Posteriormente presentó hipotensión y dificultad respiratoria aguda que requirió de intubación orotraqueal.
A la exploración el paciente presenta abdomen tenso y doloroso a la palpación profunda; herida quirúrgica en buen estado; extremidades con movilidad conservadas.
Se le realiza una Tomografía computarizada (TC) con doble contraste donde se observa repleción de paredes delgadas en la vejiga con presencia de sonda y aire; en el espacio de Douglas y paravesicales presencia de líquidos en moderada cantidad y la presencia de varios perdigones, localizándose uno de ellos en canal medular marginal derecho que aparenta no compromete médula ósea en espacio intercostal L4 y L5. (Gráfico 1). La URO-TAC muestra en riñón derecho la presencia de dos cuerpos extraños de densidad metálica y coleccionamiento de orina en el espacio retro renal y corredera parietocólica derecha que se continúa anteriormente hasta comunicarse con el exterior a través de la pared abdominal. (Gráfico 2)
Discusión
La lesión del uréter es una complicación extremadamente rara existiendo en la literatura únicamente 24 casos documentados 7. El uréter al contrario de otras estructuras retroperitoneales, se encuentra rodeado de grasa periureteral que le otorga cierta movilidad; añadiendo su pequeño tamaño, hace más dificultosa su lesión lo que explica el bajo número de casos documentados. Aunque la sintomatología inicial puede resultar inespecífica, es esencial un diagnóstico temprano para evitar complicaciones como la sepsis o incluso la pérdida del riñón. Existen varias alternativas terapéuticas, aunque el tratamiento más empleado es la anastomosis termino-terminal sobre todo si existe una rotura total del uréter.
Las lesiones ureterales ocurren tras gran variedad de procedimientos ginecológicos, urológicos, vasculares, traumáticos o de cirugía general 8, siendo el 80% de las lesiones del uréter secundarias a cirugía y sólo un 20% secundarias a traumatismo externo 9. La mayoría no se detectan en el primer momento presentándose posteriormente con dolor, fiebre, distensión abdominal, íleo, sepsis e incluso pérdida renal, siendo el retraso medio de detección de la lesión de 10 a 12 días. El dolor difuso abdominal y la fiebre, son uno de los síntomas más frecuentes de lesión ureteral, siendo un 30% de las lesiones asintomáticas.
El caso representa una magnífica oportunidad para valorar la intervención precoz ante un urinoma, frente a la postura de derivación y espera. El paciente fue sometido a laparotomía urgente y sin más investigaciones. La lesión traumática de la uretra se pudo haber pasado por alto, debido a muchas razones, incluyendo la magnitud de las lesiones asociadas y bajo índice de sospecha.
El retraso en el diagnostico puede ser explicado ya que en un primer intento el cirujano hace el esfuerzo inicial de salvar la vida del paciente.
Es importante ser conscientes de los posibles signos de lesión en el periodo postoperatorio. Los signos más importantes de pérdida de orina son íleo prolongado, febrícula, dolor de flanco y drenaje persistente de los sitios operativos.
Los resultados reportados ampliamente en la literatura de lesión ureteral penetrante se asocian con lesiones de otros órganos, lesiones asociadas en el tracto gastrointestinal están comúnmente presentes, y pueden modificar el manejo de lesión ureteral en el procedimiento inicial. Si hay presencia de colostomía, esto ofrece dos problemas:
- Dificultad técnica durante la cirugía, especialmente si la lesión ureteral estaba en el mismo lado de la colostomía
- Alto riesgo de infección, a pesar de una buena cobertura antibiótica.
