Un dolor lumbar que sorprende
Autora principal: Sara Giner Ruiz
Vol. XVIII; nº 18; 973
A surprising lumbar pain
Fecha de recepción: 10/08/2023
Fecha de aceptación: 21/09/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 18; 973
Autores
Sara Giner Ruiz; Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
María Pilar Felices Lobera; Médico Especialista Oncología Médica. Hospital Universitario San Jorge de Huesca. España
Pablo Navarro López; Médico Residente Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Pablo Gómez Mugarza; Médico Residente Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
María Aguado Agudo; Médico Residente Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
María Cerrolaza Pascual; Médico Especialista Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
María Luna Monreal Cepero; Médico Residente Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
El dolor es un síntoma muy inespecífico y, frecuentemente, nos pone en estado de alerta según la localización e intensidad. Un tipo de dolor muy subestimado en la urgencia, tal vez por su frecuencia y recurrencia, es el dolor lumbar. Se estima que un 80% de la población padecerá esta dolencia al menos una vez en la vida. En ocasiones hasta puede irradiarse a la región escrotal simulando un cólico nefrítico1.
En cualquier caso, un dolor lumbar prolongado de más de 6 semanas de duración (lumbalgia subaguda) o 12 semanas (lumbalgia crónica), es un dolor que nos obliga a evaluar un origen diferente al habitual osteomuscular, como por ejemplo la presencia de infección o neoplasia 2.
La presencia de fiebre y dolor lumbar debe ponernos en alerta para la espondilodiscitis. La espondilodiscitis infecciosa, o discitis, es una de las principales enfermedades de la columna vertebral. Se trata de un proceso infeccioso poco frecuente. Es una infección causada por la presencia de bacterias en la columna vertebral. Es causada la mayoría de las veces por un estafilococo (en hasta el 50%) o por la bacteria E. coli. Su tratamiento normalmente es no quirúrgico3.
No obstante, no debemos conformarnos con un diagnóstico. En los casos de mala evolución con persistencia de fiebre, puede ser debido a otras causas como una endocarditis con bacteriemia.
Con el siguiente caso clínico intentamos mostrar la importancia de una buena investigación con pruebas complementarias para encontrar el foco del pico febril y malestar de nuestros pacientes.
Palabras Clave: endocarditis infecciosa, S. Lugdunensis, antibioterapia.
Abstract:
Pain is a very nonspecific symptom and often puts us on alert depending on the location and intensity. A type of pain very underestimated in the emergency, perhaps because of its frequency and recurrence, is low back pain. It is estimated that 80% of the population will suffer from this ailment at least once in their lives. Sometimes it can even radiate to the scrotal region simulating nephritic colic1.
In any case, prolonged low back pain of more than 6 weeks duration (subacute low back pain) or 12 weeks (chronic low back pain), is a pain that forces us to evaluate a different origin than usual musculoskeletal origin, such as the presence of infection or neoplasm 2.
The presence of fever and low back pain should alert us to spondylodiscitis. Infectious spondylodiscitis, or discitis, is one of the major diseases of the spine. This is a rare infectious process. It is an infection caused by the presence of bacteria in the spine. It is most often caused by a staph (up to 50%) or by E. coli bacteria. Its treatment is usually non-surgical3.
However, we should not settle for a diagnosis. In cases of poor evolution with persistent fever, it may be due to other causes such as endocarditis with bacteremia.
With the following clinical case we try to show the importance of good research with complementary tests to find the focus of the febrile peak and discomfort of our patients.
Keywords: infective endocarditis, S. Lugdunensis, antibiotic therapy
Introducción:
La endocarditis infecciosa (EI) es una de las principales complicaciones en individuos con cardiopatía estructural. La mayoría de los casos de EI son causados por estreptococos, estafilococos, enterococos y cocobacilos gramnegativos fastidiosos. En su ausencia, se deben considerar organismos inusuales4.
La endocarditis, por lo general, se debe a una infección. Las bacterias, los hongos u otros gérmenes ingresan al torrente sanguíneo y se adhieren a las zonas dañadas del corazón. Los factores que aumentan las probabilidades de que se produzca una endocarditis incluyen válvulas cardíacas artificiales, válvulas cardíacas dañadas u otros defectos del corazón. Los síntomas de la endocarditis pueden variar de una persona a otra. La endocarditis puede desarrollarse lenta o repentinamente. Depende del tipo de gérmenes que provoquen la infección y si hay otros problemas cardíacos. Los síntomas comunes de la endocarditis son: mialgias y artralgias, dolor torácico, disnea, fiebre…Existen grandes complicaciones como insuficiencia cardíaca, valvulopatías, AITs, esplenomegalia, daño renal y embolias.
Su tratamiento puede ser médico o quirúrgico en función de la evolución y pronóstico5.
