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Una revisión sobre secuencia de intubación rápida

Una revisión sobre secuencia de intubación rápida

Autora principal: Dra. María Fernanda Rojas Cortés

Vol. XVIII; nº 13; 637

A review on rapid sequence intubation

Fecha de recepción: 05/06/2023

Fecha de aceptación: 30/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 637

Autora:

Dra. María Fernanda Rojas Cortés.  Médico General, San José, Costa Rica. ORCID ID : https://orcid.org/0009-0007-8556-8330.

Resumen :

La presente revisión bibliográfica sobre la secuencia de intubación rápida, se define como una serie de pasos o procedimientos para lograr asegurar una vía aérea en un paciente que así lo requiera, debido a la pérdida de sus estímulos para mantener una adecuada ventilación. La intubación endotraqueal es un proceso a la que se le atribuye un alto riesgo de complicaciones debido a la manipulación de la vía aérea y a la administración de medicamentos con diversos efectos sobre la condición hemodinámica del paciente. Se han establecido dos tipos de fármacos principales, los agentes inductores y los agentes bloqueantes neuromusculares. La selección especifica y adecuada de cada fármaco, la preparación y el soporte ventilatorio durante el proceso de la intubación debe realizarse por profesionales con el conocimiento adecuado en el campo para establecer una intubación endotraqueal de forma segura y exitosa.

Palabras clave: “manejo de la vía aérea” , “intubación endotraqueal”, “intubación”

Abstract:

This review on the rapid intubation sequence is defined as a
list of steps or procedures to achieve an airway in a patient who requires it, due to the loss of their stimulus to maintain adequate ventilation. Endotracheal intubation is a high risk process due to the manipulation of the airway and the administration of drugs with some effects on the patient hemodynamic condition. Two main classes of drugs have been established, inducing agents and neuromuscular blocking agents. The proper specification of each drug, preparation, and ventilatory support during the intubation process must be performed by professionals with adequate knowledge in the field to establish endotracheal intubation safely and successfully.

Abstract: “airway management”,” RSI”, “rapid sequence intubation

Declaración de buenas prácticas: Declaro que he participado en la elaboración y sin conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Se han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción:

La secuencia de intubación rápida (RSI, por sus siglas en inglés) se define como el método seleccionado para asegurar la vía aérea, se constituye como el procedimiento más comúnmente realizado en aquellos pacientes críticos.(1) La intubación de secuencia rápida fuera del quirófano se adoptó por primera vez, en el departamento de emergencias en la década de 1990, fue sino hasta la década del 2000 cuando la intubación de secuencia rápida comenzó a introducirse en la Unidad de Cuidados Intensivos a nivel hospitalario. (2)

Los pacientes críticos presentan una vía aérea, por así nombrarlo, fisiológicamente difícil , donde subyacentemente manifiestan diversas complicaciones tales como la hipoxemia , hipotensión, acidosis metabólica y otros cambios fisiopatológicos que incrementan el riesgo sobre la manipulación de la vía aérea. Además, una proporción de estos pacientes tendrán vías aéreas con características anatómicas particulares o difíciles , aumentando aún más el riesgo de resultados adversos relacionados con el proceso de la intubación. (3)

La administración casi de forma simultánea de medicación tanto de un sedante y de un agente bloqueante neuromuscular, permite crear las condiciones óptimas de intubación y minimizar tanto el tiempo de apnea del paciente como el tiempo en el que la vía aérea se encuentra desprotegida. (4)

La secuencia de intubación rápida puede lograrse de varias maneras, de tal modo que se incluyen premedicaciones específicas, planeamiento, posicionamiento del paciente , provisión del equipo, cuidado riguroso de las drogas anestésicas, manipulación de la vía aérea y el personal idóneamente entrenado. (5)

Metodología:

Para la realización de la presente revisión bibliográfica se obtuvieron los datos científicos tanto de estudios observacionales como de revisiones bibliográficas, las cuales se publicaron durante los años comprendidos entre el 2018 y el 2023.

