasas y controlada en proteínas, mediante la cual se consigue un estado de cetosis del metabolismo humano. (2)

Según el tipo de epilepsia, la eficacia del tratamiento con dieta cetogénica varía. En el caso de las encelopatías epilépticas, como en el déficit de GLUT 1 o el déficit de PDH, la dieta cetogénica es el tratamiento de elección. En cambio, en las epilepsias refractarias, los resultados varían y son mejores en determinados tipos de crisis o síndromes epilépticos, como por ejemplo en el síndrome de Doose. (3)

MECANISMO DE ACCIÓN DE LA DIETA CETOGÉNICA

Mediante la dieta cetogénica se pretende imitar los efectos bioquímicos del ayuno, a través del cual se induce un cambio desde la producción de energía glicólica hacia la generación de energía a través de la fosforilación oxidativa, lo que conduce a la oxidación de ácidos grasos y la producción de cuerpos cetónicos (acetoacetato, acetona y beta hidroxibutirato). De esta forma, el cerebro utiliza como fuente de energía principal los cuerpos cetónicos, en lugar de la glucosa (3).

No obstante, el mecanismo de acción exacto mediante el cual la dieta cetogénica produce un efecto anticonvulsivo todavía no es bien conocido, aunque probablemente su efecto se deba a múltiples factores, entre los cuales la formación de cuerpos cetónicos y ácidos grasos poliinsaturados podrían tener un papel fundamental. (4, 5)

Según varios estudios, los mecanismos potenciales se centran esencialmente en el papel de los neurotransmisores, el metabolismo energético del cerebro, el estrés oxidativo y los canales iónicos (1, 5):

  • Aumento en la expresión genes implicados en el metabolismo: el aumento en la expresión de genes implicados en el metabolismo mejora la biogénesis y densidad de las mitocondrias, al mismo tiempo que incrementa las reservas energéticas en forma de fosfocreatina. Todo esto produce una mayor capacidad de supervivencia de las neuronas frente a situaciones estresantes, lo que elevaría el umbral convulsivo. Además, la disminución en el consumo de glucosa y en la producción glicolítica de ATP produciría la apertura de los canales de potasio sensibles a ATP, produciendo un estado de hiperpolarización de las membranas neuronales y, con ello, una disminución en la excitabilidad eléctrica del cerebro.
  • Control de neurotransmisores: la dieta cetogénica induce un aumento en la síntesis de ácido gamma-aminobutírico (GABA) y Agmatina, dos neurotransmisores con acción inhibitoria. Además, en estudios en modelos murinos, se ha visto que la Agmatina podría potenciar el efecto anticonvulsivante del valproato y el fenobarbital.
  • Disminución de factores inhibidores de la apoptosis: otras propiedades neuroprotectoras de la dieta cetogénica pueden deberse a su acción sobre la inhibición de factores apoptóticos.
  • Disminución de la inflamación: los ácidos grasos poliinsaturados proporcionados por la dieta cetogénica pueden activar los receptores activados por el proliferador de peroxisomas (PPARs) que regulan los genes antiinflamatorios y antioxidantes.
  • Regulación de la microbiota intestinal: en algunas personas con epilepsia farmacorresistente se han visto variaciones en la flora intestinal. Se ha demostrado que la dieta cetogénica cambia la estructura y función del microbiana, así como aumenta las poblaciones de algunas bacterias (Akkermansia Muciniphila y Parabacteroides), mientras que disminuye los niveles de Actinobacteria y La disminución de los niveles de Bifidobacterium inhibe las células Th17 proinflamatorias en el intestino.

Por otro lado, en algunos estudios se ha visto que la colonización conjunta (pero no por separado) por Akkermansia municiniphila y Parabacteroides protege contra las convulsiones. Una de las explicaciones se ha relacionado con cambios a nivel del metabolismo cerebral, incluyendo reducciones en aminoácidos sistémicos gamma-glutamilados y un aumento en los niveles de GABA en el hipocampo en comparación con el glutamato.

