Urgencias intrahospitalarias, gestión y eficiencia
Autora principal: Belén Faci Gracia
Vol. XVII; nº 18; 768
Intra- hospital emergencies, management and efficiency
Fecha de recepción: 03/08/2022
Fecha de aceptación: 13/09/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 18; 768
Autores: Belén Faci Gracia. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud Universidad San Jorge de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Alberto Espeso Izquierdo. Graduado en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Raquel Pérez Navarro. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Cristina Seijas Malavé. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Javier Júdez Pérez. Graduado en enfermería, facultad de ciencias de la salud Universidad San Jorge de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Patricia Blasco Serrano. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Esther Cruz Solas. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Jaén. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
Los autores de este manusrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio .El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN: Este estudio y revisión bibliográfica investiga acerca de la gestión y diferentes medidas a poder tomar para descargar las urgencias sanitarias. Diferentes estudios que exploran e indagan sobre los fallos o malas gestiones o incluso actividades diferentes a realizar y aplican opciones y mejorías para una mejor gestión de las urgencias sanitarias. Entre ellas se puede diferenciar un aumento de la educación para la salud o incentivar la atención primaria para no colapsar las urgencias, este sería el caso de pacientes crónicos. También se ha de valorar en caso de un paciente agudo un buen triaje y sus diferentes pasos diferenciando urgencias, emergencias y pacientes sin riesgo vital. Otra de las medidas importantes mencionadas será el ratio sanitario- paciente, en este caso enfermera-paciente, siendo muy diferente entre países viéndose así las grandes diferencias existentes en cuanto a la magnitud de carga aplicada a estos trabajadores ,tanto física como psicología y emocional. Entre otras, es este estudio se examina una mejoría de la gestión que el hospital ofrece en cuanto a ingresos hospitalarios y gestión de las camas.
PALABRAS CLAVE: urgencias sanitarias, gestión, eficiencia, carga de trabajo, colapso.
ABSTRACT: This study and bibliographic review investigates about management and different measures to be taken to discharge health emergencies. Different studies that explore and inquire about failures or mismanagement or even different activities to be carried out and apply options and improvements for better management of health emergencies. Among them, it is possible to differentiate an increase in health education or encourage primary care so as not to overwhelm emergencies, this would be the case of chronic patients. A good triage and its different steps must also be assessed in the case of an acute patient, differentiating urgencies, emergencies and patients without vital risk. Another of the important measures mentioned will be the healthcare- patient ratio, in this case nurse-patient, being very different between countries, thus seeing the great differences in the magnitude of the load applied to these workers, both physical and psychological and emotional. Among others, this study examines an improvement in the management that the hospital offers in terms of hospital admissions and bed management.
Keywords
Intra- hospital emergencies, management, efficiency, workload, collapse.
INTRODUCCIÓN
La definición de urgencia según la OMS es “la aparición fortuita (imprevista e inesperada) en cualquier lugar o actividad, de un problema de salud de causa diversa y gravedad variable, que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia”
Los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) tienen como labor principal responder a la demanda sanitaria y urgente de la población. Para ello tienen que proporcionar una asistencia de calidad, eficiente y eficaz, entendida esta última como la capacidad que tienen para hacer frente a esta demanda (en muchas ocasiones con situación de sobresaturación) asistencial.
El servicio de urgencias tiene sus propias particularidades por lo que no podría compararse con otros servicios. Estas son:
- La asistencia es 24 horas 365 días al año.
- No es posible programar la actividad diaria ya que depende de la demanda de los usuarios.
- Los SUH no funcionan de manera autosuficiente en la dotación y uso de los recursos. Los SUH no siempre tiene disponible los recursos que tienen el resto de servicios.
- Los servicios de urgencias son la puerta de entrada al resto de servicios de hospitalización por lo tanto la escasa disponibilidad de camas afecta directamente a la estancia de los usuarios en las urgencias. (1)
La saturación de los servicios de urgencias hospitalarios se trata de un problema universal. Las causas son diversas e implican aspectos externos como intrínsecos de los SUH así como de la dinámica hospitalaria. Esta saturación se asocia a un descenso de la mayoría de indicadores de calidad. Así mismo, se incrementan el número de pacientes que esperan ser atendidos, el tiempo de espera para el inicio de la asistencia y el tiempo de actuación médico-enfermería.