Se consultaron las siguientes bases de datos: Google Scholar, UpToDate, PubMed, Springer, Elsevier, EBSCO. Para la búsqueda se utilizaron las siguientes claves: “manejo de la vía aérea”, “ intubación endotraqueal” “secuencia de intubación rápida” , “airway management”, “RSI”. De los artículos encontrados en idiomas español e inglés, se revisaron un total de 15, se tomó la información pertinente para asegurar un conocimiento veraz con el fin de proveer datos vigentes y confiables.

Definición:

La secuencia de intubación rápida es una técnica que inicia con la evaluación clínica del paciente, la preparación del equipo de trabajo, los medicamentos y los dispositivos a utilizar, con el propósito de asegurar una vía aérea de forma rápida y eficaz. El tiempo que transcurre desde que el paciente presenta la pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea y la intubación endotraqueal debe minimizarse. Al realizar la secuencia de intubación rápida se asegura que el paciente, se encuentre en las mejores condiciones para la laringoscopía y la intubación, minimizando así el riesgo de distención gástrica, regurgitación, vómito y la consecuente broncoaspiración. (3)

  • Indicaciones:
  1. Patología abdominal, especialmente obstrucción o íleo.
  2. Vaciamiento gástrico retardado: dolor, trauma, uso de opioides, consumo de alcohol, vagotomía.
  3. Esfínter esofágico inferior incompetente, hernia de hiato, enfermedad por reflujo gastroesofágico.
  4. Alteración del nivel de conciencia que da como resultados reflejos laríngeos deteriorados.
  5. Alteraciones metabólicas.
  6. Insuficiencia respiratoria.
  7. Anticipación de un curso de deterioro que eventualmente conducirá a insuficiencia respiratoria. (3)

Contraindicaciones absolutas:

  1. Obstrucción total de la vía aérea superior que requiere una vía aérea quirúrgica.
  2. Pérdida total de puntos de referencia faciales u orofaríngeos. (3)

Las contraindicaciones de la secuencia de intubación rápida son relativas , la contraindicación más importante es la anticipación o la dificultad de realizar un rescate de la oxigenación. En aquellos pacientes que no toleren la apnea, por ejemplo, hipoxemia refractaria o en presencia de acidosis metabólica. El bloqueo neuromuscular se torna controvertido y no se prefiere en estos casos, por lo que la intubación “despierta” (uso de sedación ligera ) es el método preferido para minimizar la probabilidad de un deterioro precipitado. (4)

Determinación del enfoque adecuado para el manejo de las vías aéreas

La mayoría de las intubaciones endotraqueales en el departamento de emergencias se realizan de manera urgente (la intubación no puede retrasarse o evitarse).Por lo que deben realizarse varias evaluaciones clave del paciente antes de proceder con la intubación. De la manera siguiente: (6)Vía aérea durante parada cardiaca? – Lo primero es evaluar si el paciente tiene una vía aérea de «paro cardíaco» , es decir, presenta respiraciones agónicas o ausentes con circulación ausente o casi ausente, o cuando las compresiones torácicas han comenzado.(6) Dificultad anatómica? – El siguiente paso sería valorar si existe una vía aérea anatómicamente difícil. Esto requiere la evaluación de las características anatómicas del paciente para predecir la probabilidad de dificultad en la realización de cualquiera de los principales procedimientos en el manejo de las vías respiratorias, laringoscopia directa e intubación, ventilación con bolsa y máscara BMV, manejo quirúrgico de las vías respiratorias y ventilación mediante una vía respiratoria extra glótica.(6) Fisiológicamente difícil? – Un paciente en estado crítico puede tener un mayor riesgo de intolerancia a la apnea, inestabilidad hemodinámica o colapso cardiovascular con la intubación y ventilación con presión positiva o ambas. Los predictores de mayor relevancia de parada cardiaca peri intubación son: hipotensión (presión sistólica <100 mmHg), elevado índice de shock (frecuencia cardiaca dividida entre la presión arterial sistólica >0.8), e hipoxemia (saturación de O2 <93 %). (6) Las siete P de secuencia de intubación rápida: Las siete P son un nemotécnico, que describe los pasos clave de la planificación y el rendimiento de la secuencia de intubación rápida. Son las siguientes: preparación, preoxigenación, optimización fisiológica, parálisis e inducción, posicionamiento, prueba de colocación y manejo post intubación. (4)

