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Una Introducción a las Infecciones de Sitio Quirúrgico

Una Introducción a las Infecciones de Sitio Quirúrgico

Autor principal: Dr. Diego Ernesto López Águila

Vol. XVIII; nº 14; 754

An Overview of Surgical Site Infections

Fecha de recepción: 18/06/2023

Fecha de aceptación: 20/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 754

Autores:

Dr. Diego Ernesto López Águila. Médico y Cirujano. Graduado de la Universidad de Costa Rica (UCR) Investigador independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0004-8743-0229

Dra. Johilyn Calderón Porras. Graduada de la Universidad Autónoma de Centroamérica (UACA), Investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0000-0791-5770

Dr. José Daniel Hunter Chaves. Graduado de la Universidad Iberoamericana (UNIBE), Investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0001-6052-6950

Dr. Bernal Esteban Chavarría Muñoz, Médico y Cirujano. Universidad Autónoma de Centroamérica (UACA), Investigador independiente. San José, Costa Rica https://orcid.org/0009-0002-6247-8272

Dra. María Verónica Vásquez Rojas. Médico y Cirujano. Universidad Latina de Costa Rica. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0008-8204-4571

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

Las infecciones de sitio quirúrgico (ISQs) son complicaciones comunes de procedimientos quirúrgicos y siguen representando desafíos significativos en la práctica médica moderna. A pesar de avances en asepsia y antisepsia, las ISQ imponen una carga sustancial en sistemas de salud, implicando costos de miles de millones de dólares. Esta revisión procura brindar una actualización en las características, etiología común, clasificación actual recomendada por organismos internacionales y medidas preventivas de peso con evidencia. Algunos de los factores de riesgo para esta patología incluyen edad avanzada, trastornos de glucosa, obesidad, hipertensión y procedimientos previos. Además, ciertas cirugías aumentan la incidencia de ISQ. El diagnóstico adecuado se apoya en manifestaciones clínicas como calor, dolor, pérdida de función, eritema y edema, así como técnicas adicionales como tomas de cultivos tempranos y métodos de imagen apoyan el diagnóstico precoz. Medidas preventivas recomendadas por organismos internacionales incluyen la remoción de vello corporal en sitio quirúrgico, higiene de manos con uso de soluciones basadas en alcohol y el uso adecuado de equipo de protección personal. Estas han probado ser cruciales en la prevención de contaminación inadvertida durante el procedimiento. La profilaxis antibiótica tiene fuerte evidencia que apoya su efectividad en prevención de ISQ. Este tipo de infecciones permanecen como un problema significativo en ámbito hospitalario, impactando la calidad de vida, estancia hospitalaria y posibles futuras intervenciones. Entender los factores de riesgo, implementar diagnóstico temprano y adoptar medidas preventivas, es esencial en disminuir la incidencia de ISQs y mejorar el pronóstico de los pacientes.

Palabras Clave

Infección de sitio quirúrgico, prevalencia, etiología, infección incisional, clasificación, prevención.

Abstract

Surgical site infections (SSIs) are a common complication of surgical procedures and remain a significant challenge in modern medical practice. Despite advances in aseptic and antiseptic techniques, SSIs continue to impose a substantial burden on healthcare systems, resulting in billions of dollars in associated costs. This review aims to provide an update on the characteristics of SSIs, the most frequently associated pathogens, current classification systems recommended by international organizations, and recent evidence-based preventive measures. Several risk factors contribute to the development of SSIs, including advanced age, glucose disorders, obesity, hypertension, and previous surgeries at the incision site.  Additionally, certain surgical procedures can increase the likelihood of SSIs. Clinical manifestations, including heat, pain, loss of function, redness, and swelling, have remained consistent over time. However, additional diagnostic techniques, such as early culturing of surgical site samples and imaging modalities play crucial roles in confirming the presence of an infection. Preventive measures recommended by international disease control societies include preoperative patient bathing, removal of body hair at surgical sites, proper surgical hand hygiene using alcohol-based solutions, and appropriate use of personal protective equipment. These have proven crucial in preventing inadvertent contamination during surgery. Antibiotic prophylaxis has a substantial body of evidence supporting its effectiveness in preventing SSIs. These types of infections remain a significant healthcare problem, impacting patients’ quality of life, hospital stays, and the likelihood of further interventions. Understanding the risk factors, implementing appropriate diagnostic techniques, and adopting evidence-based preventive measures are essential in reducing the incidence of SSIs and improving patient outcomes.

Keywords

Surgical site infection, incidence, etiology, incision, classification, prevention.

Introducción

Las heridas de sitio quirúrgico incluyen aquellas que afectan a cualquier paciente que ha sido sometido a un procedimiento quirúrgico que haya requerido la realización de una incisión y posteriormente haya presentado datos de infección o confirmación por medio de técnicas de estudio microbiológico. (1) Esta patología ha sido intrínseca en la evolución de la humanidad desde sus inicios, es una de las infecciones intrahospitalarias más comunes, con hasta 11% de todas las intervenciones del ámbito quirúrgico formando parte de la incidencia de esta complicación. (2) Esta invasión microbiológica presenta un reto para la práctica médica moderna, ya que, a pesar de los avances tecnológicos en el campo de asepsia y antisepsia, el costo de las infecciones asociadas a sitio quirúrgico ha sobrepasado la cifra de miles de millones de dólares, de acuerdo con algunos estudios estadísticos sin tomar en cuenta los costos de readmisión de pacientes a los servicios de cirugía que requirieron procedimientos ulteriores. (3)

