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Una mayor reducción en los niveles de LDL-C, asociado a una menor probabilidad de eventos cardiovasculares

Una mayor reducción en los niveles de LDL-C, asociado a una menor probabilidad de eventos cardiovasculares

Autor principal: Fernán Josué Briones Medina

Vol. XVIII; nº 24; 1118

A major reduction in LDL-C levels, associated with a lower probability of cardiovascular outcomes

Fecha de recepción: 15/11/2023

Fecha de aceptación: 20/12/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 24 Segunda quincena de Diciembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 24; 1118

Autor:

Fernán Josué Briones Medina

Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0009-0001-9882-5427

Resumen.

El colesterol total (TC), triglicéridos (TG), lipoproteínas de alta densidad (HDL-C), lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) y la proporción de colesterol total no-HDL (=total – HDL-C) constituyen parte del panel de estudios de lípidos usado para estimar riesgos cardiovasculares de tipo aterogénico. Siendo la LDL-C la lipoproteína principal a vigilar para mantener sus niveles bajos debido al alto potencial aterogénico a la que se asocia.

La opción de optar por el control de estas lipoproteínas aterogénicas entre rangos normales, hasta la opción de mantener sus valores en sangre al mínimo, ha sido un punto de partida en la terapéutica actual para un correcto manejo clínico de pacientes que han presentado alguna enfermedad cardiovascular ateroesclerótica o que tienen alto riesgo de la misma. Según las guías clínicas, una alta dosis de monoterapia con fármacos del grupo de las estatinas, terapias hipolipemiantes no estatinas como el ezetimibe y sobre todo los inhibidores de la proteína convertasa subtilisina-kexina tipo 9 (PCSK9i) por ser objeto de estudio en esa revisión, son algunos fármacos que se proponen como estrategia directamente relacionada con una prevención cardiovascular y una disminución de riesgo ateroesclerótico en estos pacientes según una fuerte evidencia científica.

Se evidencia que terapia hipolopemiante combinada en la que se integran dosis de estatinas y PCSK9i en lugar de altas dosis monoterapia con estatinas, alcanza valores de LDL-C más bajos y se asocia a mayor prevención cardiovascular, también minimiza los efectos adversos de altas dosis de un solo fármaco con estos fines y asegura un mayor apego al tratamiento.

Palabras clave.

Enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, lipoproteínas de baja densidad, colesterol, colesterol no-HDL, prevención cardiovascular.

Abstract.

Total cholesterol (TC), triglycerides (TG), high-density lipoproteins (HDL-C), low-density lipoproteins (LDL-C) and the proportion of total non-HDL cholesterol (=total – HDL-C) constitute part of the panel of lipid studies used to estimate atherogenic cardiovascular risks. LDL-C is the main lipoprotein to monitor to keep its levels low due to the high atherogenic potential with which it is associated.

The option of choosing to control these atherogenic lipoproteins between normal ranges, up to the option of keeping their blood values ​​at a minimum, has been a starting point in current therapy for correct clinical management of patients who have presented some cardiovascular disease. atherosclerotic or who are at high risk for it. According to clinical guidelines, a high dose of monotherapy with drugs from the statin group, non-statin lipid-lowering therapies such as ezetimibe and especially protein convertase subtilisin-kexin type 9 inhibitors (PCSK9i) to be the subject of study in that review , are some drugs that are proposed as a strategy directly related to cardiovascular prevention and a reduction in atherosclerotic risk in these patients according to strong scientific evidence.

It is evident that combined lipid-lowering therapy in which doses of statins and PCSK9i are integrated instead of high doses of monotherapy with statins, achieves lower LDL-C values ​​and is associated with greater cardiovascular prevention, and also minimizes the adverse effects of high doses of a single drug for these purposes and ensures greater adherence to treatment.

Keywords.

Atherosclerotic cardiovascular disease, low-density lipoproteins, cholesterol, non-HDL cholesterol, cardiovascular prevention.

Introducción.

Según los tratamientos disponibles y sus evidencias clínicas, el haber tenido previamente algún evento cardiovascular adverso (ECA), es un factor de riesgo importante que indica una alta probabilidad de recurrencia para más eventos similares, esto en parte atribuible a un número importante de pacientes que presentan niveles elevados de LDL-C y otras lipoproteínas aterogénicas (3). Se ha visto que el descenso de sus concentraciones séricas demuestra un descenso lineal en la aparición de ECA y recurrencias (4).

El poder lograr la meta terapéutica de niveles séricos muy bajos de LDL-C es alcanzable gracias de nuevas y más intensas terapias hipolipemiantes (11). Anteriormente en la era pre-estatinas, los primeros estudios demostraron beneficios en la reducción moderada de colesterol inducida por la colestiramina. Aunque tiempo más tarde se pudo demostrar por primera vez el impacto significativo que tuvo la simvastatina en la mortalidad global de estos pacientes y esto cambió por completo la manera de abordar una prevención cardiovascular para siempre (15).