Preparación:

Previo a la instrumentación en la vía aérea, las condiciones para el procedimiento deben ser idóneas. Se han estandarizado procesos para lograr mejoras en la seguridad del paciente, evitar infecciones y aumentar los resultados. Contar con los suministros requeridos es óptimo para evitar la necesidad de asegurar el equipo esencial en el último minuto. Una lista de chequeo resulta efectiva en aquellos equipos con menos experiencia y debe incluir intervenciones dirigidas a la optimización tanto en la oxigenación como en la condición hemodinámica. (1) (7)

Además en este  paso debe realizarse una evaluación en la vía aérea. Para lo cual se ha utilizado la mnemotécnico LEMON (por sus siglas en inglés) : Look externally: mirada externa, se realiza un examen corto hacia las características anatómicas del paciente, formas faciales anormales, trauma facial o cervical, lengua grande. (8) Evaluate the 3-3-2: evaluación 3-3-2, se emplea el uso de la regla 3-3-2, que consiste en 3 dedos en boca (adecuada apertura), 3 dedos mentón-piso de la boca (adecuada mandíbula), 2 dedos del piso de la boca al cartílago tiroides (adecuado tamaño y posición del cuello). (8) Mallampati: es una técnica que valora la apertura de la boca con el tamaño de la lengua y proporciona una estimación del espacio para la intubación mediante laringoscopia directa, se explora con el paciente sentado y vertical, se clasifica en 4 grados, prediciendo la dificultad para la intubación en el grado III y IV. (6) (8) Obstruction of the airway: obstrucción de la vía aérea, se evalúa la presencia de infecciones de la vía aérea superior, masas o tumores laríngeos, cuerpos extraños, compresión extrínseca de la vía aérea, trauma directo. Neck mobility: movilidad del cuello, se evalúa la apropiada movilización y alineación de la cabeza, movilización de la columna cervical. (8)

Preoxigenación:

Constituye el paso en el que se asegura mantener la saturación de hemoglobina y prolongar el período de apnea. Los predictores de desaturación incluyen: i) insuficiencia respiratoria aguda, ii) operadores sin experiencia y iii) baja saturación de oxígeno. Los tres están asociados con una mayor mortalidad. (2) (9)

La desaturación y la hipoxemia asociadas a la intubación se relacionan con complicaciones graves como arritmias, descompensación hemodinámica, lesión cerebral hipóxica y paro cardiaco. Se debe tener en cuenta que se produce un daño irreversible a los 4-6 min de hipoxia a nivel cerebral, por lo cual las intervenciones deben ir dirigidas a evitar estas lesiones. (3)

Según algunos expertos, se ha considerado el tiempo transcurrido hasta la desaturación por debajo del 90 por ciento después de inducir la apnea en pacientes correctamente preoxigenados: hombres sanos de 70 kg: de 6 a 8 minutos, niños pequeños (10 kg): <4 minutos,  adultos con enfermedad crónica u obesidad: <3 minutos, paciente con embarazo casi a término: <3 minutos. (4)

Los métodos para la oxigenación en la práctica clínica en pacientes con ventilación espontanea son: mascarilla facial, oxigeno de alto flujo nasal (HFNO), presión positiva al final de espiración (PEEP) sin presión de soporte, presión soporte con PEEP también llamada ventilación no invasiva (NIV), y la combinación de ventilación no invasiva con ventilación de alto flujo nasal.  (10)