Esta revisión tiene como objetivo principal brindar una actualización sobre las características de la infección asociada a sitio quirúrgico, los patógenos más frecuentemente asociados a esta, la clasificación actualizada brindada por organismos internacionales, así como estudios recientes con evidencia de peso en medidas preventivas frente a este fenómeno. Finalmente, se discuten algunos de los tratamientos comúnmente utilizados en pacientes que presentan una infección de sitio quirúrgico confirmada, las complicaciones y pronóstico de estos. Así como las repercusiones del tratamiento inadecuado de esta complicación. Su impacto en términos de calidad de vida, estancia hospitalaria y posibilidad de reintervención son puntos importantes que se discuten a continuación.

Métodos

Para la elaboración de esta revisión se realizó una búsqueda de artículos publicados entre los años 2018 y 2023, por medio de diversos motores de búsqueda, tales como ClinicalKey, ScienceDirect, Cochrane y Medline/PubMed. Además, se realizó una búsqueda de publicaciones actualizadas de organizaciones gubernamentales de alto estándar internacional, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC), el Sistema de Seguridad Nacional en Salud (NHSN por sus siglas en inglés), Instituto Nacional de Salud Británico (NIH), entre otros. Los términos utilizados en la búsqueda incluyeron palabras clave como: “infección de sitio quirúrgico”, “clasificación de infecciones”, “infección en cirugía”, “factores de riesgo para infección”, “etiología de infecciones comunes”.

Historia, Etiología y Epidemiología

El término de infección de sitio quirúrgico (ISQ) fue acuñado por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos en 1992, sin embargo datos históricos indican que los humanos primitivos practicaban tratamiento de heridas tan pronto como 30 mil años A.C., los datos de mayor relevancia histórica se encuentran en el reino de Hammurabi, así como en la antigua Grecia y Roma, con las prácticas de Hipócrates y Galeno. La información se ha modificado con el tiempo, ya que era práctica común en esa época considerar el pus como signo de sanación. Otros avances revolucionarios, como la declaración del obstetra húngaro Ignaz Philipp Semmelweis de practicar el lavado de manos con una solución de agua y cloro antes de examinar a las pacientes, resultaron en un descenso inaudito hasta esa época en términos de mortalidad. El cirujano británico Joseph Lister, quien inició con el uso de fenol sobre el campo quirúrgico, es considerado el padre de la asepsia moderna debido a sus contribuciones. (2)

Estudios estadísticos presentan que las infecciones de sitio quirúrgico tienen una incidencia en aproximadamente 38% de todas las infecciones nosocomiales relacionadas a procedimientos quirúrgicos. El costo relacionado con las infecciones depende de la seriedad de la misma, como por ejemplo, infecciones de sitio quirúrgico de alta complejidad aumentando el costo medio de una reconstrucción de ligamento cruzado anterior entre 5 y 10 veces el costo inicial de la cirugía. (4)

De acuerdo con Barie, la microbiología de la infección de sitio quirúrgico depende de la técnica, la localización y la penetración o exposición que exista durante el procedimiento de cavidades corporales o víscera hueca. La gran mayoría de las infecciones derivan de microorganismos naturales de la flora cutánea, entre los más frecuentes son los cocos grampositivos: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus y especies de Enterococcus. En casos de procedimientos que involucren tracto genitourinario con incisiones infra inguinales, así como en cirugías que involucren cavidad abdominal, se encuentra predominancia de bacilos gramnegativos como Escherichia coli y Klebsiella. (1)

Con el advenimiento de nuevas técnicas quirúrgicas y materiales implantables en cirugías complejas como reemplazos articulares, los profesionales de la salud han tenido que enfrentar nuevos retos en cuanto a la creación de diferentes presentaciones de colonización bacteriana. El biofilm es un ejemplo concreto de la forma de adaptarse de los microorganismos oportunistas ya que este consiste en comunidades de microorganismos que se adhieren a superficies inertes y se encapsulan dentro de una matriz de sustancias poliméricas extracelulares (SPE). El biofilm está esencialmente constituido de agua, células bacterianas y SPE, incluyendo polisacáridos, proteínas, lípidos, enzimas extracelulares, iones metálicos y ácidos nucléicos. Esta capa protectora del biofilm le permite permanecer sin perturbarse en ambientes hostiles, aún con el uso de agentes antimicrobianos. Las especies bacterianas varían dependiendo del procedimiento realizado, mas siguen siendo los patógenos mencionados anteriormente los de mayor frecuencia. S. aureus, Staphylococci coagulasa negativos, Enterococcus y E. coli abundan en las muestras recolectadas. (5)

Factores de Riesgo

Existen diversos factores de riesgo mencionados en la literatura, entre los más frecuentemente mencionados se encuentran la edad avanzada, especialmente mayores de 65 años ya que, de acuerdo con Barie, el envejecimiento inmunitario puede llevar a una pobre respuesta inflamatoria tisular posterior a la lesión quirúrgica que lleva a una reparación tisular enlentecida y pobre. (1)