La introducción de las más nuevas terapias hipolipemiantes como son los inhibidores de la proteína convertasa subtilisina-kexina tipo 9 (PCSK9i), en combinación con la terapia estándar como lo son las estatinas han permitido llegar a la reducción de los niveles de LDL-C nunca antes alcanzados lo que permite equiparar lo que estudios individuales han arrojado como resultados, en que los verdaderos beneficios clínicos sobre el descenso de LDL-C se obtienen cuando sus valores muy mínimos han sido logrados (4, 7).

Método.

Para la realización de este artículo se llevó a cabo una revisión bibliográfica extensa incluyendo artículos, que en total abarcaron 21 referencias. Como criterio de inclusión se utilizó aquellos artículos que no tenían más de cinco años de antigüedad (menor del 2018), además de pacientes en edad adulta. Como criterio de exclusión no se utilizaron aquellas referencias que tienen como fecha de publicación menor del año 2018, o sea, que tengan menos de 5 años de vigencia al año actual y estudios en edad pediátrica, no se tomó como criterio de exclusión el idioma inglés.

La búsqueda de los artículos científicos se realizó en diferentes bases de datos, tales como: SciELO, Nature, Pub Med, Clinical Key, entre otras. Se utilizaron como palabras claves: enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, lipoproteínas de baja densidad, colesterol, colesterol no-HDL, prevención cardiovascular.

Panel lipídico

El perfil lipídico tradicional es aquel utilizado para diagnosticar y estimar el riesgo de ateroesclerosis, permitiendo clasificar su enfermedad y valorar las posibilidades  de padecer una complicación de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVAE). El perfil lipídico contempla las mediciones séricas de las concentraciones de TC, TG, HDL-C, LDL-C y no-HDL-C, las cuales se recomienda hacerlas anualmente para identificar aquellos pacientes con niveles altos de lípidos, ya sea de forma hereditaria, con tengan algún riesgo cardiovascular prematuro, con historial familiar de ECVAE o para evaluar la elevación de las lipoproteínas en sangre (11, 16).

En estos pacientes el manejo correcto de sus niveles lipídicos deben ser considerados un importante pilar en su tratamiento y así poder cumplir con el objetivo de disminuir de forma global cualquier riesgo de complicaciones, incluyendo como estrategia en este control el manejo de los factores de riesgo, cambios en el estilo de vida y el uso de fármacos con estrategias cardioprotectoras (6), en especial para evitar la retención de LDL y otro colesterol rico en lipoproteínas que se logran adherir a la pared arterial según lo que revelan los últimos estudios (5).

Para esto mismo el descenso de LDL-C es el principal componente en el manejo del riesgo de ECVAE, pues las partículas de esta lipoproteína que se encuentran en circulación están directamente relacionadas con la lesión vascular y con un alto componente aterogénico (11).

Como lo estipula estipulado en The European Atherosclerosis Society (EAS), por medio de varias ciencias básicas como epidemiología, clínica, genética y patología. La importancia de la LDL-C como lipoproteína, va más allá de ser un biomarcador cardiovascular, sino que además es el punto de partida y agente causal, así como inductor primario de la enfermedad aterosclerótica (1, 5, 6, 15, 19).

Los PCSK9i como fármacos hipolipemiantes.

Se ha visto un aumento de médicos que prescriben dosis apropiadas de fármacos para lograr el control del perfil lipídico, sin embargo el foco de la atención en la terapia para la reducción de LDL-C se debe también de apoyar no solo en el tratamiento con estatinas, como correctamente son prescritas por el personal de salud en la gran mayoría de los casos, sino también debe de basarse en la terapia hipolipemiante en especial en aquellas personas que pese a su alta dosis con estatinas siguen teniendo un riesgo alto de ECVAE (20).

Información de los últimos estudios aleatorizados Post hoc demostraron dos principales factores de importancia cardiovascular, el primero es que los niveles de LDL-C muy bajos fueron asociados una baja probabilidad de aparición de eventos cardiovasculares adversos y segundo, que valores muy bajos de LDL-C no incrementaron el número de efectos adversos en la función muscular o hepática, trastornos neurocognitivos, diabetes, cáncer, ictus hemorrágicos, entre otros. Por lo que si LDL-C alcanza niveles muy bajos, no se debería preocupar, sino lo contrario (8, 14, 18).

Los anticuerpos monoclonales inhibidores de la proteína convertasa subtilisin-kexin tipo 9 (PCSK9i) son fármacos que actualmente son establecidos como efectivos indicándose en pacientes que después de haber llegado a altas dosis de tratamiento con estatinas, aún tienen alto riesgo de ECVAE. Estos mismos proporcionan una reducción de cerca del 60% de LDL-C (2), con la excepción del alirocumab el cual lo reduce entre un 45-50% (15).