En pacientes con falla respiratoria aguda severa, se genera la mayor seguridad en estos pacientes para la preoxigenación, mediante la ventilación no invasiva, ya que está asociada con menor hipoxemia que la oxigenación con mascarilla facial durante la intubación traqueal. Se ha demostrado mediante un estudio, que la ventilación no invasiva con presión positiva, reduce la tasa de hipoxemia en intubaciones en UCI en un 15%. (10) (11) En el caso de la mascarilla facial, esta es retirada posterior a la preoxigenación para permitir el paso del tubo endotraqueal a través de la boca. En un estudio realizado en adultos críticamente enfermos sometidos a intubación traqueal, los pacientes que recibieron ventilación con bolsa-mascarilla tenían saturaciones de oxígeno más altas y una menor incidencia de hipoxemia grave que los que no recibieron ninguna ventilación. Aquellos pacientes que mantienen respiración espontanea pero se encuentran en hipoxemia, la ventilación con alto flujo nasal se considera la mejor opción, así como durante la colocación del tubo endotraqueal, ya que permite la entrega de la oxigenación mientras la intubación ocurre. (10) (11) (12)

Optimización fisiológica:

«Una vía aérea fisiológicamente difícil» coloca al paciente en riesgo por colapso cardiovascular durante el período de la intubación. Las alteraciones más frecuentes en pacientes que requieren una intubación de urgencia son la hipotensión y la hipoxemia. La hipotensión o colapso cardiovascular representa una amenaza grave y se puede presentar entre un 25 % y un 46 % de los casos, acorde con diversos estudios. La hipotensión perintubación se asocia con estadías más prolongadas en la unidad de cuidado intensivo (UCI) y una mayor mortalidad hospitalaria. Otros estudios han demostrado la prevalencia de paro cardiaco durante la intubación  en  pacientes críticos en el servicio de emergencias y en unidades de cuidados intensivos, reportándose tasas de entre 1 a 4%. (2) (3) (4) El requerimiento de la administración de vasopresores dentro de los 60 minutos desde la intubación está asociado a un aumento en las tasas de fallecimiento intra hospitalario. (2)

Dos opciones principales de soporte farmacológico han sido descritas para tratar el paciente durante la hipotensión: bolo de vasopresores o dosificación de vasopresores e infusión continua de vasopresores durante e inmediatamente posterior a la intubación. Los medicamentos vasopresores que se pueden utilizar durante el procedimiento son: efedrina, norepinefrina y epinefrina, de los cuales los dos últimos son los más utilizados y recomendados en urgencias. (3) (7)

Según un estudio de anos reciente, la administración de líquidos IV en bolo intravenoso solo sin asociarlo a una administración de noradrenalina, en comparación con ningún bolo de líquido no disminuyó significativamente la incidencia de colapso cardiovascular. Por lo que resulta más efectiva la medicación con drogas vasopresores que el suministro de únicamente líquidos intravenosos. (10)

Inducción y parálisis:

La toma de decisiones sobre el uso de fármacos para facilitar la intubación endotraqueal debe ser altamente individualizada basada específicamente en las comorbilidades que presenta cada paciente. Cuando un agente paralizante se administra para la entubación sin la sedación el paciente estará atento a su entorno, incluido el dolor, pero sin tener la capacidad de responder. Además, de lo adverso de esta situación descrita, se obtendrán respuestas fisiológicas inadecuadas para el manejo de la vía aérea, tales como: hipertensión, taquicardia y aumento de la presión intracraneal. Es por esta razón, que el uso de agentes sedantes minimizan o previenen tales efectos. (7) (13)

Inducción:

