medicamentos habituales en el paciente coronario que pueden aumentar o disminuir el poder de los antiagregantes.
Ejemplos:
El poder de los antiagregantes:
- Ketorolaco: Importante
- Ibuprofeno: Moderado
- Naproxeno: Moderado
- Dexketeprofeno: Moderado
- Metamizol: Débil
- AAS: Importante
- Flurbiprofeno: Importante
Además de todo esto hemos de tener en cuenta una serie de variables para poder realizar una profilaxis primaria, como:
- Valorar si el paciente es de alto riesgo coronario.
- En mayores de 50 años, asintomáticos sin FR valorar riesgo o beneficio.
- Fibrilación auricular en menores de 65 años y sin FR.
- Fibrilación auricular con 65-75 sin FR.
- Pacientes mayores de 75 años o cualquier edad con FR (de elección anticoagulación y en caso de recurrencia añadir antiagregantes).
Y también tener en cuenta otra serie de variables para realizar una profilaxis secundaria, como:
- Cardiopatía isquémica.
- ACV/ TIA (AAS, clopidogrel, AAS 25 mg y dipiridamol 200 mg/día).
- TEA carotídea (inicio preoperatorio y luego indefinido).
- Enfermedad arterial periférica.
- By-pass aortocoronario.
Además de los siguientes consejos generales:
- En la gestión perioperatoria del tratamiento antiagregante es imprescindible una evaluación individualizada de cada paciente y cada procedimiento quirúrgico, una vez valorado el riesgo/beneficio en cada caso.
- Se debe siempre informar adecuadamente al paciente (y/o sus familiares) acerca de la decisión tomada y el riesgo asumido.
- Mantener el tratamiento con AAS siempre que el riesgo hemorrágico ligado a la cirugía lo permita.
- En caso de suspensión antes de la intervención por riesgo hemorrágico elevado, el tiempo de interrupción se limitará al mínimo posible que garantice una hemostasia quirúrgica suficiente.
- El tratamiento con AAP se reiniciará en el postoperatorio lo antes posible una vez asegurada la hemostasia.
- Realizar siempre una anamnesis dirigida a descartar cualquier problema hemorrágico.
- Independientemente de la continuación o interrupción del tratamiento antiagregante, se recomienda realizar la profilaxis tromboembólica perioperatoria adecuada al tipo de paciente y proceso quirúrgico. Recordar que el tratamiento con antiacoagulantes (heparina no fraccionada, HBPM, fondaparinux ó acenocumarol) no sustituye al tratamiento antiagregante plaquetario.
- En el paciente con alto riesgo trombótico se extremarán las medidas habituales: optimizar tratamiento médico, monitorización intraoperatoria adecuada, evitar factores de riesgo. Por ello, el manejo de los antiagregantes plaquetarios ira en función del riesgo hemorrágico de la intervención, y la valoración del riesgo trombótico del paciente, se hará por tanto una estratificación del riesgo trombótico del paciente.
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO TROMBÓTICO:
RIESGO TROMBÓTICO BAJO
Prevención primaria en pacientes con factores de riesgo cardiovascular: diabetes, hipertensión, insuficiencia renal,…
RIESGO TROMBÓTICO MODERADO
Patología estable, transcurridos más de 3 meses tras:
- Infarto de miocardio (IAM).
- Cirugía de revascularización coronaria (CRC).
- Implante de Stent coronario convencional (SC).
RIESGO TROMBÓTICO ELEVADO
Transcurridos menos de 3 meses tras todo lo anterior.
Además riesgo muy elevado si es menos de 6 semanas.
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO HEMORRÁGICO
ALTO RIESGO HEMORRÁGICO:
RIESGO TROMBÓTICO ALTO-MODERADO
A.- Siempre que sea posible posponer la cirugía.
B.- En caso contrario:
AAS: mantener hasta 24 h antes de la cirugía.
Clopidogrel: Retirar 7 días antes y sustituir por AAS (valorar riesgo-beneficio).
RIESGO TROMBÓTICO BAJO
A.- Retirar antiagregantes:
- AAS: retirar 5 días antes.
- Clopidogrel: retirar 7 días antes
MODERADO RIESGO HEMORRÁGICO.
RIESGO TROMBÓTICO ALTO-MODERADO
A.- Siempre que sea posible posponer la cirugía.
B.- En caso contrario:
AAS: mantener hasta 24 h antes de la cirugía.
Clopidogrel: Mantener hasta 24 horas antes de la cirugía, retirar 5 días antes o sustituir por AAS 10 días antes de la cirugía (valorar riesgo-beneficio).
RIESGO TROMBÓTICO BAJO
A.- Retirar antiagregantes:
- AAS: retirar 5 días antes.
- Clopidogrel: retirar 7 días antes
BAJO RIESGO HEMORRÁGICO.
RIESGO TROMBÓTICO ALTO-MODERADO
A.- Siempre que sea posible posponer la cirugía.