Otro factor importante a tomar en cuenta son los trastornos relacionados con el inadecuado control de la glicemia. Estos han demostrado ser motivo de controversia, ya que el consenso entre autores concluye que ambas la hiperglucemia como la hipoglucemia son factores reconocidos de riesgo para infección debido a su inducción de disfunción en células inmunitarias, así como su asociación a un aumento de tasas de mortalidad en pacientes con complicaciones postquirúrgicas. (1) La Asociación Americana de Diabetes describe un punto de corte de HbA1c mayor al 8% como predictor de riesgo para infecciones de sitio quirúrgico en pacientes propuestos para cirugías ortopédicas o cardíacas. (6) Qi también indica que existe una relación consistente entre las lesiones en pequeños vasos y microvasculatura producida por diabetes y la incidencia de infecciones de sitio quirúrgico debido a que los cortes en estructuras vasculares pueden generar que la irrigación de una zona dependa de la microvasculatura lesionada previamente, por lo cual existe el riesgo de isquemia e hipoxia en el sitio quirúrgico. (7)

La obesidad se ha demostrado como factor de riesgo independiente para la ISQ, la presencia de obesidad en estudios norteamericanos se asoció significativamente con incidencia aumentada de infecciones de sitio quirúrgico. Se están realizando estudios de gran escala determinando la repercusión real de la obesidad en aumento de tasas de mortalidad, sin embargo, dentro de la búsqueda realizada, ninguno de estos estudios se enfoca específicamente en su relación real con el grado de infecciones de sitio quirúrgico. Algunos autores indican que existen factores como la humedad, la dificultad de limpieza y el abundante panículo adiposo que predisponen a la infección, aunque estas características toman mayor peso fuera del ámbito hospitalario. (8)

A su vez, la hipertensión también se ha analizado como factor de riesgo para presentar una infección de sitio quirúrgico, algunas explicaciones sugieren que la alteración del aporte vascular periférico debido a aumento de las resistencias vasculares periféricas puede llevar a disminución subsecuente de aporte sanguíneo en tejido celular subcutáneo y epidérmico, lo cual lleva a un riesgo aumentado de ISQ. En algunos pacientes, como comenta Saeed et al., el tratamiento óptimo de la hipertensión puede en sí afectar la microcirculación y la vascularidad periférica, lo que lleva a una perfusión disminuida en piel y tejidos subyacentes, lo que resulta en aumento de tiempos de cicatrización. (8)

Algunos factores específicos dentro de las diferentes ramas quirúrgicas también juegan un papel en el incremento de probabilidades de presentar ISQ, como lo es la examinación vaginal a repetición durante el parto. Saeed et al., demostraron en su estudio una relación entre pacientes que tuvieron más de 5 tactos vaginales con el riesgo de ISQ aumentado hasta tres veces su valor comparado con mujeres a las que no se les realizó tacto vaginal o se realizaron menos de 5 examinaciones. Otros autores también han encontrado relación estadística lineal entre la cantidad de exámenes vaginales y el riesgo de ISQ. Se plantean teorías de contaminación de líquido amniótico por técnica de limpieza inadecuada o material de protección personal no estéril. (8)

Otras comorbilidades de los pacientes, como cirugía previa en el sitio de incisión han demostrado relación con aumento de riesgo de ISQ, algunos autores argumentan que el tejido cicatrizal previo contiene una menor cantidad de leucocitos que normalmente participarán en la prevención del desarrollo de infección en el sitio quirúrgico. Otros meta-análisis no han demostrado una relación de peso entre cirugías previas en otros sitios. (7)

Clasificación

Para apreciar a fondo la clasificación de las infecciones de sitio quirúrgico, es imprescindible comprender la clasificación que se brinda a las heridas quirúrgicas. Se acuerdo con algunos autores estas se pueden dividir en cuatro clases específicas (3):

  • Clase I: Herida quirúrgica limpia. Cumple con las siguientes características: no existe presencia de edema o inflamación, no se ha manipulado o expuesto el tracto respiratorio, alimentario, genital o urinario durante el procedimiento quirúrgico y la herida es candidata a cierre por primera intención sin necesidad de drenaje. Asocian un riesgo de infección del 1-3%.
  • Clase II: Herida quirúrgica limpia-contaminada. No se observa inflamación o infección en herida quirúrgica al examen físico, sin embargo, el tracto respiratorio, gastrointestinal, genital y/o urinario fueron manipulados y expuestos durante el procedimiento quirúrgico sin contaminación. Asocian un riesgo de infección del 5-8%.
  • Clase III: Herida quirúrgica contaminada. Son heridas abiertas, frescas o accidentales. Se observa inflamación en sitio quirúrgico sin secreción purulenta. En caso de que exista una falla en la técnica estéril durante un procedimiento que haya resultado en una herida quirúrgica clase II, esta automáticamente se clasifica como clase III. Conllevan un riesgo de infección del 20-25%.
  • Clase IV: Herida quirúrgica sucia o infectada. Heridas consecuentes a trauma de larga evolución que presentan evidencia de infección, tejido necrótico o perforación visceral o bien, herida quirúrgica con presencia de inflamación y drenaje purulento. Presentan alta tasa de infecciones, hasta 40% de los casos reportados resultan en infección confirmada de sitio quirúrgico.

La tarea de clasificación de las heridas típicamente recae sobre el equipo a cargo del procedimiento quirúrgico, estudios sobre la epidemiología de este tipo de lesiones demuestran que no es una práctica certera que ha llevado históricamente a documentación incorrecta de la clasificación de las heridas quirúrgicas, lo que pudiera justificar un error de sesgo en la incidencia de infecciones.