Los factores que intervienen en este problema son varios. Podríamos clasificarlos en varios grupos:
- Los relacionados con la demanda: visitas no urgentes, pacientes poli frecuentadores.
- Los que tienen que ver con la eficiencia o la capacidad del propio servicio de urgencias hospitalario (SUH): dimensiones de la plantilla, profesionalización, capacidad de resolución.
- Factores relacionados con el drenaje del servicio: insuficientes camas de hospitalización, adecuación del ingreso.
Las vías de acceso a una cama son a través de la admisión programada o la admisión urgente. Esta última depende de la práctica en el SUH y la mayor parte se debe a patología médica. En cambio, la gran mayoría de casos en la admisión programada son debido a procesos quirúrgicos. La gestión adecuada de camas hospitalarias debería garantizar todos los días del año camas para los ingresos urgentes sin tener que suspender actividad programada. (3)
Podemos medir la saturación mediante estos indicadores:
- Tiempo de espera media >60 minutos.
- Camas / boxes de urgencias ocupados al 100% más de 6 horas al día.
- Sensación de sobrecarga por parte de los facultativos (criterio subjetivo) más de 6 horas al día.
- Cuando el índice de ocupación de camas del hospital supera el 98 %, puede ocurrir que no existan camas para ingreso de los pacientes; el número de días al año que eso ocurre es un indicador de la saturación de urgencias.
- La demora de más de 4 horas desde la orden de ingreso al ingreso en la planta está relacionado con la falta de disponibilidad de camas.
- Número de altas voluntarias no comunicadas, pacientes que han sido filiados pero que han abandonado la urgencia sin ser valorados. (1)
OBJETIVOS
Averiguar las causas de la saturación que se produce en los servicios de urgencias hospitalarias. Valorar las consecuencias que plantea este problema.
Propuestas que podrían llevarse a cabo para mejorar este servicio.
ANÁLISIS Y MEDIDAS
CAUSAS DE LA SATURACIÓN
– Externas al SUH
Una característica principal y determinante es la afluencia discontinua. En cualquier sistema de procesamiento el flujo de entrada sería constante, en cambio, en las consultas de urgencias inevitablemente es discontinua.
Los determinantes de este fenómeno son muy variados e incluyen ritmos horarios, fenómenos cíclicos, medioambientales. El horario laboral y las comidas distribuyen un horario típico de la misma manera que la distribución en los días de la semana. Existen días de una mayor afluencia, principalmente los lunes. Durante el año la demanda varía dependiendo de los períodos vacacionales, virus, epidemias, cambios climáticos y atmosféricos.
Habitualmente se considera que el uso inadecuado de los SUH es un factor favorecedor de la saturación del servicio. Existen estudios que cuestionan esta afirmación ya que este tipo de consultas suponen un 30 %, lo que es inferior a lo supuesto. Además se debe tener en cuenta que estas consultas no provocan la saturación ya que no requieren ingresos y tratamientos complejos.
– Intrínsecas
Numerosos aspectos del funcionamiento interno de las unidades de urgencias se han considerado como implicados en esta saturación.
Los recursos estructurales son un apartado básico, una dotación insuficiente en este sentido se relacionaría con un alto riesgo de saturación.
Otro de los aspectos importantes en cuanto a las causas intrínsecas es la dotación de personal sanitario. Para valorarlo se podría considerar la proporción de pacientes por personal de enfermería y facultativo.
El personal sanitario debe atender tanto a los pacientes de nuevo ingreso como a los pacientes en evolución y a los que están a espera de un nuevo ingreso. Esto produce una sobrecarga en el personal sanitario.
– Hospitalarias
La mejor respuesta del hospital en cuanto a las urgencias consiste en absorber las necesidades del ingreso así como en prestar apoyo.
La alta ocupación hospitalaria compromete una dinámica fluida del ingreso de pacientes. A la hora de adjudicar camas para los ingresos surge el conflicto entre el ingreso programado y el urgente. Además habría que añadir la reducción de camas hospitalarias en los últimos años por razones socioeconómicas.
A esta problemática habría que añadir la presencia creciente de pacientes crónicos en los SUH. Este tipo de pacientes conlleva una valoración más compleja y lenta además de mayor necesidad de ingreso hospitalario.