El urinoma que presenta el paciente no supuso gran dificultad quirúrgica y nos sirvió de referencia, como se aprecia en la TAC, para encontrar el uréter. Disecamos primero el urinoma en los planos más favorables, buscando mejorar el campo quirúrgico, y posteriormente tras incidir el urinoma y vaciarlo, resecando su pared fibrosa. Resecamos ambos extremos hasta llegar a bordes cruentos y tras espatular ambos cabos realizamos la anastomosis, tutorizando el uréter y fijándolo a músculo psoas, fuera de la zona de urinoma residual. Creemos que en el tratamiento de las lesiones ureterales el primer paso debe ser el intento de cateterización retrógrada en la fase más precoz posible tras la cirugía, cuando la proximidad o la afectación parcial del mismo permitan el paso de guías o catéteres. Si no es así, diferir durante meses la cirugía, utilizando nefrostomías, en pacientes con buen estado general, no aporta ningún beneficio, ya que los urinomas raramente están infectados y la derivación renal podría añadir iatrogenia, perdiéndose además longitud de uréter y teniendo peores condiciones en los extremos de anastomosis.
El caso presentado demuestra que los traumatismos en los que está implicada la cavidad abdominal directa o indirectamente, por su cara anterior o posterior, deben siempre tenerse en cuenta, pues pueden deparar sorpresas diagnósticas a corto, mediano o largo plazo. Pensar en todos los diagnósticos posibles según síntomas y signos de cada paciente es la única vía de llegar a un diagnóstico de certeza y evitar complicaciones y retraso en el inicio del tratamiento.
Sobre el momento de reparación de las lesiones fistulosas no existe consenso, siendo la experiencia y las preferencias del urólogo las que marcan el tratamiento. Sin embargo la tendencia actual defiende la reparación precoz, excepto en casos de fístulas complejas o secundarias a radioterapia.
Un factor importante que contribuye a la morbilidad asociada con la lesión ureteral es el retraso del diagnóstico. Cuando se sospecha una lesión ureteral, el estudio de imagen más sensible es una pielografía retrograda. Un mayor contraste Tomografía computarizada del abdomen y pelvis también es una opción razonable y menos invasiva.
Conclusiones
El manejo de las lesiones ureterales puede ser que no es ideal porque el objetivo de los cirujanos es salvar la vida de los pacientes dentro de un corto período de tiempo. La presencia de urinoma como presentación inicial por trauma penetrante es rara. Esto puede retrasar el diagnostico, contribuyendo al mal pronóstico de esta entidad. Establecer el diagnostico requiere de un alto índice de sospecha. Dado el mal pronóstico asociado con el diagnóstico tardío, contribuye a la morbilidad, ya exige la necesidad de una segunda operación en el paciente que ya está en peligro de lesiones asociadas.
Las lesiones ureterales deben considerarse temprano durante la evaluación de las lesiones penetrantes abdominales.
Anexos
Referencias
- Almagre, A. (2002). Fístulas urinarias: Puesta al día. Actas Urol Esp , 776.
- Cevallos, L. (s.f.). Trauma ureteral. 45-51.
- Elliot, S. (2006). Las lesiones ureterales: externa y yatrogénica. Urol Clin North Am , 55-66.
- Elliot, S. (2003). Las lesiones ureterales de violencia externa: La experiencia de 25 años en el Hospital General de San Francisco. J Urol , 170.
- Elliot, S. (2006). Urteral Injures: External and Iatrogenic. Urol Clin , 55.
- Fadil, A. (2010). Ureteral Injuries from gundshots and shells of explosive devices. Urol Ann , 17-20.
- Fraga, G. (2007). Trauma Penetrante Ureteral. Int Braz J Urol , 142-148.
- Hove, L. (2010). Análisis de 136 lesiones ureterales en cirugía ginecolígica y obstétrica de reclamaciones de seguro cumplidos. Acta Obstet Gynecol Scand , 82-86.
- Lezin, M. (1991). Surgical Uretal Injures. Urology , 497.
- McAninch, J. (2007). Insuficiencia Renal y Ureteral – Trauma. En W. Campbell, Urología.
- Medina, D. (1998). Trauma Ureteral: Estudios preoperatorios ni predicen lesiones ni prevenir lesiones inadvertidas. J Am Coll Surg , 641-644.
- Moore, E. (1992). Escala de Puntuación de lesiones. Recuperado el 29 de Junio de 2014, de http://www.aast.org/Library/TraumaTools/InjuryScoringScales.aspx.
- Suárez, R. (2011). Urinoma, un traumatismo olvidado. Rev Cubana Med .