De acuerdo con el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC), las infecciones de sitio quirúrgico ocurren en el sitio de incisión y/o en tejido profundo u órganos dentro de los primeros 30 días posteriores al procedimiento, tomando día 1 como día del procedimiento. (9) Dentro de los diferentes tipos de infecciones de sitio quirúrgico, se describen las siguientes:

ISQ incisional superficial

Involucra solamente la piel y tejido subcutáneo. El paciente debe cumplir una de las características mencionadas.

  • Drenaje purulento de la incisión superficial
  • Organismos identificados de una muestra obtenida con adecuada técnica aséptica o cultivo, herida que sea abierta deliberadamente con el fin de toma de muestra debido a sintomatología del paciente (e.g. dolor localizado, edema, eritema o calor local)
  • Diagnóstico de ISQ por parte de un profesional de salud capacitado.

Este tipo de lesiones se subclasifican en dos tipos: primaria, en la cual la infección es identificada en la incisión primaria del procedimiento; o secundaria, en donde la infección se identifica en una incisión de un paciente que ha tenido múltiples intervenciones o inclusive múltiples incisiones dentro de una misma cirugía. Entre las características que brinda la CDC, se indica que el diagnóstico de celulitis por sí solo o bien, la presencia de un absceso de un único hilo de sutura, no cumplen con los criterios establecidos de ISQ superficial. (9)

ISQ Incisional Profunda

Ocurre entre 30 y 90 días posterior al procedimiento quirúrgico. Involucra los tejidos blandos profundos del sitio de incisión (fascia y capas musculares) y el paciente debe presentar por lo menos uno de los siguientes:

  • Descarga purulenta del sitio de incisión profunda
  • Una incisión profunda que es deliberadamente abierta o aspirada por un profesional entrenado o bien, que se observe dehiscencia espontánea de la misma y que sea posible identificar organismos por medio de cultivo o análisis de muestra con el fin de diagnóstico o tratamiento. En caso de que exista un cultivo negativo de tejido o secreciones, el paciente no cumple este criterio.
  • Signos de fiebre mayor o igual a 38°C, dolor localizado o hiperalgesia
  • Absceso u otra evidencia de infección que involucra una incisión profunda detectada por examinación física, histopatología o pruebas de imagen.

Al igual que las infecciones de sitio quirúrgico superficiales, las incisionales profundas se pueden subclasificar en dos tipos, primaria donde se observa infección en un paciente con historia de incisión única en un procedimiento o secundaria, en pacientes que hayan sido sometidos a procedimientos complejos con múltiples incisiones o bien, múltiples cirugías. (9)

ISQ en órgano/cavidad

El diagnóstico de la infección se da entre 30 y 90 días posterior al procedimiento e incluye cualquier parte del cuerpo más profunda que capas de fascia/musculares que se hayan manipulado o expuesto durante el procedimiento quirúrgico. El paciente debe presentar uno de los siguientes:

  • Descarga purulenta de drenaje situado en órgano o cavidad.
  • Identificación de organismos por medio de cultivos o estudios microbiológicos de fluidos o tejidos extraídos del órgano o cavidad sospechoso de infección.
  • Abscesos u otra evidencia de infección involucrando el órgano o cavidad, detectados por medio de examen físico, histopatológico o pruebas de imagen.
  • Presenta alguno de los síntomas asociados a infección de órgano o cavidad presentes en la tabla 1.

Diagnóstico

El diagnóstico preciso de las ISQ depende principalmente del tipo de procedimiento quirúrgico realizado, la región anatómica y circunstancias en las que se desarrolla la cirugía. Además del riesgo individual del paciente y otros factores a considerar. (10)

Si bien los tratamientos se han modernizado, las características clínicas de los pacientes que sufren de esta patología se mantienen constantes a lo largo del tiempo. La descripción de Galeno y Celsus de calor, dolor, pérdida de función, rubor y edema siguen siendo prevalentes en la actualidad, si bien deben apoyarse en otras técnicas diagnósticas con el fin de brindar un tratamiento certero frente a la patología planteada. (10)

El diagnóstico de la infección de sitio quirúrgico por medio del examen físico continúa siendo un pilar de la práctica médica, aunque bien la mayoría de las infecciones incisionales superficiales se diagnostican posterior al egreso hospitalario del paciente en cuestión, los otros tipos de ISQ pueden observarse en el contexto del paciente hospitalizado. Síntomas como la fiebre pueden no ser totalmente confiables, ya que en el ejemplo que brinda Mellinghoff et al., la fiebre de origen oscuro posterior a cirugía cardiotorácica es común en los primeros días, así como procedimientos que impacten el hipotálamo directamente. La toma de muestras tempranas para cultivo y estudios previo a la instauración de terapia antimicrobiana es primordial en el estudio de cualquier paciente con sospecha de ISQ y en general de cualquier proceso infeccioso en estudio, el seguimiento por medio de hemocultivos hasta su resultado definitivo en un paciente que persiste febril puede ser el primer indicador para el médico tratante de la presencia de infección incisional. En caso de iniciar terapia antimicrobiana empírica, se debe mantener presente siempre la etiología más frecuente de las infecciones, como descritas anteriormente, corresponden a cocos grampositivos comensales en piel humana. (10)