S. lugdunensis es un estafilococo coagulasa negativo caracterizado por haber sido aislado infrecuentemente en muestras clínicas como agente etiológico ocasional de endocarditis, peritonitis, artritis, osteomielitis, infección relacionada con catéter, sepsis, mastitis no puerperal, infección del tracto urinario y en la infección tanto de origen traumático como quirúrgico 6,7,8.
Se han descrito casos de endocarditis aguda, que debutan con un cuadro de disartria y hemiparesia izquierda, con aislamiento de S. lugdunensis en los hemocultivos, y con una evolución favorable con tratamiento antibiótico, evitando la cirugía6. De hecho, En una revisión bibliográfica de 31 pacientes con endocarditis por S. lugdunensis, sólo un paciente no precisó recambio valvular presentando una buena evolución9.
Caso clínico:
Varón de 80 años traído a Urgencias por episodio de disartria y debilidad de hemicuerpo derecho refieriendo dolor lumbar y debilidad progresiva hasta imposibilitarle la sedestación en los 15 días previos. Valorado por Neurología en Urgencias con TAC craneal sin hallazgos de evolución aguda y sin focalidad neurológica se decide ingreso en Medicina Interna por TEP reciente y dolor lumbar a estudio.
En su historia constan varios ingresos desde abril, en parte por anemización, algún cuadro sincopal, AIT y más recientemente por dolor lumbar intenso en probable relación con espondilodiscitis.
Actualmente ingresado desde hace unas 2 semanas, con vida cama-sillón, muy limitado por el cuadro de dolor lumbar irradiado a EEII. Aunque previamente era un paciente robusto, se ha deteriorado mucho en los últimos meses.
Dos días más tarde, presenta pico febril con hemocultivos positivos para S. lugdunensis
iniciando tratamiento con cefazolina y se solicita TAC lumbar y ETE. Tras confirmar la existencia de amplio proceso endocardítico (VM, VAo y AD con probable absceso) se añade daptomicina, se solicitan hemocultivos seriados con bacteriemia persistente que finalmente negativizó. Se comenta el caso con Cirugía Cardíaca que considera que dado la situación clínica actual del paciente existe un riesgo de morbi-mortalidad muy elevado en las condiciones actuales, que les hace desestimar la cirugía. Se explica la situación a la familia y al paciente que rechaza la cirugía en ese momento, ofreciéndole la opción de cirugía diferida, sólo si la situación general mejora notablemente y no hay empeoramiento de las imágenes del ETE que entienden y aceptan la situación.
Además, se le realizan las siguientes pruebas de imagen:
– Rx tórax: Ateromatosis aórtica. Silueta cardiaca dentro de la normalidad. No se visualizan alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
– Ecografía abdominal: Conclusión: Estudio sin hallazgos.
– TAC columna lumbo-sacra: Conclusión: Osteoporosis difusa sin aplastamientos vertebrales. No hay indicios de espondilodiscitis.
– TAC: Infartos esplénicos múltiples. Riñones tamaño normal. Infarto segmentario del tercio medio del riñón derecho con área de nefritis focal y tenue afectación inflamatoria de grasa perirrenal. Quiste cortical simple del tercio medio del riñón izquierdo. Suprarrenales aumentadas de mayor aspecto hiperplásico. Aterotrombosis prácticamente completa del segmento proximal de la arteria mesentérica superior, con trombo en la aorta abdominal que se extiende unos 15 mm en la arteria mesentérica superior. Espondilodiscartrosis lumbar. Hemangioma del cuerpo vertebral de L4. Discopatía degenerativa L3-L4 con protrusión difusa del disco intervertebral y discopatía L4-L5. Sin otros hallazgos patológicos de interés.
– PET-TAC (Ver anexo 1): Impresión Diagnóstica: Endocarditis sobre válvula aórtica. Espondilodiscitis infecciosa L3-L4. Posibles émbolos sépticos esplénicos
Dados los hallazgos encontrados en el PET-TAC, se solicita valoración por radiología intervencionista que programa arteriografía tras valoración apta por parte de Anestesia.
La arteriografía resultó exitosa, sin incidencias.
El paciente durante su ingreso sufrió descompensación de su Diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica agudizada, hiponatremia que fueron subsanados previo al alta.
Discusión:
Existen numerosos debates de cara al tratamiento para las endocarditis infecciosas, debido a que es una infección grave que con frecuencia es mortal y a menudo se requiere una cirugía cardíaca. Los antibióticos son fármacos que tratan las infecciones y son la piedra angular del tratamiento para la endocarditis infecciosa. El tratamiento de los pacientes con endocarditis infecciosa es hospitalario. A pesar de lo anterior, hay diferencias sorprendentes entre las guías en sus recomendaciones para la antibioticoterapia. Además, debido a la dosis y al tiempo que deben administrarse los antibióticos, éstos pueden tener graves efectos secundarios, como daños en los riñones y en los oídos, y provocar reacciones alérgicas10.
