uropatía obstructiva, no requiriendo ninguna maniobra urgente una vez diagnosticada, salvo la corrección de las complicaciones hidroelectrolíticas.
Debe resolverse el cuadro obstructivo mediante nefrostomía percutánea o cateterización ureteral, incluyendo tratamiento antibiótico, si existiese infección asociada.
En caso de hidronefrosis está indicada la realización de nefrostomía paliativa diferida, a las 24-72 horas. Además, debe incluirse tratamiento quirúrgico para extirpar la masa tumoral que engloba o comprime la vía urinaria siempre que sea posible,
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Oclusión y suboclusión intestinal
Resulta una complicación particularmente frecuente en tumores ginecológicos, por lo que debe considerarse siempre ante cualquier paciente con sintomatología abdominal y un cáncer ginecológico.
Puede producirse por numerosas causas: bridas tras cirugía ginecológica, inflamación secundaria a enteritis por radioterapia, secundaria a quimioterapia, tras sepsis, etc.
El cuadro clínico es el de una obstrucción del tránsito intestinal y el tratamiento debería ser siempre conservador, al menos inicialmente, incluyendo sonda nasogástrica, reposición parenteral y tratamiento esteroideo, tratando la causa subyacente siempre que sea posible.
La indicación de cirugía urgente viene propiciada por la evidencia de perforación intestinal, siempre valorando previamente el estado general, el pronóstico vital y el estado hemodinámico de la paciente.
En caso de existir un componente inflamatorio importante, inicialmente el tratamiento puede ser conservador hasta la mejoría de la paciente, especialmente si se acompaña de neutropenia, dando tiempo a que ésta se recupere.
En pacientes terminales con perforación y oclusión o suboclusión intestinal por la presencia del tumor, la decisión quirúrgica es discutible y debe diferirse hasta contar con la opinión del oncólogo, la paciente y su entorno, siendo, en ocasiones, la abstención quirúrgica y el tratamiento conservador las mejores opciones. Si la paciente se encuentra en situación clínica estable, se puede realizar una colostomía de descarga con fines paliativos para restituir el tránsito intestinal.
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Enteritis postradioterapia.
Es una complicación de aparición casi constante, debida a la irritación directa de la mucosa del intestino delgado, que tolera mal la radioterapia, sobre todo en el carcinoma de cérvix y especialmente cuando se asocia con quimioterapia radio-sensibilizante.
Debe diferenciarse entre la enteritis aguda, producida durante o poco después de finalizar el tratamiento radioterápico y que se resuelve entre 2 y 6 semanas, y la enteritis crónica, que se desarrolla a partir de los seis meses tras el tratamiento.
La clínica suele ser invariable en estas pacientes, presentando diarrea líquida de diferente intensidad -en ocasiones con presencia de sangre en heces- que condicionará el estado clínico, apareciendo habitualmente en la segunda parte del tratamiento, a medida que la dosis de radioterapia se va acumulando, pudiendo presentarse síntomas de diarrea crónica, o incluso síntomas obstructivos, con o sin complicaciones como fístulas o perforaciones.
Son factores de riesgo: la dosis de radioterapia, técnica inadecuada, edad avanzada, presencia de adherencias por cirugías previas y enteritis aguda previa.
Dentro del estudio diagnóstico, debemos incluir: anamnesis, exploración física, hemograma completo -para valorar el estado nutricional y la posibilidad de que se asocie a una neutropenia-, ionograma –para detectar trastornos agudos de los electrolitos asociados a la diarrea-, radiografía simple de tórax y abdomen –para determinar la distribución del gas intestinal y la presencia de niveles hidroaéreos-, test del aliento -para descartar sobrecrecimiento bacteriano en pacientes con clínica de diarrea, dolor abdominal, náuseas y meteorismo-.
En los casos en los que se prevea cirugía –indicada en el íleo persistente, tras la formación de fístulas y en casos de adherencias masivas-, debe valorarse la extensión de la afectación intestinal mediante TAC abdominal, tránsito intestinal o colonoscopia.
El tratamiento debe ser conservador en el caso de diarreas secundarias a radioterapia no complicadas, resolviéndose el cuadro habitualmente en 7-10 días con las siguientes medidas:
- Interrupción de la radioterapia y/o quimioterapia.
- Dieta baja en residuos con reposo intestinal y dieta líquida, con glutamina añadida para la recuperación de la mucosa entérica.
- Nutrición parenteral en casos de enteritis severa.
- Antibioterapia si se confirma sobrecrecimiento bacteriano o si cursa con fiebre, estando indicada la administración precoz de ciprofloxacino u otra quinolona, si no existe neutropenia acompañante.
- Tratamiento con antidiarreicos tipo loperamida por vía oral, que inhibe la secreción de líquido en la pared intestinal -aunque están contraindicados en caso de obstrucción-.
- Corticoides por vía oral o parenteral.
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Proctitis postradioterapia.
El mecanismo etiopatogénico es similar a la enteritis, pudiendo diferenciarse dos fases:
- La proctitis aguda, que se inicia en las seis primeras semanas tras la radioterapia con diarrea, urgencia, tenesmo y rectorragia, y que se resuelve sin tratamiento entre 2 y 6 semanas.
- Y la proctitis crónica, que aparece tras 9 a 14 meses tras la radioterapia, con clínica similar. Al diagnóstico se llega descartando otras causas, ya que no es específica.
El tratamiento, igualmente, debe der lo más conservador posible y se han utilizado: enemas de sucralfato, sulfasalacina, aminosalicilatos, corticoides, dilataciones endoscópicas, electrocoagulación, etc.
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Linfocele inguinal y linfedema de extremidades inferiores
Generalmente se produce tras linfadenectomías inguinales, suponiendo una complicación frecuente que aparece hasta en el 60% de las pacientes. Son factores de riesgo asociados: el tratamiento radioterápico adyuvante, extensa sección linfática a resecar, infiltración ganglionar y edad superior a 65 años.
Las medidas preventivas para minimizar su aparición deben incluir un vendaje compresivo que acompañe al drenaje, manteniéndose hasta la resolución completa del escape de líquido linfático, ejercicios fisioterápicos o rehabilitadores que favorezcan el drenaje linfático y la facilitación del retorno, manteniendo en un nivel superior la extremidad afectada.
Las medidas terapéuticas urgentes incluyen el drenaje del linfocele, agregando una cobertura antibiótica para evitar la sobreinfección de la herida y usando un vendaje compresivo inguinal.