El fármaco inductor para la secuencia de intubación rápida actúa para proveer un estado de inconciencia profundo sin causar repercusión en el estado hemodinámico del paciente, por lo que por el contrario mejoran el estado del paciente para realizar la intubación. La selección del agente inductor puede realizarse en orientación a minimizar o facilitar el manejo de la vía aérea de acuerdo a las comorbilidades del paciente. Tal es el caso de la ketamina, la cual mejora el broncoespasmo en pacientes asmáticos por mencionar alguno. Los fármacos para la inducción actualmente disponibles incluyen: etomidato,  ketamina, midazolam y propofol. (4) (13)

Propofol (2-3 mg/kg): es un medicamento hipnótico para pacientes sometidos a manejo electivo y urgente de la vía aérea en el quirófano, es fácilmente titulable, tiene un rápido inicio de acción y efecto antiemético. En pacientes con comorbilidades cardíacas y reserva fisiológica limitada puede asociarse a hipotensión y bradicardia importantes. A su vez como efecto produce dolor durante su administración. (5) (7)

Etomidato (0.3 mg/kg): agente de inducción, el cual produce supresión suprarrenal; en un metaanálisis el etomidato en dosis única no aumentó la mortalidad en pacientes con sepsis, no se encontró evidencia concluyente que sugiera que el etomidato aumenta la mortalidad. En caso de que los pacientes en shock séptico reciban etomidato, se puede considerar la administración de de corticosteroides. (5) (7)

Midazolam (0.1 a 0.3 mg/kg IV) : es una benzodiacepina, causa sedación y amnesia a través del receptor GABA. Posee un tiempo de efecto de aproximadamente 30 a 60 segundos, con una duración de 15 a 30 minutos. Es la benzodiacepina más utilizada debido a su tiempo de acción rápido. Como benzodiacepina , el midazolam no tiene efecto analgésico, sin embargo, presenta efecto anticonvulsivante, por lo que es un fármaco elegible en aquellos pacientes en estado epiléptico que requieran manejo de la vía aérea. (13)

Ketamina (1 a 2 mg/kg): es un agente anestésico disociativo, tiene efecto analgésico y sedante. Inicio de efecto de entre 45 segundos a 60 segundos , con una duración de entre 10 a 20 minutos. Actúa como un antagonista de NMDA en el complejo del receptor GABA, causando neuroinhibición y anestesia. Excita los receptores opioides dentro de la corteza insular, el putamen y el tálamo, produciendo analgesia. Estimula los receptores de catecolaminas y la liberación de catecolaminas, lo que aumenta la frecuencia cardíaca, la contractilidad, la presión arterial media y el flujo sanguíneo cerebral. La ketamina disminuye la producción de óxido nítrico vascular, disminuyendo su efecto vasodilatador e inhibe los receptores nicotínicos de acetilcolina. Mantiene el impulso respiratorio, por ello se convierte en una buena opción para los intentos de una intubación «despierta», cuando la laringoscopia se realiza en un paciente que está moderadamente sedado, pero no paralizado debido a una vía aérea difícil. (13)

Parálisis:  Los agentes bloqueadores neuromusculares se dividen en fármacos despolarizantes y no despolarizantes. (14)

Succinilcolina (1.5 mg/kg): es el agente despolarizante clásico, es un análogo de acetilcolina, estimulando los receptores colinérgicos a través del sistema nervioso simpático y parasimpático. Succinilcolina se une directamente a los receptores de acetilcolina postsinápticos de la placa terminal motora, causando una estimulación continua a dichos receptores. Esto conduce a fasciculaciones transitorias seguidas de parálisis muscular. Solo un pequeño porcentaje de succinilcolina llega a la placa motora terminal. La mayor parte de la succinilcolina se hidroliza rápidamente en el torrente sanguíneo por la enzima pseudocolinesterasa. La succinilcolina se disocia del receptor de acetilcolina y es hidrolizada por la seudocolinesterasa para permitir la función normal del receptor y la placa motora terminal, culminando entonces así la parálisis muscular. Este fármaco se encuentra contraindicado en ciertas condiciones tales como: hipertermia maligna, distrofia muscular, evento cerebrovascular en las últimas 72 horas, rabdomiólisis e hipercalemia.  (14)