La utilización de técnicas de imagen desempeña un papel crucial en el diagnóstico de las ISQ. Estas técnicas incluyen radiografías, ecografías, tomografías computarizadas (TC), resonancias magnéticas (RM) y medicina nuclear. Las radiografías son útiles para detectar signos indirectos de infección, como la presencia de gas en los tejidos blandos o en el sitio quirúrgico, lo que puede indicar la presencia de una infección por anaerobios. La ecografía, una herramienta no invasiva y ampliamente disponible, proporciona información sobre la presencia de colecciones de líquido, abscesos o alteraciones en los tejidos blandos. La TC es una técnica más precisa que la radiografía y la ecografía, y permite una evaluación detallada de los tejidos, mostrando abscesos, colecciones de líquido, inflamación y cambios en los tejidos circundantes. La RM, especialmente útil en áreas como la columna vertebral, las articulaciones o las áreas quirúrgicas complicadas, brinda imágenes de alta resolución de los tejidos blandos. Puede revelar la presencia de abscesos, inflamación y cambios en los tejidos adyacentes. La medicina nuclear emplea técnicas como la gammagrafía con leucocitos marcados o la gammagrafía con galio. Estas permiten detectar áreas de acumulación anormal de células blancas o de radionúclidos, lo cual indica la presencia de una infección. Es importante destacar que la elección de la técnica de imagenología depende de factores como la localización de la infección, la disponibilidad de recursos y las características clínicas del paciente. (11)

Prevención

Algunas recomendaciones por parte de sociedades internacionales del control de enfermedades para la prevención de infección de sitio quirúrgico incluyen el baño prequirúrgico a los pacientes que se sometan a un procedimiento que involucre manipulación intracavitaria, la remoción de vello corporal en sitios que interfieran con el procedimiento operatorio, adecuada preparación con lavado de manos tipo quirúrgico con agentes que contengan entre 60-80% de alcohol, entre otros. (6)

La técnica de lavado de manos quirúrgico ha llevado objetivamente a una disminución en la incidencia de infecciones desde su integración al procedimiento operatorio por parte del doctor Ignaz Philipp Semmelweis. El uso de soluciones modernas con altos porcentajes de alcohol y emulsificantes para la preparación es avalado por organismos internacionales, como se mencionó anteriormente, las soluciones con porcentajes de hasta 80% de alcohol han tenido resultados que respaldan su permanencia en el mercado. Algunas limitaciones que se presentan en países en desarrollo incluyen la colonización de aguas utilizadas en el lavado de manos. Las bacterias gramnegativas no fermentadoras como la Pseudomonas aeruginosa y el Acinetobacter baumannii han sido particularmente frecuentes en análisis microbiológicos de las aguas hospitalarias. En casos donde se sospeche un compromiso de la calidad del agua, el uso de agentes de lavado de manos basado en alcohol posterior al lavado quirúrgico es recomendado. (6)

La utilización de material de protección personal adecuado durante la cirugía ha demostrado ser un factor de gran efectividad en la prevención de las infecciones asociadas al sitio quirúrgico. En estudios recientes, se ha evidenciado que aproximadamente el 10% de los guantes quirúrgicos se perforan durante cirugía, lo cual puede llevar a inoculación bacteriana en el sitio de incisión o en la cavidad que se esté manipulando. Algunos autores discuten que la perforación de guante quirúrgico puede ocurrir inclusive en procedimientos laparoscópicos, Matsuoka et al., concluyeron en su análisis que si bien la incidencia de este evento es significativamente menor (de 1.1% en su estudio), existe la probabilidad de contaminación inadvertida por parte de los miembros del equipo quirúrgico. Estos recomiendan un cambio de guantes cada 90-150 minutos dentro de los procedimientos, siendo este método una estrategia de sencilla implementación y posible impacto en la prevención de ISQ. (12)

La profilaxis antibiótica es otra de las técnicas de prevención que tiene gran cantidad de evidencia respaldándola. En el caso específico de los pacientes que se van a someter a un procedimiento intraabdominal, la introducción de los antibióticos orales en preparación para cirugía de colon comprendió un gran avance en la prevención de peritonitis por contaminación de herida quirúrgica por heces. Estudios entre 1980 y 1990 demostraron que los cultivos de heridas infectadas en peritoneo y abdomen presentaban especies de la flora colónica, históricamente en la última década, ha existido un resurgimiento de los antibióticos orales como preparación para las cirugías colónicas hasta implementarse como estándar de cuidado en salones de cirugía. (13)

La administración de profilaxis antibiótica en general está indicada en la mayoría de las cirugías que utilizan técnicas limpias-contaminadas y contaminadas en el continente americano, pero existe controversia al indicarla en operaciones de técnica limpia. Varios metaanálisis han demostrado que la necesidad responde principalmente al riesgo inicial de infección que se asocia al procedimiento. Independientemente de la naturaleza de la operación no se ha encontrado ningún beneficio a mantener la profilaxis por más de 24 horas (48 horas para cirugía cardiaca) con un inicio de una hora anterior a la cirugía. (1)