Sin embargo, Hay pocos estudios que hayan evaluado la utilidad de la puntuación del riesgo quirúrgico en el contexto de la EI. Los dos objetivos principales de la cirugía son la eliminación completa de los tejidos infectados y la reconstrucción de la morfología cardiaca, incluida la reparación o sustitución de las válvulas afectadas. la coronariografía está recomendada para varones mayores de 40 años, mujeres posmenopáusicas y pacientes con al menos un factor de riesgo cardiovascular o historia de enfermedad coronaria. No obstante, esta técnica no está exenta de riesgos, existen complicaciones como alteraciones en la coagulación. La mortalidad hospitalaria de los pacientes operados de urgencia o emergencia por EI aguda, varía desde un 10 a un 20% en la mayoría de las series, y el riesgo aumentado de complicaciones posquirúrgicas. Entre las complicaciones más frecuentes, se encuentra la coagulopatía grave11.
Conclusión:
En cuanto a su forma de presentación podemos concluir que la endocarditis es una infección que si se produce demora en su detección puede enmascarar la verdadera gravedad del cuadro clínico. El caso clínico expuesto es un claro ejemplo de cómo un síntoma muy habitual de consulta, como es la fiebre, no es una manifestación clínica exclusiva de aquellas patologías más típicas o frecuentes, sino que puede ser la forma de expresión de otras patologías mucho más graves y hasta potencialmente mortales. Por ello, el establecimiento de un adecuado diagnóstico diferencial por parte del facultativo y su perspicacia e intuición clínica en el reconocimiento de dichas patologías más relevantes es clave para un diagnóstico temprano.
Debemos concluir también que establecer el tratamiento adecuado es tan importante como detectar precozmente la patología. Tan es así que el adecuado abordaje terapéutico, asunto que se encuentra en auge en los últimos años, es motivo de honda preocupación entre los facultativos dedicados a la materia. La investigación de nuevas técnicas quirúrgicas y su comparativa con las actuales con el fin de disminuir el número de complicaciones es una prioridad vigente, así como la insistencia en tratarla primero médicamente.
Bibliografía:
- Zúñiga Cedó E, Vico Besó L. Lumbalgia crónica y aneurisma de aorta abdominal [Internet]. Medes.com. 2021 [cited 31 July 2023]. Available from: https://medes.com/publication/84291
- Dolor lumbar de larga evolución y hallazgo de aneurisma de la aorta abdominal. – EUROECO [Internet]. Euroeco.org. 2021 [cited 31 July 2023]. Available from: https://euroeco.org/dolor-lumbar-de-larga-evolucion-y-hallazgo-de-aneurisma-de-la-aorta-abdominal-2/
- Espondilodiscitis⇨ Síntomas, diagnóstico Y Tratamiento [Internet]. 2021 [cited 31 July 2023]. Available from: https://www.traumadrid.es/traumatologia-madrid/traumatologo-especialista-columna/espondilodiscitis/
- Ananthakrishna R, Shankarappa RK, Jagadeesan N, Math RS, Karur S, Nanjappa MC. Infective endocarditis: A rare organism in an uncommon setting. Case Reports in Infectious Diseases. 2012;2012:1–3. doi:10.1155/2012/307852.
- Endocarditis [Internet]. Mayo Foundation for Medical Education and Research; [cited 2023 Jul 31]. Available from: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/endocarditis/symptoms-causes/syc-20352576
- Ros MJ, Ramírez A, Arteaga E, Alberto C, Gil J, Reina J. Infección por Staphylococcus lugdunensis: Caracterización clinicomicrobiológica de 25 casos. Enferm Infecc Microbiol Clin 1999;17:223-6. 2.
- Sánchez P, Buezas V, Maestre JR. Infección por Staphylococcus lugdunensis: Presentación de trece casos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001;19:475-8. 3.
- Ortiz de la Tabla V, Gutiérrez-Rodero F, Martín C, Zorraquino A, Belinchón I. Staphylococcus lugdunensis as a cause of abscesses in the perineal area. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996;15:405-7.
- Llinares P, Moure R, Cerqueiro J, Abalde M, Migues E, Echaniz A, et al. Endocarditis por Staphylococcus lugdunensis. Incidencia hospitalaria. Enferm Infecc Microbiol Clin 1998;16:233-6
- Antibioticoterapia para el tratamiento de la endocarditis infecciosa [Internet]. [cited 2023 Jul 31]. Available from: https://www.cochrane.org/es/CD009880/VASC_antibioticoterapia-para-el-tratamiento-de-la-endocarditis-infecciosa
- Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta J-P, Zotti F del, et al. Guía esc 2015 sobre el tratamiento de la endocarditis infecciosa. Revista Española de Cardiología. 2016;69(1). doi:10.1016/j.recesp.2015.11.015