Rocuronio (1.5 mg/kg): es un agente bloqueante neuromuscular no despolarizante, tiene un corto periodo de acción en comparación con fármacos de su clase. Produce la parálisis muscular en un periodo de 45 a 60 segundos y el tiempo de acción es de 45 minutos.
La administración de un bolo de 20 ml de solución salina isotónica inmediatamente después de la administración de rocuronio puede disminuir el tiempo de aparición del efecto.     Posee efectos secundarios tales como : trastornos idiosincráticos en la presión arterial , taquicardia dosis dependiente, liberación de histamina, prurito, hipertermia maligna, bloqueo neuromuscular residual. (14)

Posicionamiento:

Este paso de la secuencia de intubación rápida se refiere a la colocación que el paciente mantiene para proceder a la manipulación de la vía aérea. La posición ideal es la de olfateo, para lo cual se debe colocar al paciente  con la cabeza hiperextendida con respecto al cuello, y el cuello flexionado con respecto al tronco (esto excepto en el paciente con sospecha de lesión medular cervical). Se facilita elevando ligeramente la cabecera de la cama o colocando una almohada en el occipucio. Esta posición consigue la alineación ideal de los 3 ejes (oral, faringe y laringe) para una visualización óptima de la glotis, y así facilitar la intubación orotraqueal. (9)

Prueba de colocación:

La intubación accidental en esófago o selectiva en un bronquio puede producir lesiones severas. Existen varios métodos para verificar la óptima colocación del tubo endotraqueal: visualización directa de la introducción del tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales , ascultación (en 5 puntos: ambas zonas medias infraclaviculares, zona axilar bilateral; línea media axilar a nivel del 5.◦ espacio intercostal y el epigastrio), medición de la profundidad introducida  del tubo endotraqueal a través de sus marcas a nivel de los incisivos, capnografía, radiografía de tórax, broncoscopía, ultrasonido. (1) Un estudio reciente ha demostrado que la ultrasonografía tiene alta precisión para definir si la intubación se encuentra en región esofágica o endotraqueal, con 98.7% de sensibilidad y 97.1% de especificidad. Los datos de este mismo estudio en mención , sugieren la ultrasonografía es 4 veces más rápida que la verificación de la colocación del tubo endotraqueal mediante la capnografía. Esta última ha sido catalogada como menos precisa en el contexto de un paciente por ejemplo en paro cardiaco, por lo cual se reporta con una sensibilidad baja de 65% a 68%.  (15)

Manejo postintubación:

En el periodo posterior a la intubación , de forma inmediata, se debe valorar si existe reducción en la saturación de oxígeno y en la presión arterial , lo cual estará relacionado con la apnea y la administración de algún fármaco inductor.  Si de forma previa, se mantenían signos vitales estables y de repente posterior a la colocación del tubo se deterioran los signos del paciente, se debe buscar la causa de la inestabilidad del paciente. Dentro de las cuales se pueden incluir: neumotórax, ruptura del manguito del TET, taponamiento de moco, interrupción en el circuito de oxígeno, intubación esofágica. En esta última fase, además de tratar la enfermedad base, se administra una adecuada sedación, analgesia y relajación de mantenimiento cuando sea necesario, se ajustan los parámetros de la ventilación mecánica, para de este modo disminuir las lesiones a nivel pulmonar. (9)

Bibliografía:

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  3. Freyberson N, Tovar Aguirre N, Piñeros Pérez J, Granda C, Camargo C, Moreno Carrillo J. Secuencia rápida de intubación en el servicio de urgencias: revisión actualizada de la literatura. UniversitasMédica. 2021; 62(4): p1-18.
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  6. Brown C. UpToDate. [Online].; 2023 [cited 2023 May 7. Available from: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-difficult-airway-in-adults-for-emergency-medicine-and-critical-care.
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