La profilaxis antibiótica preoperatoria ha demostrado reducir significativamente el riesgo de infecciones del sitio quirúrgico en diversas circunstancias. Sin embargo, es fundamental asegurar una administración adecuada para garantizar su efectividad. Es importante tener en cuenta que la profilaxis antibiótica no previene las infecciones nosocomiales postoperatorias e incluso puede aumentar su incidencia. Algunos autores ejemplifican en casos concretos, como lo son la cirugía biliar de alto riesgo, pacientes mayores de 70 años, pacientes con diabetes mellitus o con vías biliares instrumentadas recientemente, que la profilaxis antibiótica es necesaria para reducir el riesgo de infección del sitio quirúrgico. En la cirugía de colon programada, la preparación intestinal antibiótica ha demostrado ser efectiva para disminuir el riesgo de infección del sitio quirúrgico. Los principios fundamentales para la administración de antibióticos profilácticos incluyen garantizar la seguridad del paciente, proporcionar una cobertura adecuada contra los patógenos relevantes y administrar los antibióticos en un período de tiempo limitado. En la mayoría de los casos, las cefalosporinas de primera generación son la opción preferida. Es esencial administrar los antibióticos profilácticos antes de la incisión quirúrgica y durante un período breve de tiempo. La profilaxis antibiótica prolongada debe ser administrada solamente si se puede demostrar que el beneficio es significativo, ya que puede resultar perjudicial y aumentar el riesgo de infecciones nosocomiales no relacionadas con el sitio quirúrgico. Asimismo, la penetración de los antibióticos en la incisión quirúrgica puede ser cuestionable inmediatamente después de la cirugía hasta que se produzca neovascularización. Es además esencial tener en cuenta que los antibióticos no deben utilizarse para cubrir catéteres, drenajes o líquidos de lavado, ni como sustitutos de una técnica quirúrgica deficiente. (1)

Ha surgido cierto nivel de controversia en algunos países europeos, donde no se utiliza la administración de antimicrobianos orales como profilaxis en todos los casos. Estudios aleatorizados en países nórdicos revelaron que no existe diferencia entre incidencia de infección de sitio quirúrgico en pacientes que reciben profilaxis antibiótica y los que no, por lo que persiste la duda sobre la verdadera eficacia de esta práctica.  (13)

Tratamiento

Existen cinco pasos para el tratamiento de la infección del sitio quirúrgico según Santos et al., (14). Estos son: la identificación de patógenos, el control de la fuente de infección (ya sea por lavado, desbridamiento o drenaje de la herida), la cobertura antibiótica empírica inmediata, la desescalada antibiótica y el cuidado local de las heridas (14). Además, existen tratamientos coadyuvantes como la terapia con presión negativa, también llamada cierre de vacío de la herida (VAC) (15). El manejo que se indique en cada caso va a depender de la herida (si es superficial o profunda), y de la condición del paciente, ya que es importante definir el grado de afectación de la infección. Se debe de tomar en cuenta el tipo de herida, la profundidad, la extensión y el estado clínico del paciente. (16)

En el caso de una herida incisional, según Bulander et al., “la terapia consiste únicamente en incisión y drenaje sin el uso adicional de antibióticos. La terapia con antibióticos se reserva para pacientes en los que hay evidencia de celulitis significativa o que simultáneamente manifiestan un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica”. Sin embargo, según Seidelman et al., en una infección de sitio quirúrgico, las de incisión superficial generalmente pueden ser tratadas con antibióticos orales y sin desbridamiento quirúrgico, por lo cual el manejo dependerá de la valoración del médico de la herida. Lo que está claro, es que en pacientes con síntomas sistémicos o sospecha de infección de incisión profunda o de órgano/espacio, por lo general, requerirán exploración del sitio quirúrgico y antibioticoterapia, además del beneficio de terapias adyuvantes (16, 17).

Una vez que se diagnostica la infección, según Santos et al., es fundamental obtener una muestra de alta calidad para la tinción Gram, además de un cultivo para identificar a los patógenos causantes, esto por la alta prevalencia de microorganismos multirresistentes y para poder guiar la terapia antibiótica adecuada. (14) En la elección de la antibioticoterapia, el fármaco y la duración de la terapia, serán determinados por la ubicación, la profundidad, la adecuación del desbridamiento quirúrgico y los patrones de resistencia de los patógenos causales (16).

Para controlar la fuente de infección, generalmente se requiere la apertura del sitio de la incisión y su irrigación, drenaje y desbridamiento consecuente según sea necesario. Las infecciones del espacio de los órganos, frecuentemente se controlan por un drenaje guiado por imágenes mediante una tomografía computarizada o una ecografía, sin embargo, si existen sitios múltiples o infección generalizada, será necesario el drenaje quirúrgico (14). Se recomienda irrigar de manera abundante con solución salina la herida, esto porque es isotónica y no interfiere en el proceso de cicatrización normal (15).

En los cuidados de las heridas, se puede cubrir la herida con apósitos que mantengan la humedad y faciliten la cicatrización. Estos apósitos deben de ser cambiados según lo considere apropiado el equipo clínico (generalmente es diario), y deben de ser impermeables al agua y las bacterias, no tener fugas, carecer de partículas contaminantes y no ser agresivos con el tejido de granulación. (15, 17).

Por último, en terapias adyuvantes la principal es la terapia con presión negativa, que se utiliza cada vez más en el tratamiento de heridas abiertas grandes y complejas, y pueden aplicarse a heridas en lugares difíciles de manejar con apósitos (17). Esta terapia puede ser utilizada para las heridas que tienen una base limpia de granulación, donde su mecanismo de presión negativa reduce la excesiva acumulación de líquido y el tamaño de las heridas complejas grandes; además de proteger y evitar la irritación de la piel al cambiar los apósitos diariamente, ya que esta terapia sólo se cambia cada tres a cinco días (15).