TIPOS DE DIETA CETOGÉNICA

Las principales dietas cetogénicas existentes en el tratamiento de la epilepsia son la dieta cetogénica clásica, la dieta cetogénica con triglicéridos de cadena media, la dieta cetogénica de Atkins modificada y el tratamiento de bajo índice glucémico (3, 5, 6):

  • Dieta cetogénica clásica (90% grasas, 4% carbohidratos, 6% proteínas):

Se basa en el consumo de una gran cantidad de triglicéridos saturados de cadena larga (LCTs) y pequeñas cantidades de triglicéridos de cadena media (MCTs), en una proporción 3:1 o 4:1, es decir, por cada gramo de carbohidratos y proteínas se consumen 3 o 4 gramos de grasa, respectivamente. Es la más restrictiva de todas las dietas cetogénicas descritas. Para conseguir el estado de cetosis se introduce la dieta de forma gradual en un periodo de 3 días y todos los alimentos y bebidas deben ser pesados con precisión en una báscula.

  • Dieta cetogénica con triglicéridos de cadena media (70-75% grasas, 15-18% carbohidratos,10% proteínas):

Los MCT difunden pasivamente desde el sistema digestivo hasta el hígado a través del sistema porta para la formación de cetonas (aceite de coco…), sin necesidad de transformación como ocurre en los LCT. Además, producen más cuerpos cetónicos por kilocaloría de energía que los LCTs, por lo que se necesitaría menos cantidad de MCT, permitiendo un mayor consumo de carbohidratos y proteínas.

Se diferencian dos tipos de dieta cetogénica con MCT:

  • Tradicional: el 60% de la energía proviene de los MCT. El principal inconveniente son los efectos secundarios que produce a novel gastrointestinal (dolor abdominal, vómitos, diarrea)
  • Modificada: el 30% de la energía proviene de los MCT, mientras que el otro 30% proviene de los LCT. De esta forma se reducen los posibles efectos gastrointestinales.

Esta dieta generalmente se implementa en un entorno hospitalario y puede requerir un ayuno y una restricción calórica, similar a la dieta cetogénica clásica.

  • Dieta cetogénica de Atkins modificada (60-65% grasas, 5-10% carbohidratos, 30% proteínas):

La ingesta de proteínas es ilimitada y las calorías no están restringidas. La ratio es 1:1 o 2:1, por lo que, por cada 1 o 2 gramos de grasa se permite el consumo de 1 gramo de carbohidratos. La cantidad de carbohidratos diarios se aumenta de forma progresiva hasta conseguir la máxima cantidad de carbohidratos que permita el correcto control de la enfermedad. Se trata de una dieta menos restrictiva que permite el inicio de la dieta de forma ambulatoria, sin necesidad de hospitalización para su instauración.

  • Dieta cetogénica de bajo índice glucémico (60% grasas, 10% carbohidratos, 30% proteínas):

La ingesta de grasas y las proteínas no está restringida. Las fuentes de carbohidratos deben tener un índice glucémico (IG) menor de 50, con el objetivo de evitar la elevación postprandial de los niveles de glucosa. Esto se basa en la demostración, en modelos ratón, de que los cambios bruscos en los niveles de glucosa en sangre reducen el umbral de convulsiones.

Mientras que en las dietas cetogénicas tipo clásica y con MCT es necesario llevar un estrecho control durante su implementación y, por tanto, los pacientes deben ser ingresados al inicio de la terapia, la dieta tipo Atkins modificada y la dieta de bajo índice glucémico no necesitan de hospitalización para su instauración.

EFECTOS ADVERSOS DE LA DIETA CETOGÉNICA

Aunque los efectos adversos se han descrito en los 4 tipos de dieta, aparecen más frecuentemente en la dieta cetogénica clásica, especialmente en la 4:1. La frecuencia y la severidad de los efectos secundarios aumenta con el nivel de restricción de la dieta.

Los principales efectos adversos descritos son (3, 5):

  • Gastrointestinales: dolor abdominal, dispepsia, diarrea o estreñimiento y vómitos.
  • Hipoglucemia: el riesgo de hipoglucemia es mayor en los lactantes menores de dos años, especialmente durante las primeras semanas de instauración de la dieta.
  • Cardiovasculares: dislipemia, prolongación del intervalo QT (especialmente en la dieta cetogénica clásica).
  • Renales o genitourinarios: cálculos renales (ácido úrico, oxalato cálcico o fosfato cálcico). Se recomienda tratamiento con citrato potásico en aquellos pacientes que comienzan una dieta cetogénica tipo clásica.
  • Esqueléticos: se han descrito casos de osteopenia, osteoporosis y fracturas óseas patológicas en pacientes que mantienen una dieta cetogénica de forma prolongada. Por ello, es necesaria la suplementación profiláctica con calcio y vitamina D para todos los niños que siguen una dieta cetogénica.
  • Sobre el crecimiento: la disminución en el crecimiento se debe a un inadecuado aporte de energía y proteínas.