CONSECUENCIAS
La saturación de las urgencias deteriora la efectividad y calidad de los servicios asistenciales. Esto disminuye al descenso de indicadores de calidad.
- Peores resultados clínicos
- Insatisfacción de los pacientes
- Síndrome de “burnout”
- Pérdida de calidad, dignidad, comodidad.
PROPUESTAS DE CARÁCTER GENERAL
En cuanto a los factores externos que influyen en la saturación de los SUH, algunas medidas relacionadas con estos podría ser la educación a la población. Otra medida efectiva es la
derivación sin visita médica a dispositivos alternativos llevada a cabo por el personal de enfermería durante en el momento del triaje. La contención de la demanda es difícil de resolver y la aportación de esta al problema es dudosa. Otra medida con impacto positivo en la reducción de la demanda poblacional de atención hospitalaria urgente es garantizar una red de atención sanitaria urgente en centros de atención primaria, que pueden resolver un porcentaje importante de las demandas y remitir al centro hospitalario solamente los casos de mayor gravedad o complejidad.(2)
En cuanto al funcionamiento intrínseco del propio SUH, es básico optimizar el rendimiento. Lo primero es asegurar unos recursos estructurales según las directrices científicas además de reorganizar el SUH por niveles de urgencia. Además se debe asegurar un ratio adecuado de pacientes por personal sanitario en función de la demanda prevista. Se debe promocionar la atención por parte de médicos con mayor experiencia y aumentar la ratio de adjuntos/residentes. Es fundamental la respuesta rápida de algunas exploraciones complementarias básicas – radiología y análisis clínicos- ya que un retraso en el procesamiento de los resultados por parte de los servicios centrales genera un importante retraso en la atención de cada paciente.
La medida adicional más contrastada es potenciar las áreas de observación y tratamiento. En caso de ausencia de estas áreas el SUH no tiene una capacidad suficiente para absorber los pacientes que están tipificados como en evolución clínica. Dichas áreas, conocidas como Unidades de Corta Estancia(UCE), pueden ubicarse dentro del propio servicio de urgencias. Deben dotarse con los recursos humanos y materiales necesarios para asumir ingresos cortos (24-48h) de pacientes en los que no es necesario un ingreso hospitalario pero que sí necesitan tratamientos intrahospitalarios de corta duración.
Los SUH deben optimizar al máximo la política de ingresos por lo tanto los centros hospitalarios deben ofrecer alternativas a la hospitalización, principalmente para procesos diagnósticos electivos, y tratamiento de procesos clínicos bien definidos. Esto requiere de una relación estrecha y fluida entre el servicio de urgencias y centros médicos de media estancia así como con programas de hospitalización domiciliaria.
Relacionado con la respuesta hospitalaria se encuentra el núcleo del problema de los SUH. Por lo tanto, una mejora de la gestión hospitalaria de las camas es fundamental. La afluencia de los pacientes es discontinua lo que condiciona la planificación de los recursos y la capacidad. Esta planificación debe ser flexible para poder adaptarse a necesidades cambiantes. De esta manera, las direcciones de los centros hospitalarios deben regirse por protocolos de actuación con criterios de alarma. (2,3)
Según el estudio de Juan et al (3) se propone un modelo de gestión hospitalaria que pasa por detectar focos de ineficiencia y disponer de un cuadro de mando. Las variables a considerar serían:
- Las camas disponibles.
- La previsión de altas. En este sentido es una medida útil la obligación del personal facultativo de indicar las altas previstas para las próximas 24 horas lo cual facilita la previsión de camas hospitalarias libres.
- Número de pacientes programados para cirugía.
- Las solicitudes de ingreso desde urgencias.
Cuando el balance es negativo se podrían enumerar tres puntos clave para adoptar las medidas más apropiadas.
- En primer lugar el análisis de la situación para conocer cuáles son los focos más ineficientes.
- La comunicación de las medidas a adoptar a todos los servicios implicados.
- Por último implementar la gestión de camas mediante un modelo centralizado. El servicio de admisión se encargaría de la centralización de la información necesaria para la gestión diaria de camas.
La experiencia de este modelo de gestión en el estudio mencionado fue la disminución de la estancia media en servicios médicos y quirúrgicos.