Un punto de constante debate es la aparición del biofilm recalcitrante a tratamiento antimicrobiano. La mayoría de los tratamientos antibióticos utilizados en la actualidad, fueron desarrollados y probados en bacterias tipo plankton, como resultado, estos son frecuentemente inefectivos contra patógenos con generación de biofilm, el cual puede presentar hasta 1000 veces la tolerancia de bacterias en otros estados. La matriz SPE es crítica en este aspecto ya que actúa como una barrera física que reduce el grado de penetración antibiótica y resulta en algunas bacterias generando una “indiferencia antimicrobiana”. El ejercicio diagnóstico de descartar el biofilm como causa de la ISQ puede ahorrarles a los médicos tratantes mucho tiempo y recurso económico en terapias antibióticas ineficientes o metodología de tratamiento que no penetre adecuadamente la raíz del problema infeccioso que afecta al paciente. (5)

Complicaciones

Como se mencionó anteriormente, diversos factores de riesgo contribuyen con complicaciones en la cicatrización de heridas, incluyendo infección, tabaquismo, envejecimiento, desnutrición, inmovilización, diabetes, enfermedad vascular y terapia inmunosupresora. El efecto de no atender adecuadamente a los pacientes que presenten estos factores de riesgo se visualiza en la persistencia de la infección de herida de sitio quirúrgico y la transformación de la misma en una infección crónica, por ende de difícil manejo y compleja resolución posterior. (11)

Al representar una alteración en la estructura y función normales de la piel y los tejidos blandos subyacentes, las heridas de cualquier índole desencadenan una secuencia ordenada de eventos fisiológicos en individuos sanos, parte del proceso de cicatrización.

El objetivo de la complejidad superpuesta de la vía de la cicatrización de las heridas es evitar que un solo factor alterado interrumpa el proceso. Por ejemplo, la falta de aporte sanguíneo local en el tejido y la existencia de neuropatía pueden afectar la capacidad de las células para desplazarse en las etapas de hemostasia e inflamación. Además, la presencia de necrosis tisular e infección altera el equilibrio de la inflamación y compite por el suministro de oxígeno necesario. A su vez, el edema no controlado alrededor de la herida y la inestabilidad de esta interrumpen la actividad de los miofibroblastos, la formación de colágeno y la creación de enlaces cruzados. La cicatrización de heridas deteriorada generalmente ocurre cuando se unen múltiples problemas contribuyentes más pequeños que obstaculizan el proceso de curación. Sin embargo, la presencia de infección o isquemia por sí solas son factores de suficiente peso como para afectar la cicatrización adecuada de heridas. (1)

Una ISQ afecta varios pasos del proceso de cicatrización de heridas. Las bacterias producen mediadores inflamatorios que inhiben la fase inflamatoria de la cicatrización de heridas y evitan la epitelización. La infección también resulta en la muerte celular, lo que aumenta el entorno inflamatorio local. El crecimiento de nuevo tejido tampoco puede ocurrir en presencia de tejido necrótico. Esto también puede resultar en un ciclo patológico, ya que la presencia de tejido necrótico sirve como un nido para la proliferación bacteriana. Algunas de las complicaciones asociadas a las ISQ son la dehiscencia de la herida, un proceso en el cual ocurre una separación espontánea de los bordes de la herida tras reparación quirúrgica, la aparición de hemorragia secundaria y la colonización del torrente sanguíneo por las bacterias presentes en la ISQ, que puede originar un proceso séptico mayor. (1)

Otra de las complicaciones que requiere mayor análisis estadístico en latitudes latinoamericanas es la prolongación de la estancia hospitalaria. Como se comentó anteriormente, la repercusión del mal manejo de las infecciones de sitio quirúrgico sobrepasa los miles de millones de dólares a lo largo de un único año. Algunos autores llegan a la estimación que las infecciones de sitio quirúrgico aumentan 11 días en promedio a la estancia hospitalaria de los pacientes, con un 55% de ellas siendo prevenibles. (4)

Conclusiones

Al ser una de las patologías de mayor frecuencia en cada una de las ramas de los procedimientos quirúrgicos, las infecciones asociadas a la incisión quirúrgica han abarcado mucha inversión en recursos de investigación con el fin de combatir efectivamente este reto. Al analizar sus primeras descripciones es claro que las ISQ han presentado un desafío para el personal de salud desde tiempos inmemorables y ha evolucionado para equipararse a los desarrollos tecnológicos y avances en tratamiento que han permeado exponencialmente el ámbito hospitalario. Algunos factores que propician la aparición de estas infecciones dependen del tipo de paciente que se vaya a tratar, en el caso de las patologías preexistentes, se requiere un compromiso tanto de parte del paciente como del personal de salud para realizar el procedimiento quirúrgico en el momento óptimo y velar por las consecuencias posibles que tenga una intervención en un paciente que no se encuentre en condiciones óptimas para combatir la posible colonización del sitio de incisión. Otros riesgos, pueden minimizarse con estandarización de procedimientos preventivos, como el lavado de manos, el uso de material de protección personal adecuado durante la cirugía y el recuento de materiales utilizados son técnicas efectivas y respaldadas por evidencia científica.