La mayoría de los efectos adversos mencionados se resuelven tras la suspensión de la dieta.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Lactante varón de 20 meses de edad que ingresa en un hospital terciario por episodio de desconexión del medio, con hipertonía generalizada e hiperextensión del cuello, mientras estaba jugando, autolimitado en 2 minutos. No asociaba clínica infecciosa. No presentaba antecedentes familiares de interés y como único antecedente personal a destacar, había tenido una crisis febril a los 18 meses.

Durante el ingreso no presentó nuevas crisis y se realizó el estudio mediante una prueba de imagen (TC craneal) y un electroencefalograma (EEG) que no mostraron alteraciones, por lo que se dio de alta sin tratamiento, citándose en consulta para seguimiento.

A las pocas semanas presentó una nueva crisis, en esta ocasión tipo tónico-clónica generalizada, por lo que reingresó para completar estudio. Se solicitó un nuevo EEG en el que en esta ocasión se observó actividad eléctrica compatible con paroxismos generalizados con actividad punta-onda. Además, se amplió el estudio mediante una RMN cerebral y un estudio metabólico y genético que no mostraron alteraciones. En este momento, tras haber presentado ya dos crisis afebriles sin factor desencadenante y con un EEG alterado, se decidió iniciar tratamiento farmacológico con levetiracetam.

Tras dos meses sin crisis desde el inicio del levetiracetam, reingresó por presentar episodios compatibles con mioclonías. A partir de ese momento comenzó a realizar crisis diarias de semiología variada (desconexión del medio, tónico-clónicas generalizadas, atónicas, ausencias…), con una frecuencia de entre 30 y 50 al día. Ante la mala respuesta al tratamiento con levetiracetam, éste se sustituyó por Valproato y Clobazam, tratamiento con el cual persistían las crisis. Dada la ausencia de mejoría se decidió añadir el Brivaracetam y posteriormente la Rufinamida, sin mejoría. Así pues, a los 2 años y medio, ante un paciente con crisis epilépticas de espectro Doose – Lennox Gastaut y tras haber probado hasta 5 tipos de FACEs distintos sin éxito, se decidió iniciar una terapia dietética mediante la dieta cetogénica. Inicialmente se implantó la dieta con una ratio 2:1, que se fue aumentando de forma progresiva en pocos días hasta alcanzar una ratio 4:1. A las pocas semanas del inicio de la dieta alcanzó el estado de cetosis, remitiendo con ello las crisis y pudiéndose suspender el tratamiento farmacológico. No obstante, a los 2 años del inicio de dicha terapia se liberalizó la dieta, reapareciendo las crisis, por lo que se pautó nuevamente la dieta cetogénica con una ratio 4:1, con buena respuesta. A los pocos meses del reinicio de la dieta cetogénica, se aumentó la cantidad de carbohidratos diarios de forma progresiva. Actualmente sigue una dieta cetogénica tipo Atkins con una ratio 1:1 sin tratamiento farmacológico asociado y con cese de las crisis desde su instauración.

DISCUSIÓN

La epilepsia es uno de los trastornos neurológicos crónicos más frecuentes en población pediátrica.  El tratamiento principal, como se ha comentado, son los fármacos antiepilépticos. No obstante, en hasta un 30% de la población no se consigue el buen control a pesar de estos tratamientos. En esta línea, la dieta cetogénica es una alternativa muy interesante, ya que se ha demostrado su eficacia en pacientes con epilepsia refractaria a varios tratamientos, produciendo la remisión de las crisis en la mayoría de los casos a las pocas semanas de su introducción. De hecho, en concordancia con lo descrito en el estudio realizado por Kossff et al. (10), en el cual, se pudo reducir el tratamiento anticonvulsivo en la mayoría de los pacientes tras el inicio de la dieta cetogénica, e incluso, en hasta un 20% pudieron ser suspendidos con buena respuesta; en nuestro caso, fue posible la suspensión por completo de los FACEs a las pocas semanas del inicio de la dieta cetogénica, sin reaparición de las crisis.