La terapéutica dual está indicada para el tratamiento contra la dislipidemia y es por lo general obtenida con estatinas en altas dosis y se le añade un fármaco del grupo de los PCSK9i para logra reducir la LDL-C hasta en un 80% (13). Aunque esta elevación a dosis altas de estatinas cause controversias, esta percepción está sobre exagerada pues las estatinas ofrecen una buena ventana de seguridad y sus beneficios poseen mayor impacto positivo en los pacientes, por ejemplo la reducción de LDL-C, regresión de la placa de ateroma y disminución de ECVAE.  Se ha visto que no se elevan los posibles efectos adversos en la esfera cognitiva, riesgo de catarata, ictus hemorrágico y que el daño hepático es muy raro en estos pacientes (12).

Disminución del riesgo cardiovascular.

El mensaje claro, conciso y punto clave de la disminución de ECVAE y que ha ayudado a un considerable número de pacientes, es en mantener clara la importancia de la reducción al mínimo de LDL-C, quedando esto así reflejado según el estudio Cholesterol Treatment Trialist Collaboration. Según The Improve-it Study este pilar es tan importante que en sus resultados se encontró que lograr la disminución de por debajo de las recomendaciones habituales de LDL-C desencadenó un incremento en su beneficio.

Similares resultados se demostraron Fourier Study, cuando se administró evolucumab 140 mg vía subcutánea cada 2 semanas, produciendo una reducción en los niveles de LDL-C después de 2.2 años en pacientes con enfermedad ateroesclerótica, además previniendo hasta en un 15-20% casos de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus u hospitalización por angina inestable en pacientes con enfermedad ateroesclerótica establecida que se encontraban previamente bajo terapias con estatinas (2) y sus concentraciones de LDL-C se encontraban apenas por debajo de 70 mg/dl. En estos dos grandes estudios mencionados no se reportaron ningún efecto secundario (1, 6), coincidiendo esto último con el resultado que arrojó The Improve-it Study.

Resultados similares se obtuvieron en “The Odyssey outcomes trial” cuando en pacientes que habían sufrido síndrome coronario agudo (SCA) fueron tratados con alirocumab 75 mg/dl cada dos semanas, hasta llegar a 150 mg/dl para lograr un descensos en los niveles de LDL-C entre 50-25 mg/dl y obtener una reducción de eventos similares en un 15% en 2.8 años de terapia y mostrando mayor beneficio en pacientes que fueron tratados por más de 3 años (2-4, 10).

Estos dos estudios mencionados anteriormente lograron demostrar que la piedra angular en la prevención cardiovascular es una modificación en la intensidad del tratamiento con fármacos hipolipemiantes como la familia de los PCSK9i y con esto una reducción en la mortalidad cardiovascular en especial en dos grupos de pacientes: aquellos que redujeron sus LDL-C por debajo de 100 mg/dl con enfermedad ateroesclerótica reciente, recurrente o en múltiples arterias como lo fue en el estudio “The Odyssey outcomes trial” y el otro grupo de pacientes que fueron aquellos con enfermedad arterial periférica, quienes obtuvieron mayores beneficios de esta terapia pertenecientes al Fourier Study (9, 15, 17).

The European Society of Cardiology and the European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) han emitido en sus guías del manejo de las dislipidemias, que la reducción de LDL-C se encuentra relacionada con la reducción de eventos cardiovasculares adversos en pacientes con muy altos riesgos de los mismos (6, 7, 19).

Conclusiones.

La protección sobre eventos cardiovasculares ateroescleróticos ya sea a recurrencia o de nuevo se muestra por varios estudios científicos consultados a lo largo de esta revisión bibliográfica y se aboga por el importante impacto de la nueva tendencia en el tratamiento para reducir la LDL-C a valores muy bajos. Esto se logra bajo el nuevo concepto de “terapia hipolipemiante de alta intensidad”, en la que su eficacia a la hora de combinar varios fármacos con este mismo objetivo se aprueba por múltiples investigaciones científicas,.

Pacientes en terapia con fármacos como las estatinas y reciente padecimientos cardiovasculares se benefician de una reducción mayor de LDL-C al añadir en su tratamiento un medicamento del grupo de los PCSK9i como el alirocumab, de esta forma se evidencia una absoluta reducción en el riesgo de padecer un evento cardiovascular adverso, en especial cuando sus niveles de LDL-C se encuentran entre 63-20 mg/dl o incluso en menos. Cabe señalar que la terapia con PCSK9i se aprueba por su seguridad y buena tolerancia en pacientes que han sido seguidos bajo investigación por más de 7 años.

En la terapia dual hipolipemiante se demuestra su efectividad ya que reduce los efectos secundarios asociados a altas dosis de un único fármaco, pero también porque se logra un aumento de su tolerancia y lleva a una mayor adherencia en su tratamiento alcanzando entonces un mayor número de pacientes que se encuentran cumpliendo con las estrategias de tratamiento recomendadas.

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