En aras de estandarizar el lenguaje técnico que se utiliza al describir esta patología, organizaciones internacionales han implementado sistemas de clasificación universales que pueden ser atribuibles a todas las infecciones que se presenten a lo largo del mundo en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos, estas describen tanto la técnica utilizada como los criterios diagnósticos necesarios para el cumplimiento de la categorización de cada una de las lesiones. Los posibles riesgos de sesgo recaen ahora en la correcta clasificación y reporte por parte del equipo quirúrgico, ya que estos son los responsables de emitir el criterio diagnóstico, así como evaluación y tratamiento oportuno.

En cuanto al tratamiento, se pueden utilizar los criterios descritos anteriormente como esquema mental de guía al enfrentarse a una infección de sitio quirúrgico que requiera de la atención del personal en salud. Diferentes terapias han demostrado su efectividad a lo largo del tiempo, entre las que se encuentran técnicas sencillas como la apertura de la herida y drenaje del sitio de incisión, hasta evolución de procedimientos más complejos como la terapia con presión negativa, que requieren inversión y preparación, así como heridas selectas que se acoplen adecuadamente a este tipo de terapias.

La consecuencia de no brindar una atención adecuada a las infecciones de herida quirúrgica consiste principal y más importantemente en la prolongación de estancia hospitalaria del paciente que recibe la atención, la repercusión de esto se ve en la inversión necesaria por parte de los gobiernos en países con salud social o bien, que recae en el paciente en programas que no aportan seguro universal. Otras complicaciones pueden repercutir en la complejidad de abordaje del paciente, llevando a procesos de cicatrización prolongados y afección del sistema de combate inmunitario del paciente, por lo que tener presente un diagnóstico temprano, asociado a una adecuada clasificación de la lesión y un manejo oportuno puede facilitar ampliamente el manejo y fomentar una evolución favorable del paciente.

Ver anexo

Referencias

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  2. Kolasiński W. Surgical site infections- review of current knowledge, methods of prevention. Polish Journal of Surgery. 2018;90(5):1–7. doi:10.5604/01.3001.0012.7253
  3. Bernstein JD, Bracken DJ, Abeles SR, Orosco RK, Weissbrod PA. Surgical Wound Classification in otolaryngology: A state‐of‐the‐art review. World Journal of Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery. 2022;8(2):139–44. doi:10.1002/wjo2.63
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  5. Hrynyshyn A, Simões M, Borges A. Biofilms in surgical site infections: Recent advances and novel prevention and eradication strategies. Antibiotics. 2022;11(1):69. doi:10.3390/antibiotics11010069
  6. Ling ML, Apisarnthanarak A, Abbas A, Morikane K, Lee KY, Warrier A, et al. APSIC guidelines for the prevention of surgical site infections. Antimicrobial Resistance & Infection Control. 2019;8(1). doi:10.1186/s13756-019-0638-8
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  8. Saeed KB, Corcoran P, O’Riordan M, Greene RA. Risk factors for surgical site infection after cesarean delivery: A case-control study. American Journal of Infection Control. 2019;47(2):164–9. doi:10.1016/j.ajic.2018.07.023
  9. Center of Disease Control. Surgical site infection – centers for disease control and prevention [Internet]. 2023 [cited 2023 Jun 14]. Available from: https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf
  10. Mellinghoff SC, Otto C, Cornely OA. Surgical site infections. Current Opinion in Infectious Diseases. 2019;32(5):517–22. doi:10.1097/qco.0000000000000589
  11. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Executive summary: Practice guidelines for the diagnosis and management of          skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of          America. Clinical Infectious Diseases. 2014;59(2):147–59. doi:10.1093/cid/ciu444
  12. Matsuoka S, Kondo T, Seishima R, Okabayashi K, Tsuruta M, Shigeta K, et al. Surgical glove perforation during laparoscopic colorectal procedures. Surgical Endoscopy. 2021;36(5):3489–94. doi:10.1007/s00464-021-08670-0
  13. Alverdy JC, Hyman N, Gilbert J. Re-examining causes of surgical site infections following elective surgery in the era of asepsis. The Lancet Infectious Diseases. 2020;20(3). doi:10.1016/s1473-3099(19)30756-x
  14.  Santos AP, Onkendi E, Dissanaike S. Surgical Infections and Antibiotic Use. En: Townsend CM Jr, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, editores. Sabiston Textbook of Surgery [Internet]. St. Louis, Missouri 63043: Elsevier; 2022. p. 223–37. Disponible en: https://www-clinicalkey-com/#!/content/book/3-s2.0-B9780323640626000116?scrollTo=%23hl0000603
  15.  Archundia A. Capítulo 18. Posoperatorio. En: Archundia A, editor. Cirugía 1 Educación quirúrgica, 6e [Internet]. México: McGraw Hill; 2017. p. 1–69. Disponible en: https://accessmedicina-mhmedical-com/content.aspx?bookid=2194&sectionid=167840641
  16. Bulander RE, Dunn DL, Beilman GJ. Capítulo 6: Infecciones quirúrgicas. En: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Kao LS, Hunter JG, et al., editores. Schwartz Principios de cirugía, 11 ed [Internet]. 11a ed. México: McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A.; 2020. p. 1–34. Disponible en: https://accessmedicina-mhmedical-com/content.aspx?bookid=2958&sectionid=248932661#1175152881
  17. Seidelman J, Anderson DJ. Surgical Site Infections. Infectious Disease Clinics of North America. 2021;901–29. Disponible en: https://www-clinicalkey-com/#!/content/journal/1-s2.0-S0891552021000672?scrollTo=%23hl0001201