Si bien es cierto que al intentar liberalizar la dieta reaparecieron las crisis, en algunos estudios (11, 12) se ha descrito que, en ciertos casos, las convulsiones no reaparecieron tras la retirada por completo de la dieta cetogénica. Esto podría explicarse por el hecho de que la dieta cetogénica, además de presentar efectos neuroprotectores, podría tener un efecto modificador de la enfermedad, por lo cual se cree que puede tener un efecto transformador del tipo de epilepsia en algunos pacientes. Sin embargo, hay que individualizar el tratamiento a cada paciente, pues los efectos de la dieta cetogénica pueden variar según la edad del paciente, el tipo de epilepsia e, incluso, según el protocolo clínico o la duración de la administración de la dieta.

Por otra parte, uno de los principales inconvenientes de la terapia con dieta cetogénica en la población infantil reside en los efectos sobre el crecimiento que pueden generar este tipo de dietas más restrictivas. Por ello, en estos últimos años han surgido diferentes variaciones de la dieta cetogénica clásica, que son menos restrictivas y permiten asegurar el aporte energético y nutricional necesario para el crecimiento. Además, es importante suplementar de forma correcta con vitaminas, minerales y citrato y llevar a cabo un estrecho seguimiento de los pacientes, especialmente al inicio de tratamiento. En esta línea, en el estudio realizado por Ferraris et al. (9), se observó que aquellos niños que recibieron terapia con dieta cetogénica y fueron suplementados con vitaminas, minerales y citrato no mostraron retraso en el crecimiento a los 12 meses. Así pues, en el caso descrito en este artículo, al reiniciar la dieta cetogénica, además de recibir tratamiento suplementario con vitaminas, minerales y citrato, se optó por una dieta más flexible, en concreto la dieta tipo Atkins modificada. Con estas medidas se consiguió una mejor adherencia y tolerabilidad, además de asegurar el aporte energético y nutricional necesario para su crecimiento, consiguiendo con todo ello un adecuado desarrollo ponderoestatural.

CONCLUSIONES

– La dieta cetogénica es una interesante alternativa en epilepsias refractarias que no responden a los tratamientos antiepilépticos clásicos.

– Ningún tipo de dieta cetogénica ha mostrado superioridad respecto a otra. La elección de la dieta debe hacerse de forma individualizada considerando la edad, las circunstancias familiares y la severidad y tipo de epilepsia del paciente. Así pues, algunos tipos de dietas menos restrictivas y, por lo tanto, que permiten una mayor adherencia y tolerabilidad, serían de elección en determinados grupos poblacionales, como en la población infantil y adolescentes.

– La dieta cetogénica ejerce un efecto sinérgico con los FACEs: como ya he explicado anteriormente, el aumento en los niveles de Agmatina inducidos por la dieta cetogénica puede estimular el efecto anticonvulsivo de algunos FACEs como el valproato, entre otros.

– Los efectos de la dieta cetogénica pueden permanecer incluso después de suprimir la dieta, por lo cual se cree que puede tener, además, un efecto transformador del tipo de epilepsia en algunos pacientes.

– A diferencia de los FACEs, los efectos de la dieta cetogénica, no solo no son neurotóxicos, sino también neuroprotectores y modificadores de la enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA

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  3. Wells, J., Swaminathan, A., Paseka, J., & Hanson, C. (2020). Efficacy and safety of a ketogenic diet in children and adolescents with refractory epilepsy—a review. In Nutrients (Vol. 12, Issue 6, pp. 1–19). MDPI AG. https://doi.org/10.3390/nu12061809.
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  9. Ferraris, C.; Guglielmetti, M.; Pasca, L.; De Giorgis, V.; Ferraro, O.E.; Brambilla, I.; Leone, A.; De Amicis, R.; Bertoli, S.; Veggiotti, P.; et al. Impact of the Ketogenic Diet on Linear Growth in Children: A Single-Center Retrospective Analysis of 34 Cases. Nutrients 2019, 11, 1442.
  10. Kossoff EH, Pyzik PL, McGrogan JR, Rubenstein JE. The impact of early versus late anticonvulsant reduction after ketogenic diet initiation. Epilepsy Behav 2004; 5:499.
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