Algunos autores proponen la posibilidad de que sea el hospital el que se adapte al SUH y no al revés considerando una reserva de camas para las urgencias, restando prioridad a los ingresos programados.
Es necesaria también la agilización de la disponibilidad de las camas a través de la mejora de la dinámica de acciones como informes, limpieza, transporte sanitario.(3)
En cuanto al sistema sanitario, la medida que tendría mayor repercusión sería el mejor control de los pacientes crónicos. Algunos de los pacientes que requieren ingreso en el SUH presentan patología crónica conocida, y que días anteriores han presentado síntomas que podrían ser atendidos en atención primaria u hospitales de día. Para esto se debe potenciar la educación para la salud, en este sentido los programas de autocuidado y manejo terapéutico se han mostrado útiles. (2)
CONCLUSIÓN
La saturación de los SUH es un tema complejo y la mejora de su funcionamiento y eficiencia requiere planteamientos globales. El origen de este problema es multifactorial y por tanto las soluciones pasan por actuar a varios niveles.
En cuanto a los factores externos teniendo en cuanta la demanda sanitaria urgente, la educación poblacional y la organización de redes de atención sanitaria urgente en AP pueden disminuir la demanda en los centros hospitalarios.
En relación a los factores intrínsecos al propio SUH existen varias posibilidades de mejora. En primer lugar se debe garantizar una dotación humana y material suficiente, asegurando un ratio profesional/paciente adecuado, así como un buen funcionamiento de los servicios centrales como por ejemplo el caso de las pruebas complementarias. La creación de UCE permite descargar el SUH al mismo tiempo que evita ingresos hospitalarios innecesarios. Del mismo modo, es necesaria una relación directa entre los SUH, las redes de hospitalización domiciliaria y los centros de media estancia.
La respuesta hospitalaria es uno de los factores más importantes en el funcionamiento de un servicio de urgencias. En este sentido la gestión de camas mediante un modelo centralizado y la previsión de las altas hospitalarias permiten una organización más eficiente tanto de los ingresos urgentes como programados.
Por último, en relación con el sistema sanitario la educación para la salud de los pacientes crónicos es fundamental para su control desde la Atención Primaria, de esta manera se podría evitar los ingresos de este tipo de patologías.
Ante todo hay que continuar indagando en mejorar este sistema desde los diferentes niveles asistenciales y junto a la dotación de recursos para conseguir un máximo rendimiento.
BIBLIOGRAFÍA
- FJ Garcés Molina. Organización de un servicio de urgencias: análisis de la actividad y de las medidas adoptadas para mejorar la calidad: [Dissertation] Madrid Universidad Complutense de Madrid (UCM). http://eprints.ucm.es/41570/1/T38504.pdf .
- P Tudela, JM Módol. Revisión los servicios de urgencias Revista Científica de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias [Internet].[Citado 18 oct 2017] 2015; 27: 113-120. Disponible en: http://emergencias.portalsemes.org/descargar/la-saturacion- en-los-servicios-de-urgencias-hospitalarios/force_download/.
- A Juan, E Enjamo, C Moya, C Garacía Fortea, J Castellanos et al. Impacto de la implementación de medidas de gestión hospitalaria para aumentar la eficiencia en la gestión de camas y disminuir la saturación del servicio de urgencias. Revista Científica de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias [Internet] [Citado 18 Oct 2017] 22: 249-
- Disponible:http://emergencias.portalsemes.org/descargar/impacto-de-la-implementacion- de-medidas-de-gestion-hospitalaria-para-aumentar-la-eficiencia-en-la-gestion-de-camas-y- disminuir-la-saturacion-del-servicio-de-urgencias/
- AL Kellerman, R Martinez. The ER, 50 years on. The New England Journal of Medicine [Internet]. 2011 [ Citado 18 oct 2017] 364:2278-2279. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1101544.
- P García Bermejo, J Mínguez Platero, JL Ruiz Lopez, J Millán Soria, C Trescoli Serrano, E Tarazona Ginés. Gestión integral del área de urgencias y coordinación con atención Revista Científica de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias [Internet]. 2008. [Citado 18 oct 2017] 20: 8-14. Disponible en: http://emergencias.portalsemes.org/descargar/gestion-integral-del-area-de-urgencias-y- coordinacion-con-atencion-primaria